Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR KETERANGAN DIAGNOSA AWAL

KETERANGAN BIAYA PELAYANAN DIAGNOSA AWAL

Nama : HA***

Nomor Kartu JKN


: 0002912283088
KIS

E11.6 | Non-insulin-dependent Diabetes Mellitus With Other Specified


Diagnosa Awal :
Complications

Kode INA CBG's : E-4-10-I | Penyakit Kencing Manis & Gangguan Nutrisi/ Metabolik Ringan

Nilai Biaya : 3202000

Nilai Denda : 160100

Tanggal Entri
: 29 Nov 2021
Denda

Anda memasuki masa denda pelayanan Rawat Inap Tingkat lanjut (RITL) mulai tanggal 29 Nov 2021
sampai 13 Jan 2022

INFORMASI CHANNEL PEMBAYARAN DENDA PELAYANAN

1. PT POS
2. Bank Mandiri
3. Bank BNI (Teller)
4. Bank BRI (Teller dan ATM)
5. Alfamart
6. Tokopedia

Anda mungkin juga menyukai