KUESIONER

SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

TAHUN 2021

SurveY Mawas Diri adalah survey yang dilakukakn secara rutin untuk mengetahui
permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat
berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di
masyarakat. Untuk itu, kami mohon untuk mengisi kuesioner secara jujur dan apa adanya.
Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya. Terimakasih atas ketersediaan Saudara
mengikuti survey mawas diri.
Form Ketersediaan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey
Mawas Diri yang dilakukan oleh Puskesmas Prambanan Sleman.

Petugas Survey Nama Responden

( ) ( )

IDENTITAS RESPONDEN
Nama :
NIK :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Alamat :
Jenis Kelamin : L/ P
Status Dalam keluarga :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1. Bila Anda atau keluarga ada yang sakit, dimana tempat berobatnya?
a. Fasilitas Kesehatan (Puskesmas/ Klinik/ Bidan Praktek Mandiri/ Rumah Sakit,
dll)
b. Paranormal/ Dukun Sakti
c. Diobati sendiri
2. Berapa jarak rumah Anda ke Fasilitas Kesehatan yang ada?
a. < 1 Km c. 6-10 Km
b. 1-5 Km d. > 10 Km
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi
c. Angkutan umum
4. Apa jaminan kesehatan yang Anda miliki?
a. BPJS/ KIS/ ASKES c. Asuransi Kesehatan Lainnya
b. Jamkesos/ Jamkesda d. Tidak Punya

B. KESEHATAN IBU ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

Petunjuk : Pertanyaan ini bisa diloncati apabila dikeluarga Anda tidak ada sasaran
pertanyaan seperti : Ibu yang mempunyai anak Balita, Ibu Menyusui, Ibu Hamil,
Bayi, Balita, Remaja dan Pasangan Usia Subur
1. Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan?
a. 1-3 kali
b. 4 kali atau lebih
c. Tidak pernah
2. Pada kehamilan anak terakhir, apakah mengalami gangguan kehamilan?
a. Ya
b. Tidak
3. Di keluarga Anda apakah pernah terjadi kematian (dalam satu tahun terakhir)?
a. Bayi c. Ibu Hamil
b. Balita d. Ibu Melahirkan/ Nifas
4. Apakah pernah terlahir bayi dengan Berat Lahir Rendah (< 2,5 kg)?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah setelah melahirkan melakukan IMD (inisiasi Menyusui Dini), yaitu bayi
yang lahir langsung diletakkan di dada ibunya minimal 1 jam?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif (ASI saja selama 0-6 bulan)?
a. Ya
b. Tidak
7. Berapa kali dalam setahun Balita Anda ditimbang di Posyandu?
a. 1-3 kali
b. 4-7 kali
c. 8 kali atau lebih
 8. Apakah anak Anda berat badannya tidak naik selama 3 bulan berturut-turut?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah anak usia 6-59 bulan diberikan Vitamin A selama 2 kali dalam setahun?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi gizi seimbang (Nasi, lauk pauk,
sayur dan buah)?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah keluarga Anda mengkonsumsi garam ber Iodium?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah remaja putri mendapatkan tablet tambah darah untuk mencegah anemia?
a. Ya
b. Tidak
13. Jenis alat kontrasepsi apa yang Anda gunakan?
a. IUD d. Kondom
b. Implant e. MOW/ MOP (Stiril)
c. Suntik f. Tidak KB
d. Pil
14. Apakah didalam keluarga Anda atau lingkungan Anda ada yang mengalami
kehamilan yang tidak diinginkan?
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah didalam keluarga Anda atau lingkungan Anda terdapat kehamilan
dibawah umur (< 20 tahun)?
a. Ya
b. Tidak

C. SURVEILANS
Petunjuk : Silakan isi pertanyaan dibawah ini dengan melihat kondisi selama 1 tahun
kebelakang.
1. Apakah Anda atau keluarga Anda ada yang terkena penyakit Demam Berdarah?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Anda atau keluarga Anda ada yang mengalamai Batuk lebih dari 2
minggu?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah Anda atau keluarga Anda ada yang terkena penyakit Diare?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah Anda atau keluarga Anda ada yang terkena penyakit Leptospirosis?
a. Ya
b. Tidak
 5. Apakah Anda atau keluarga Anda ada yang terkena penyakit Campak?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah Anda atau keluarga Anda ada yang terkena penyakit Kecacingan?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah Anda atau keluarga Anda ada yang terkena penyakit Gatal-Gatal?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah Anda atau keluarga Anda ada yang terkena penyakit Hepatitis?
a. Ya
b. Tidak

D. PENYAKT TIDAK MENULAR

Petunjuk : Silakan isi pertanyaan dibawah ini dengan melihat kondisi selama 6 bulan
kebelakang.
1. Apakah Anda atau keluarga Anda ada yang menderita Hipertensi?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Anda atau keluarga Anda ada yang menderita Diabetes Militus/ Kencing
Manis?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah Anda atau keluarga Anda ada yang menderita penyakit Jantung?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah Anda atau keluarga Anda ada yang menderita Stoke?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah Anda melakukan pengukuran Tekanan Darah, Berat Badan dan Tinggi
Badan?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah Anda melakukan pengukuran Gula Darah?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah Anda pernah mendapatkan Penyuluhan dari tenaga kesehatan terkait
penyakt tidak menular?
a. Ya
b. Tidak

E. KESEHATAN JIWA
1. Apakah dalam keluarga Anda terdapat orang yang menutup diri/ tidak mau
bersosialisasi dengan masyarakat/ lingkungan dan memiliki ganggua perilaku?
a. Ya
b. Tidak
 2. Apakah dalam keluarga Anda terdapat Orang Dengan Gangguan Jiwa?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah dalam keluarga Anda terdapat orang yang dipasung/ dikurung dalam
kamar atau rumah?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah dalam keluarga Anda terdapat orang yang kecanduan alcohol/ minuman
keras/ narkoba?
a. Ya
b. Tidak

F. KESEHATAN LANSIA
Petunjuk : Pertanyaan hanya diisi jika dalam keluarga Anda terdapat Lansia (Usia >
60 tahun)
1. Apakah lansia memanfaatkan Posyandu Lansia/ Posbindu?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Lansia pernah melakukan pengukuran Tekanan Darah, Tinggi Badan,
Berat Badan dan Pemeriksaan Gula Darah?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah Lansia pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan lansia?
a. Ya
b. Tidak

G. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Apakah di rumah Anda tersedia Sarana Air Bersih?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah di rumah Anda terdapat Jamban Sehat (Jamban leher angsa)?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah di rumah Anda jarak Saptictank dengan sumber air lebih dari 10 meter?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah di rumah Anda terdapat Saluran Pembuangan Air Limbah?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah Anda atau keluarga yang lain membuang sampat di tempat sampah?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah Anda atau keluarga memilah sampah?
a. Ya
b. Tidak
 7. Apakah di rumah anda terdapat sirkulasi udara yang memadai (jendela, ventilasi,
exhaustfan, dll)
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah Ana atau keluarga sering membersihkan lingkungan rumah?
a. Ya
b. Tidak

H. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

Petunjuk : silakan beri tanda centang (√) pada kolom jawaban Anda!
No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1. Apakah Anda atau keluarga ada yang merokok?
2. Apakah Anda dan keluarga terbiasa mencuci tangan dengan
sabun?
3. Apakah Anda dan keluargan terbiasa menggosok gigi minimal 2
kali sehari?
4. Apakah Anda dan keluarga terbiasa mandi 2 kali sehari?
5. Apakah Anda dan keluarga terbiasa BAB di Jamban?
6. Apakah Anda dan keluarga terbiasa makan buah dan sayur?
7. Apakah Anda dan keluarga terbiasa melakukan aktivita fisik setiap
hari minimal 30 menit?
8. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe,
kunyir, kencur, dll) atau P3K (betadin, remason, minyak kayu
putih, obat gosok, dll)?
9. Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk
menyembuhkan sakit seperti flu, masuk angin, batuk dll?
10 Apakah Anda dan keluarga terbiasa PSN (Pemberantasan Sarang
. Nyamuk)?
11 Apakah Anda dan keluarga terbiasa membuka jendela setiap pagi
. minimal 1 jam?
12 Apakah Anda dan keluarga rutin membersihkan rumah (menyapu,
. pell, dll)?

I. SARAN DAN MASUKAN

Mohon memberikan Saran dan Masukan untuk Puskesmas Prambanan Sleman terkait
pelayanan dan kegiatan kesehatan masyarakat.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………