LURAH (Nama Kalurahan)

KABUPATEN SLEMAN

SURAT KEPUTUSAN
LURAH (Nama Kalurahan)
NOMOR (No SK) TAHUN (Thn SK)

TENTANG

FORUM KALURAHAN SIAGA AKTIF

KEPALA KALURAHAN(Nama Kalurahan),

Menimbang : a. Berdasarkan surat Menteri Dalam Negeri Nomor

140/1508/SJ tanggal 27 April 2011 perihal
Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Kelompok
Kerja Operasional dan Forum Desa dan Kelurahan
Siaga Aktif Tingkat Daerah;

b. Bahwa untuk efektivitas dan kelancaran

pelaksanaan, pembinaan, penyelenggaraan/
pengelolaan kalurahan siaga aktif perlu
menetapkan forum kalurahan siaga aktif di tingkat
kalurahan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Daerah Istimewa Yogyakarta jo.
Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun
2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
 4. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 8 Tahun 2019
tentang Pemberdayaan Masyarakat Bidang
Kesehatan;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1529/MENKES/SK/X/2010 tentang Pedoman
Umum Pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga
Aktif;
7. Surat Keputusan Bupati Sleman Nomor
309/Kep.KDH/A/2012 tentang Kelompok Kerja
Operasional Desa Siaga Aktif

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Forum Kalurahan Siaga Aktif (Nama
Kalurahan) masa bakti 2018-2021 dengan susunan
personalia sebagaimana tercantum dalam lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
keputusan
ini.
KEDUA : Sekretariat Forum Kalurahan Siaga Aktif mempunyai
tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan pertemuan rutin termasuk Survei
Mawas Diri dan Musyawarah Masyarakat
Kalurahan;
2. Melaksanakan pembinaan, monitoring, dan
evaluasi terkait pelayanan kesehatan dasar, Upaya
Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM),
serta Perilaku Hidup Bersih dan Sehat;
3. Mengupayakan dukungan bantuan dana dan
sumber daya lain baik dari pemerintah, dunia
usaha maupun dari pihak-pihak lain;
4. Menjalankan kerja sama dengan lembaga
kemasyarakatan kalurahan maupun organisasi
kemasyarakatan;
5. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan;
KETIGA : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat
pelaksanaan keputusan ini dibebankan pada Anggaran
Pendapatan dan Belanja Kalurahan dan pendapatan
yang sah lainnya.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Sleman
pada tanggal 01 Agustus 2018
Lurah (Nama Kalurahan)

(Nama Lurah)

Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada:

1. Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman,
2. Dinas Pemberdayaan dan Masyarakat Kalurahan,
3. Kecamatan Prambanan,
4. Puskesmas Prambanan,
5. Anggota forum.
Lembaran Kalurahan (Nama kalurahan) Tahun (……) Nomor (…)

Lampiran Surat Keputusan Lurah (Nama Kalurahan)

Nomor : 12/Kep. Lurah / 2018
Tentang : Pengurus Forum Kalurahan Siaga Aktif

SUSUNAN FORUM KALURAHAN SIAGA

AKTIF
MASA BHAKTI TAHUN 2018-2021
KALURAHAN (Nama Kalurahan)

Pembina : 1. Camat Prambanan

2. Kepala Puskesmas Prambanan
Penanggung jawab : Kepala Puskesmas Prambanan
Koordinator : Bidan Desa (Nama Kalurahan)
Sekretaris : 1.
2.
Bendahara : 1.
2.

Seksi-seksi :
1. KegawatdaruratandanPenangananBencana :
2. PengamatanPenyakit :
3. KesehatanIbuAnak :
4. KesehatanLingkungan :
5. KeluargaSadarGizi :
6. PerilakuHidupBersihSehat :
7. Posyandu :
8. Dana SehatdanAmbulanDesa :
9. Donor Darah :

Lurah (Nama Kalurahan)

(Nama Lurah)