RS LAWANG MEDI

Cerebral Infarction

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : ______

Jenis Kelamin : _____________________ TB : ______ cm
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : _______ Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : _______ Jam : _____ : _____
* Penyakit Utama : Kode ICD Lama Hari Rawat : _______ Hari
* Penyakit Penyerta : : Kode ICD : ______
* Komplikasi : Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Tindakan : _____________________ Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak
_____________________ Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD/Klinik
Asesmen Awal Spesialis (DPJP)

2. LABORATORIUM Darah Rutin

Gula Darah Sewaktu
Profil Lipid
Ureum/Creatinin
SGOT/SGPT
3. RADIOLOGI/IMAGING EKG
ELEKTROMEDIK CT Scan
Rontgen Thorax
4. KONSULTASI Jantung (+) Internal
5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP
Asesmen Perkembangan Harian
Tanda Tanda Vital
6. EDUKASI/INFORMASI Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Risiko
Komplikasi/KTD
Prognosa
7. RENCANA PEMULANGAN
Identifikasi Edukasi dan
Kebutuhan Selama Perawatan
Identifikasi Kebutuhan di Rumah
Asesmen Keperawatan
Masalah keperawatan
8. ASUHAN KEPERAWATAN
Intervensi/Tindakan Keperawatan
Observasi
9.TATA LAKSANA MEDIS
Tindakan Non Bedah

Medikamentosa
Injeksi Citicholin 250 mg - 500 mg IV b.i.d atau t.i.d
Ranitidin 50 mg IV b.i.d
Cairan Infus NaCl 0,9 % 10 -14 tpm
Obat Oral Asetosal 2 x 80 mg
Obat Oral Clopidogrel 1 x 75 mg
Obat Oral Citicholin 250 mg - 500 mg
Ranitidin 2 x 150 mg
10. DIET/NUTRISI Makan Biasa (Diet TKTP)
11. ASUHAN GIZI
12.ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi Obat
Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat
13.MOBILISASI
Oleh Perawat Tirah Baring
Duduk di Tempat Tidur
Berdiri
 Jalan
13. EVALUASI

Hasil Tindakan Medis Pembuatan Asesmen Pulang

Hasil Tindakan Keperawatan Asesmen Transportasi pulang

14. OUTCOME
Keluhan Bebas Pusing dan Mual
Pemeriksaan Klinis TD < 140/90 mmHg
Kekuatan Motoris Minimal 4
Lama Rawat 4-7 hari

15. EDUKASI/RINGKASAN Penjelasan Mengenai Perkembangan Penyakit

PULANG Berkaitan Terapi dan Tindakan yang Sudah
Dilakukan
Penjelasan Mengenai Pencegahan Komplikasi
Sesuai Dengan Kondisi Pasien
Surat Pengantar Kontrol

VARIANS
CASE MANAJER

Lawang ,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
AWANG MEDIKA

KETERANGAN

Bila perlu/ ada indikasi

Usia >40 tahun

Bila perlu/ ada indikasi

Bila ada indikasi

Visite dokter
Visite perawat

Di TTD oleh keluarga,

Pasien, dokter.

Setiap pergantian shift

Pusing, mual, parese

Observasi tanda-tanda vital, kekuatan motorik

Obat Pulang

Obat Pulang
Obat Pulang

Tergantung kondisi pasien

tekanan darah dalam batas normal, mulai bisa aktivitas
harian secara mandiri

Pelaksana Verifikasi :

(______________________)
 RS LAWANG MEDIKA
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : ______

Jenis Kelamin : _____________________ TB : ______ cm
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : _______ Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : _______ Jam : _____ : _____
* Penyakit Utama : Kode ICD Lama Hari Rawat : _______ Hari
* Penyakit Penyerta : : Kode ICD : ______
* Komplikasi : Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Tindakan : _____________________ Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak
_____________________ Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD/Klinik
Asesmen Awal Spesialis (DPJP)

2. LABORATORIUM Darah Rutin

Gula Darah Sewaktu
Profil Lipid
Ureum/Creatinin Bila perlu/ ada indikasi
SGOT/SGPT Bila perlu/ ada indikasi
3. RADIOLOGI/IMAGING EKG Usia >40 tahun
ELEKTROMEDIK CT Scan Bila perlu/ ada indikasi
Rontgen Thorax Bila perlu/ ada indikasi
4. KONSULTASI Interna/THT/mata/psikiatri Bila ada indikasi
5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP Visite dokter
Asesmen Perkembangan Harian Visite perawat
Tanda Tanda Vital
6. EDUKASI/INFORMASI Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Risiko
Komplikasi/KTD
Prognosa
7. RENCANA PEMULANGAN
Identifikasi Edukasi dan Di TTD oleh keluarga,
Kebutuhan Selama Perawatan Pasien, dokter.
Identifikasi Kebutuhan di Rumah
Asesmen Keperawatan Setiap pergantian shift
Masalah keperawatan Pusing, mual, parese
8. ASUHAN KEPERAWATAN
Intervensi/Tindakan Keperawatan
Observasi Observasi tanda-tanda vital, kekuatan motorik
9.TATA LAKSANA MEDIS
Tindakan Non Bedah
Medikamentosa
Injeksi Dipenhydramin 3 x 10 mg i.v.
Diazepam 5 mg i.m. Tergantung kondisi pasien
Metoclopramid 10 mg i.v. Tergantung kondisi pasien
Cairan Infus NaCl 0,9 % 1500 ml/24 jam
Obat Oral Flunarizine 2 x 5-10 mg Obat Pulang
Obat Oral Betahistin 3 x 6 mg Obat Pulang
Obat Oral Diazepam 2 mg Tergantung kondisi pasien

10. DIET/NUTRISI Makan Biasa (Diet TKTP)

11. ASUHAN GIZI
12.ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi Obat
Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat
13.MOBILISASI
Oleh Perawat Tirah Baring Tergantung kondisi pasien
Duduk di Tempat Tidur Tergantung kondisi pasien
Berdiri Tergantung kondisi pasien
Jalan Tergantung kondisi pasien
13. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan Asesmen Pulang
Hasil Tindakan Keperawatan Asesmen Transportasi pulang

14. OUTCOME
Keluhan Bebas Pusing
Pemeriksaan Klinis TD < 140/90 mmHg

Lama Rawat 3 hari

15. EDUKASI/RINGKASAN Penjelasan Mengenai Perkembangan Penyakit

PULANG Berkaitan Terapi dan Tindakan yang Sudah
Dilakukan
Penjelasan Mengenai Pencegahan Komplikasi
Sesuai Dengan Kondisi Pasien
Surat Pengantar Kontrol

VARIANS
CASE MANAJER

Lawang ,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab : Pelaksana Verifikasi :

(________________________) (__________________________) (______________________)

Keterangan :
 : Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan