Fraud Taufik Hidayat
Fraud Taufik Hidayat
Disampaikan dalam
Diskusi Strategi untuk mencegah Fraud & Korupsi di Jaminan Kesehatan Nasional
6 November 2013
1
PT Askes (Persero)
SISTEMATIKA
I. SJSN & BPJS KESEHATAN
PT Askes (Persero)
2
I
SJSN DAN BPJS KESEHATAN
PT Askes (Persero) 3
UU SJSN dan UU BPJS
ASKES Jumlah Peserta Askes pada 2014 menjadi 120 juta jiwa
Dampak implementasi
JKN
• Interaksi dan
IMPLEMENTASI transaksi lebih banyak
dan cepat
JAMINAN
KESEHATAN • Cakupan Nasional
NASIONAL •Segmentasi
pelanggan, instrumen
finansial bervariasi
3. Transparansi
• Persaingan diantara provider menjadi
dan
lebih kompetitif.
• Sistem remunerasi, promosi, mutasi,
Akuntabilitas
Higher uncertainty
reward, punishment lebih terbuka but greater opportunities
dan bertanggung jawab. PT. Askes (Persero) 7
PERTANYAANNYA:
Bagaimana desain sistem pengawasan internal untuk
pencegahan fraud & korupsi yang dilakukan Internal
dan atau Eksternal ?
Sumber
• Dewan Pertimbangan •Tenaga Verifikator yang
Eksternal Daya berpengalaman
Medik
Manusia •Tim Anti Fraud (Divre dan KC)
• Forum Komunikasi &
konsultasi •Internal Auditor (dokter, CFE)
• Fungsi Manaj. Risiko • Teknologi & Sistem Informasi • Teknologi & Sistem Informasi • Fungsi Manajemen Risiko
• Pedoman Identifikasi, yang terintegrasi red flag yang terintegrasi red flag • Fungsi Pengawasan Internal
Penanganan dan • Alat bantu verifikasi • Fungsi Manajemen Risiko • Fungsi Manaj.Utilisasi,
Pelaporan Fraud & Abuse Klarinet • Fungsi Pengawasan Internal • BPJS Kes. Center Patient
• KM Portal – Best Practice • Fungsi Manajemen Risiko • Fungsi Manaj.Utilisasi Visit
Sharing identifikasi dan • Fungsi Pengawasan Internal • BPJS Kes. Center Patient • Tim Anti Fraud (Divre dan KC)
penanganan Fraud & • Fungsi Manaj.Utilisasi, Visit • Internal Auditor (dokter, CFE)
abuse • BPJS Kes. Center Patient • Tenaga Verifikator yang •Dewan Pertimbangan Medik
• Glossary Kasus Fraud & Visit berpengalaman •Forum Komunikasi &
Abuse •Pedoman Identifikasi, • Tim Anti Fraud (Divre dan KC) konsultasi
• Whistleblowing System Penanganan dan Pelaporan • Internal Auditor (dokter, CFE) •Fungsi Hukum & HAL
• Good Governance Fraud & Abuse •Dewan Pertimbangan Medik
•KM Portal – Best Practice •Forum Komunikasi &
Sharing identifikasi dan konsultasi
penanganan Fraud & abuse •Fungsi Hukum & HAL
•Whistleblowing System
•Good Governance (on
progress)
• Tenaga Verifikator yang
berpengalaman
16
PT. Askes (Persero)
Bentuk umum dari kecurangan PPK
False claim (klaim palsu)
Clustering (mengelompokkan beberapa kode layanan ke dalam satu kode yang
lebih besar)
Improper modifiers atau up coding ( penagihan dengan mengganti kelompok
pelayanan/jenis pemeriksaan yang lebih tinggi tarifnya
Up bundling (penagihan pelayanan dengan memecah tagihan)
Double claim,
Medical necessity (penagihan tidak sesuai indikasi medis)
Controlles substance abuse (menagihkan obat branded untuk pemakaian generik)
Experimental treatment
Mispresentasi (ex. upaya manipulatif substansi layanan)
Tagihan yang tidak disertai berkas pendukung
Menagihkan biaya kepada peserta atas pelayanan yang dijamin
20
PT. Askes (Persero)
V
ISU STRATEGIS & TANTANGAN PROGRAM
ANTI FRAUD & KORUPSI DI BPJS
KESEHATAN
21
PT. Askes (Persero)
PT. Askes (Persero) 22
ISU STRATEGIS TERKAIT PROGRAM ANTI FRAUD &
KORUPSI DI BPJS KESEHATAN