SURAT PERNYATAAN

ORANGTUA/WALI SISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : …………………………………………………………………...
Tempat/tanggal Lahir : …………………………………………………………………...
Pekerjaan` : …………………………………………………………………...
Alamat : …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...

Adalah Orangtua/Wali Siswa dari :

Nama : …………………………………………………………………...
NISN : …………………………………………………………………...
Kelas : ………. (……….)
Status Pendidikan : …………………………………………………………………...

Sehubungan dengan akan dilaksanakan Vaksinasi Covid-19 untuk siswa, maka saya selaku
Orangtua/Wali :

MENGIZINKAN / TIDAK MENGIZINKAN (* )

Anak saya untuk divaksin Covid-19 yang diselenggarakan disekolah, sebagai salah satu program
pemerintah dalam mencegah penyebaran Covid-19 dan mematuhi protokol kesehatan.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan sebenarnya dalam sadar dan tanpa ada paksaan dari
siapapun.

Sukabumi, Januari 2022

Orang Tua/ Wali Siswa

………………………………………………
*) Coret yang tidak perlu