Lampiran 1 A Surat Edaran Kepala BAKN

Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 02 Agustus 2021
Kepada
Yth Kepala Kantor Regional XI BKN Manado
Di
Manado
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : Hippi Tolango
b. N I P : 196407132007011013
c. Pangkat/Golongan/Ruang : Pengatur Tkt 1, II/d
d. Jabatan/Pekerjaan : Pranata Jamuan
e. Satuan Organisasi : Bagian Umum dan Perlengkapan
f. Instansi : Sekretariat DPRD Bolmut
g. Tempat Tanggal Lahir : Buko, 13 Juli 1964
h. Jenis Kelamin : Laki -Laki
i. Agama : Islam
j. Alamat : Desa Buko Selatan Kec. Pinogaluman Kab. Bolmut
Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :
a. Pada Tanggal : 13 April 1993
b. Di : Desa Buko
2. Telah Melangsungkan perkawinan yang pertama dengan seorang Perempuan Sebagai berikut:
a. Nama : Sunarti Huko
b. Nomor Identitas : 7108065212740001
c. Pangkat/Golongan/Ruang :-
d. Jabatan/Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
e. Satuan Organisasi :-
f. Instansi :-
g. Tempat Tanggal Lahir : Buko, 12 Desember 1974
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Desa Buko Selatan Kec. Pinogaluman Kab. Bolmut
Sebagai Tanda Bukti Bersama Ini saya lampirkan :
a. Salinan Sah Surat Nikah/Akte perkawinan dengan 2 rangkap
b. Pas Foto Istri saya ukuran 2x3 cm Sebanyak 2 lembar
3. Berhubungan dengan ini maka saya harapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Karsi bagi istri saya
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestiya.
Hormat Saya

Hippi Tolango
Nip. 196407132007011013
 Lampiran 1 A Surat Edaran Kepala BAKN
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 02 Agustus 2021

Daftar Keluarga Aparatur Sipil Negara

1. Keterangan Perorangan:
a. Nama : Hippi Tolango
b. N I P : 196407132007011013
c. Pangkat/Golongan/Ruang : Pengatur Tkt 1, II/d
d. Jabatan/Pekerjaan : Pranata Jamuan
e. Satuan Organisasi : Bagian Umum dan Perlengkapan
f. Instansi : Sekretariat DPRD Bolmut
g. Tempat Tanggal Lahir : Buko, 13 Juli 1964
h. Jenis Kelamin : Laki -Laki
i. Agama : Islam
j. Alamat : Desa Buko Selatan Kec. Pinogaluman Kab. Bolmut

2. Susunan Keluarga :
a. Istri
No Nama Tgl Lahir Tgl Kawin Alamat TTD Suami Ket

Desa Buko
1. Sunarti Huko 12-12-1974 13-04-1993 Selatan Kec.
Pinogaluman

b. Anak
No Nama Tgl Lahir Nama Suami/Istri Ket

1. Lolis Talango 10-05-2003 -

Buko Selatan, 02 agustus 2021

Pegawai Negeri Sipil Mengetahui
Sekretaris DPRD Bolmut

Hippi Tolango Drs. Musliman Datukramat, M.Si

Nip. 196407132007011013 Pembina Utama Muda, IV/C
Nip. 19690403 199710 1 002