Biodata

Identitas Klien
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Suku / Bangsa :
Gol. Darah :
Alamat :
Tgl. Masuk RS :
Tgl. Pengkajian :
Diagnosa Medis :
No. Medrek :
Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Hub. Dengan Klien :
“A” AIRWAY
 Membuka jalan nafas : (Head tilt chin
lift, jaw trust, ……………)
 Cek jalan nafas :
 Ada sumbatan :
 Sputum d. Darah
 Lendir e. Lidah
 Ludah f. Benda asing
 Tidak ada sumbatan
“B” BREATING
 Sesak atau Tidak sesak
 Respirasi ...x/menit,
 Pengembangan dada : simetris atau
tidak ka/ki.
 Retraksi otot bantu pernafasan
 Suara napas : bronchial,
bronckhovesikuler, vesikuler, ronchi,
whezzing, crackles, .......
 Pulsasiperifer  TD : .....mmHg
 Teraba :
 Nadi : ..... x/menit
 Kuat atau lemah
(kuat atau lemah)
 Teratur atau tidak
teratur  Suhu : .....°C
 Tidak teraba  JVP : ....cm
 Pulsasi carotis
 CRT : ....detik
 Teraba :
 Akral : hangat atau
 Kuat atau lemah
 Teratur atau tidak dingin
teratur
 Tidak teraba
“D” DISABILITY / DRUGS
 Disability
 Kesadaran (Composmentis, Apatis,
Somnolen, Sopor, Soporokoma, Koma)
 GCS…. (Eye.., Motor…, Verbal….)
 Pupil : isokor/an isokor, Diameter ……
mm, Reaksi : Ka…../Ki………
 ROM : Kaji jika pasien mengalami
masalah pada sistem muskuloskeletal
o Drug
Jam OBAT DOSIS/JUMLAH RUTE NURSE
“E” EKG / EKSPOSURE
 EKG
Pemeriksaan EKG ( Irama…., HR…, Gel
P…, Interval P-R…, Gel QRS…, Gel
ST….), Kesimpulan hasil …………..
 Eksposure
Periksa seluruh tubuh (jejas, ........)
“F” FLUIDS
Status cairan klien : Intake dan Output
 AIRWAY ( Jalan Nafas )

A. Anatomi Saluran Pernafasan

Mulut dan hidung

farinks
larinks
trakhea
percabangan bronkus
Pengelolaan Jalan Nafas

1. Buka Jalan Nafas Manual

 Head Till Chin Lift
bila tidak ada trauma kepala atau leher
 Jaw Thrust
Bila ada trauma kepala atau leher
Head Tilt Chin Lift Jaw Trust
B. Obstruksi Jalan Nafas

1. Obstruksi Total
 Akut
 Perlahan
Cont : Tersedak baso dll

2. Obstruksi Partial
Obstruksi Total Pada Orang Dewasa

 Penderita sadar :
memegang leher dan
sangat gelisah

 Penderita tidak sadar :

tidak ada gejala yang
khas mungkin hanya
sianosis saja
HEIMLICH MANEUVER
Perasat Heimlich
• Hentakan Perut ( pada penderita dewasa & anak, ada respon )

• Hentakan Perut ( pada penderita dewasa & anak, tidak ada respon )
 Kalau
penderita tidak sadar, dilakukan seperti hentakan
perut orang tidak sadar, namun penolong berada
disamping penderita
CHEST TRUST
Membebaskan sumbatan karena benda asing
Pada Anak dan Bayi

 Sumbatan total pada

anak  cara
penanganannya sama
dengan orang dewasa
kecuali hindari
menggunakan sapuan
jari pada anak umur 1-
8 tahun
Cara membebaskan sumbatan benda
asing pada bayi

 Dalam keadaan sadar

 Dalam keadaan tidak sadar
2. Obstruksi Parsial
a. Cairan (darah, sekret dsb)
Gurgling

a. Pangkal lidah yang jatuh ke belakang

Snoring (mendengkur)

a. Penyempitan di laring atau trakhea

Crowing atau Stridor
CARA MENGELUARKAN OBSTRUKSI
PARSIAL

 Penghisapan ( Suction )
- Cairan (darah, secret) :
soft tipe (lunak)
- Materi yang kental (sisa
makanan) : tipe rigid
(metal / keras)
BREATHING

1. Pernafasan Normal
Kecepatan bernafas manusia adalah :
- Dewasa : 12 – 20 kali/menit (20)
- Anak-anak : 15 – 30 kali/menit (30)
- Bayi baru lahir : 30 – 50 kali/menit (40)
2. Sesak Nafas ( Dyspnoe )

o Mengeluh sesak
o Bernafas cepat ( Tachypnoe )
o Pernafasan cuping hidung
o Pemakaian otot pernafasan
tambahan
1. Bronchial 1. Gurgling
2. Bronkhovesikuler 2. Snoring
3. Vesikuler 3. Crowing
4. Stidor
5. Whezzing
6. Crakles
7. Ronchi
8. dll
Pemberian Oksigen

Indikasi pemberian oksigen :

1. Saat resusitasi jantung paru ( RJP )
2. Setiap penderita trauma berat
3. Setiap nyeri pre-kordial
4. Gangguan paru : asthma
5. Gangguan jantung : decomp cordis, dsb
 Pengelolaan Breathing

Penderita Masih Bernafas

Cara pemberian oksigen:
a. Kanul hidung ( nasal canule )

b. Rebreathing mask

a. Non Rebreathing mask

Konsentrasi oksigen menurut cara pemberian :

Udara bebas : 21%

Kanul hidung dgn O2 1-3 ltr / mnt (LPM) : 21% - 32%
Kanul hidung dgn O2 4-5 LPM : 33% - 44%
Face mask (rebreathing, 6 - 10 LPM) : 35% - 60%
Non-rebreathing mask (10 - 15 LPM) : 60% - 95%
CIRCULATION

1. Tekanan darah

Tekanan
Dewasa Anak ( s/d 12 thn)
Darah

Systolik 100 + usia, s/d 150 mmhg 80 + ( 2 X usia )

Diastolik 65 - 90 mmhg 50 - 80 mmhg

2. Penentuan denyut nadi

Dewasa 60-80 kali / mnt a. carotis

Anak 80-150 kali / mnt a. carotis

Bayi 120-150 kali / mnt a. brachialis

 Tekanan vena jugularis
merupakan gambaran secara
tidak langsung atas pemompaan
ventrikel
 Adanya distensi pada vena
jugularis menunjukkan ada
peningkatan tekanan vena
sentral
 Posisikan pasien duduk semi
powler (45 derajat), minta klien
menoleh kesalah satu sisi
 Urut mulai dari atas vena hingga
ke bawah, tahan sekitar 3 detik
lalu lepaskan jari tangan yang
berbeda diatas klavikula
 Perhatikan undulasi darah
pada vena tersebut
 Ukur jarak vertikal antra
permukaan atas kolom
darah (titik tertinggi
undulasi vena jugularis)
yang ditemukan dan
bidang horizontal yang
melalui angulus ludovici
atau angel of louis
Circulatory Support

Dewasa Anak - anak Bayi

• Keluhan Utama
• Riwayat Kesehatan Sekarang
• Riwayat Kesehatan Yang Lalu
• Riwayat Kesehatan Keluarga
• Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan dengan menggunakan
tehnik inspeksi, auskultasi, perkusi dan palpasi
mulai dari kepala sampai kaki atau persistem.
 Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Diagnostik (hari, tanggal, hasil)
 Lab. Darah.
 Lab. Urine.
 Lab. Feaces.
 Rontgent.
 CT Scan, dsb.
 Kemungkinan Penyebab /
No Data Fokus Masalah Keperawatan
Patofisiologi
DO : 1.
DS : (Patway)
 Bersihan jalan nafas tidak efektif
 Pola nafas tidak efektif
 Gangguan pertukaran gas
 Gangguan perfusi jaringan perifer
 Penurunan curah jantung
 Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan
 Gangguan perfusi cerebri
 Gangguan sirkulasi.
 Nyeri dada….
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasionalisasi
1 I Tupan: Empat
Tupen: komponen:
-observasi
-mandiri
-kolaborasi
-penkes
2 II Tupan:
Tupen
 Tindakan Keperawatan Ttd & Nama
No. DP Hari / Tanggal Jam
Respon / Hasil Perawat

T :……………….
R :……………….
BANTUAN HIDUP DASAR
MEMULAI DAN MENGHENTIKAN RJP

- Kapan Memulai RJP

Berbeda dengan penanganan medis yang
lain, RJP bisa dimulai tanpa menunggu
intruksi Dokter. Seseorang yang memiliki
pengetahuan dan kemampuan RJP dapat
menolong pasien dengan kasus henti jantung.
Namun penolong juga harus mengetahui
beberapa keadaan sehingga RJP tidak perlu
dilakukan, al:
A. Kejadian henti jantung yang disaksikan
RJP tidak perlu dimulai jika :
 Ada bukti permintaan keluarga
 Usaha RJP membahayakan orang yang
menolong
 Kemungkinan mengembalikan sirkulasi spontan
sangat kecil
 Henti jantung yang terjadi setelah usaha terapi
yang maksimal untuk penyakit yang terminal
B. Kejadian henti jantung tidak disaksikan.
Penolong tidak mengetahui berapa lama henti
jantung telah berlangsung untuk hal ini RJP tak
perlu dilakukan jika:
 Ada tanda kematian yang tidak berubah
 Sudah mulai ada tanda – tanda pembusukan
 Penderita mengalami trauma yang tidak bisa
diselamatkan
 Kapan menghentikan RJP
antara lain :

 Sudah dilakukan pertolongan secara BHD

 Terjadi asistol yang menetap selama 10 menit atau
lebih.

 Usaha RJP pada henti jantung yang disaksikan dimana

sirkulasi spontan tidak terjadi dalam waktu 25 – 30
menit
• Teknik Pelaksanaan:

– Sebelum Oktober 2010

• Airway
• Breathing : Look, Feel,
Listen
• Circulation : CPR
• Defibrilasi
– Setelah Oktober 2010
• Circulation
• Airway
• Breathing (Look, Feel,
Listen dihilangkan)
• Defibrilasi
 Rekomendasi

Komponen Anak
Dewasa Bayi
Pengenalan Awal Tidak sadarkan diri

Tidak ada nafas atau bernafas

Tidak bernafas atau ada usaha nafas
tidak normal

Tidak teraba nadi dalam 10 detik (hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan professional)

Urutan BHD CAB CAB CAB

Frekuensi Kompresi Minimal 100 x/menit

Minimal 1/3 diameter dinding

Minimal 1/3 diameter dinding Anterior
Kedalaman kompresi Minimal 5 cm (2 inci) Anterior posterior toraks (sekitar
posterior toraks (sekitar 4 cm/1 ½ inci)
5 cm/2 inci)

Usahakan terjadi recoil sempurna setiap kompresi

Recoil Dinding Dada
Untuk penolong terlatih, pergantian posisi penolong setiap 2 menit

Interupsi bantuan Interupsi seminimal mungkin, jikalau memungkinkan interupsi kurang dari 10 detik

Jalan Nafas (Airway) Head tilt Chin lift (untuk kecurigaan trauma leher lakukan jaw thrust)

30 : 2 30 : 2 (satu penolong) 30 : 2 (satu penolong)

Kompresi
(1 atau 2 penolong) 15 : 2 (2 penolong) 15 : 2 (2 penolong)

Jika penolong tidak terlatih, kompresi saja

Ventilasi
Pada penolong terlatih, dengan jalan nafas lanjutan berikan nafas setiap 6 – 8 detik (8 – 10 x/menit).

Pasang dan tempelkan AED sesegera mungkin, Interupsi kompresi minimal baik sebelum atau sesudah kejut
Defibrilasi
TAHAPAN RJP DEWASA

 Proteksi diri, gunakan APD (Alat Perlindungan Diri) : Aman diri, aman pasien,
aman lingkungan.
 Cek respon korban dengan teknik AVPU (Alern, Verbal Pain, dan Un respon).
 Aktifkan EMS (Emergensi medical system) atau Call for help (minta tolong)
 Circulation : Cek nadi ( dewasa : nadi karotis, bayi : nadi brachialis) ± 10 detik.
Jika nadi (-), segera lakukan CPR 30 : 2
- 30 compresi
- 2 tiupan/napas buatan : pemberian tiupan dengan posisi airway terbuka/tidak
ada sumbatan.
Jika nadi (+) :
- Open airway : head tilt chin lift (kasus non trauma), jaw thrust (kasus trauma).
 Cek breating : look, listen and feel ± 10 detik. Jika nafas (-), LAKUKAN RESCUE
BREATING sebanyak pernafasan normal ( 12 – 20x/menit).
 Jika korban ada respon ( Napas (+) dan Nadi (+) : recovery position.
 Atur posisi mantap.
 Pasien tidak sadar cek nadi Jika airway bebas sumbatan cek
Breating

1 4

Jika tidak ada napas berikan

Jika nadi (-) RJP 5 siklus napas buatan selama 1 menit
sesuai napas normal

2 5

Jika nadi (+) cek Airway Jika napas ada pertahankan posisi
(posisi mantap)
3
6
Bantuan Hidup Dasar Pada Orang
Dewasa
 Penilaian
Kesadaran
 Dilakukan untuk
meyakinkan bahwa
penderita sadar
 Pengaktifan sistem
layanan gawat
darurat
Bantuan Hidup Dasar Pada Orang Dewasa
• Kompresi Dada
– Dilakukan bila tidak
teraba nadi setelah
perabaan arteri karotis
• Pelaksanaan Kompresi
– Dibaringkan di tempat
datar dan keras
– 2 jari di atas proc
Xifoideus
– Frekuensi yang diberikan
harus mencukupi
(100x/menit atau 30 : 2)
 Bantuan Hidup Dasar Pada Orang Dewasa

 Airway
 Buka jalan nafas
 Berikan nafas dalam 1
detik
 Sesuai dengan volume
tidal
 Diberikan setelah 30
kompresi
 Bantuan Hidup Pada Orang Dewasa

 Breathing
 Mulut ke mulut
 Mulut ke hidung
 Mulut ke sungkup
 Dengan BVM
Bantuan Hidup Pada Orang Dewasa
• Yang perlu diperhatikan
saat pemberian nafas
bantuan dari mulut ke
sungkup
– Letakkan sungkup
pada muka pasien
dengan ke dua ibu
jari
– Head tilt chin lift
– Lakukan tiupan
sambil
memperhatikan
pergerakan dinding
dada
Bantuan Hidup Dasar Pada Orang Dewasa
• Yang perlu
diperhatikan saat
pemberian nafas
bantuan dengan BVM
– 2 penolong : satu
penolong di atas kepala
pasien, penolong ke
dua memompa
– 1 penolong : Melakukan
pompa sambil
memperhatikan
pergerakan dinding
dada
 Bantuan Hidup Dasar Pada Orang Dewasa

• Yang diperhatikan saat memberikan pertolongan

dengan 2 penolong
– Tiap penolong harus mengerti peranan masing-
masing.
– Penolong yang melakukan kompresi dada
memberikan pedoman dengan cara menghitung
dengan suara yang kuat
– Sebaiknya perputaran penolong dilakukan setiap 5
siklus.
– Sebelum melakukan perpindahan tempat,
penolong yang melakukan kompresi memberikan
aba-aba bahwa akan melakukan perpindahan
Kapan RJP tidak dilakukan

• Lebam Mayat
• Kaku mayat
• Pembusukan
• Luka yang mematikan
• Penyakit Kronis
• Bayi yang mati dalam kandungan

Efek Samping dari RJP

• Fraktur sternum dan tulang dada

• Pneumotorax
• Hemotorax
• Robekan atau memar paru
• Robekan pada hati
Komplikasi yang mungkin terjadi

– Aspirasi regurgitasi
– Fraktur Costae- sternum
– Pneumotorak
– Laserasi Hati-Limpa