FORM SGA (Subjective Global Assessment)

Tanggal :
Nama responden :
Jenis Kelamin :
Tempat : Unit Hemodialisa /kanker/bedah/DM/Critical ill

Riwayat Medis
Deskripsi Jawaban Skor SGA
A B C
1. Berat Badan/Perubahan BB
 BB kering 6 bulan yang lalu …………. kg
 BB kering saat ini …………. Kg
Kehilangan BB selama HD 1. ( ) tidak ada, BB normal A
2. ( ) tidak ada, tapi BB di bawah normal B
3. ( ) ada perubahan, tapi BB belum normal B
4. ( ) turun C
Persentase kehilangan 1. ( ) < 5% A
BB sebelum–BB sesudah x 100% 2. ( ) 5 – 10% B
BB sebelum 3. ( ) > 10% C
2. Asupan Makanan
 Ada perubahan ? 1. ( ) ya
2. ( ) tidak

 Perubahan dan jumlah 1. ( ) asupan cukup dan tidak ada perubahan A

asupan kalaupun ada hanya sedikit dan atau
dalam waktu singkat
2. ( ) asupan menurun tapi tahap ringan B
daripada sebelum sakit
3. ( ) asupan tidak cukup dan menurun C
tahap berat dari sebelumnya

 Lamanya dan derajat 1. ( ) < 2 minggu, sedikit atau tanpa A

perubahan asupan makanan perubahan
2. ( ) > 2 minggu, perubahan ringan sampai B
sedang
3. ( ) tidak bisa makan, perubahan drastis C

3.Gejala Gastrointestinal Frekuensi Lamanya

 anoreksia 1. ( ) ya 1. ( ) tidak pernah 1. ( ) > 2 minggu
2. ( ) tidak 2. ( ) tiap hari 2. ( ) < 2 minggu
 3. ( ) 2-3x /mgg
4. ( ) 1-2x /mgg

 mual 1. ( ) ya 1. ( ) tidak pernah 1. ( ) > 2 minggu

2. ( ) tidak 2. ( ) tiap hari 2. ( ) < 2 minggu
3. ( ) 2-3x /mgg
4. ( ) 1-2x /mgg

 muntah 1. ( ) ya 1. ( ) tidak pernah 1. ( ) > 2 minggu

2. ( ) tidak 2. ( ) tiap hari 2. ( ) < 2 minggu
3. ( ) 2-3x /mgg
4. ( ) 1-2x /mgg

 diare 1. ( ) ya 1. ( ) tidak pernah 1. ( ) > 2 minggu

2. ( ) tidak 2. ( ) tiap hari 2. ( ) < 2 minggu
3. ( ) 2-3x /mgg
4. ( ) 1-2x /mgg
Keterangan : - Jika tidak ada gangguan A
- Jika ada beberapa gangguan > 2 minggu B
- Jika semua gangguan setiap hari > 2 minggu C

4. Kapasitas Fungsional
 Ada perubahan fungsi tubuh ? 1. ( ) ya
2. ( ) tidak

 Bila ada perubahan 1. ( ) meningkat

2. ( ) menurun

 Deskripsi keadaan fungsi tubuh 1. ( ) aktivitas normal A

2. ( ) aktivitas ringan B
3. ( ) tanpa aktivitas / di tempat tidur C
5. Penyakit dan Hubungannya
dengan Kebutuhan Gizi
 Diagnosis Utama ......................................
 Secara umum ada gangguan ? 1. ( ) ya
2. ( ) tidak
 Bila ada, kategorinya : 1. ( ) rendah/sedang (mis : infeksi, trauma,
(stres metabollik akut) keganasan)
2. ( ) tinggi (mis : ulcerative colitis = diare)

Pemeriksaan Fisik
1. Kehilangan lemak subkutan (trisep, 1. ( ) tidak ada A
bisep) 2. ( ) beberapa tempat B
3. ( ) semua tempat C
2. Kehilangan massa otot (pelipis, 1. ( ) tidak ada A
tulang selangka, scapula/tulang 2. ( ) beberapa tempat B
belikat, tulang rusuk/iga, betis, lutut 3. ( ) semua tempat C

3. Edema 1. ( ) tidak ada/sedikit A

2. ( ) sedang B
3. ( ) berat C

4. Acites (khusus pasien hemodialisis, 1. ( ) tidak ada/sedikit A

berhubungan dengan malnutrisi) 2. ( ) sedang B
3. ( ) berat C
Keseluruhan Rating SGA
A = gizi baik / normal (Rating ”A” pada hampir semua kategori atau ada peningkatan signifikan >50%)
B = gizi ringan – sedang (tidak terindikasi jelas pada ”A” atau ”C”
C = gizi buruk (Rating ”C” pada hampir semua kategori, tanda-tanda fisik signifikan)

FORM NUTRITION SERVICES SREENING ASSESSMENT (NSSA)

No. Identitas : Tgl masuk : ….. /…… /2008

Nama Responden : Kls. Perawatan: VIP / I / II / III
:Jenis
FORM NSSA
Kelamin : L / P (Lingkari) Umur : …………… thn
Catatan Medis
Diagnosa
Berat Badan (kg)
Berat Badan Biasanya (kg)
Tinggi Badan (cm)
Kriteria Evaluasi
(Beri Tanda [√ ] Sesuai Keadaan Pasien)
 Kehilangan nafsu makan

 Kesulitan mengunyah / Menelan

 Alergi / Pantangan makanan

 Kelihatan Malnutrisi

 Umur ≥ 65 tahun saat masuk Rumah Sakit

 Makanan yang dikonsumsi < 50 %

 Ada modifikasi diet

Risiko malnutrisi bila ≥ 3 kriteria.

Kesimpulan .................................................................................

PETUNJUK PENILAIAN NUTRITION SCREENING SERVICES ASSESSMENT (NSSA)

Pedoman ini dibuat dengan tujuan untuk mempermudah penilaian risiko malnutrisi / tidak berisiko
malnutrisi. Dalam penilaian ini terdapat 7 kriteria yang terdiri dari :
 Kehilangan nafsu makan

 Kesulitan mengunyah / Menelan

 Alergi / Pantangan makanan

 Tampak Malnutrisi

 Umur ≥ 65 tahun saat masuk Rumah Sakit

 Makanan yang dikonsumsi < 50 %

 Ada modifikasi diet

Masing – masing kriteria ini dinilai dengan cara memberi tanda (√ ) untuk jawaban “Ya”. Penilaian
terhadap responden adalah sebagai berikut:
1. Berisiko malnutrisi jika terdapat minimal 3 kriteria.

2. Tidak berisiko malnutrisi jika terdapat kurang dari 3 kriteria.

Untuk menyamakan persepsi maka masing – masing kriteria tersebut dibuat definisi operasional
sebagai berikut :
1. Kehilangan nafsu Hilangnya selera makan lebih dari 2 x 24 jam (dua hari) sebelum dilakukan
makan > 48 jam skrining.

2. Kesulitan Ketidakmampuan menggigit/mengunyah makanan dengan baik dan ada

mengunyah / gangguan pergerakan makanan dari rongga mulut sampai ke lambung,
menelan dapat karena :
a. Operasi wajah
b. Operasi mulut
c. Kelaianan SSP seperti Stroke
d. Gigi ompong sebagian/seluruhnya
e. Karies gigi
f. Sariawan
g. Peradangan rongga mulut
h. Penyumbatan yang terjadi antara rongga mulut dan
kerongkongan.

Ketidaksesuaian/reaksi tubuh dalam menerima makanan dari luar

3. Alergi/pantangan berdasarkan diagnosa dokter/tes laboratorium/keluhan pasien terhadap
makanan makanan tertentu.

Suatu kondisi pada pasien yang terlihat kurus/pucat/lemah/letih/lesu yang

terlihat secara fisik (kasat mata) oleh enumerator.
4. Tampak malnutrisi
Pasien pada saat masuk Rumah Sakit sudah berumur lebih dari 65 tahun.

5. Umur ≥ 65 thn saat Jumlah rata-rata konsumsi makanan dalam keadaan sakit dibandingkan
masuk RS dengan kebiasaan makan sehari-hari sebelum dirawat di rumah sakit
kurang dari 50% (1/2 porsi dari biasanya).

6. Makanan yang Diet yang diperoleh dari rumah sakit dimodifikasi dengan mendapatkan
dikonsumsi<50% makanan tambahan berupa makanan parenteral (seperti: dextrose,
maltose, aminofen, intralipid, dll) atau enteral (makanan komersil seperti:
peptisol, entrasol, dll
7. Modifikasi diet

PEDOMAN UNTUK MENENTUKAN SKOR SGA

Pedoman ini dibuat dengan tujuan untuk mempermudah penilaian SGA. Penilaian SGA terdiri dari 2
bagian, yaitu riwayat medis dan pemeriksaan fisik. Riwayat medis terdiri: dari aspek berat badan, asupan
makanan, gejala gastrointestinal, kapasitas fungsional, dan keadaan penyakit; sedangkan pemeriksaan
fisik terdiri dari: aspek penurunan lemak subkutan, penurunan massa otot, edema, dan asites. Masing-
masing aspek tersebut dinilai dengan mempertimbangkan hal-hal tertentu sehingga menghasilkan skor A,
B, atau C. Aspek-aspek SGA yang paling signifikan adalah penurunan berat badan, penurunan massa
otot, dan kehilangan lemak. Penurunan atau peningkatan keadaan responden dengan
mempertimbangkan status keseluruhan pasien akan direfleksikan pada skor SGA.
Gizi Baik/Normal : Gizi Sedang: Gizi Buruk:
Lebih dari 50% Lebih dari 50% Lebih dari 50%
Skor A skor B Skor C
A. RIWAYAT MEDIS

Berat Badan
Status Gizi Saat Masuk RS
BB biasanya (6 blnyg lalu) BB sebelum dirawat inap, sebelum sakit.
BB Sekarang BB yang diukur dalam waktu 24 jam pertama responden masuk ruang
rawat inap.
Perubahan BB  Jika diketahui : diperoleh data BB awal dirawat inap dibandingkan BB biasanya
sebelum dirawat inap.
 Skor A : Tidak ada perubahan dan BB normal/lebih.
Skor B : Tidak ada perubahan, tapi BB dibawah normal atau ada perubahan tapi
BB tidak normal.
Skor C : Terjadi perubahan berupa penurunan BB.

 Jika tidak diketahui : Data diperoleh dengan perkiraan pasien atau keluarganya
antara BB biasanya (sebelum sakit) dengan BB awal masuk RS.

Skor A : Tidak ada perubahan dan BB awal dirawat inap normal/lebih.

Skor B : Tidak ada perubahan, tapi BB awal dirawat inap dibawah normal atau
ada perubahan tapi BB awal rawat inap tidak normal.
Skor C : Terjadi perubahan berupa semakin kurusnya pasien.
Persentase  Jika diketahui : data diperoleh melalui perhitungan:
kehilangan BB
awal dirawat inap
dibandingkan BB
biasanya % Perub BB =
sebelum dirawat
inap Skor A : Persentase perubahan < 5%
Skor B : Persentase perubaha 5-10%
Skor C : Persentase perubahan > 10%
Contoh: Responden sebelum sakit (BB biasanya) 60 kg, maka akan
memperoleh:
Skor A : Bila berubah < 5%, yaitu < 3 kg (57-60 kg)
Skor B : Bila berubah 5-10%, yaitu 3-6 kg (54-57 kg)
Skor C : Bila berubah > 10%, yaitu > 6 kg ( < 54 kg)

 Jika tidak diketahui : Data diperoleh melalui perkiraan pasien atau keluarganya:
Skor A : Bila dirasakan tidak ada perubahan BB.
Skor B : Bila dirasakan ada sedikit penurunan BB.
Skor C : Bila badan semakin kurus dengan jelas.

Asupan Makanan
Perubahan dan jumlah  Terlebih dulu ditanyakan apakah ada perubahan asupan makanan.
asupan makanan
 Apabila ada perubahan, ditanyakan apakah perubahan tersebut meningkat
atau menurun.

Skor A : Asupan makanan cukup dan tidak ada perubahan.

Skor B : Asupan makanan mengalami penurunan tetapi tahap ringan.
Skor C : Asupan makanan buruk dan menurun daripada sebelumnya.
Lamanya perubahan  Skor A : Bila perubahan asupan makanan terjadi dalam waktu < 2 minggu.
asupan makanan sedikit atau tanpa perubahan asupan makanan.

 Skor B : Bila perubahan asupan makanan terjadi dalam waktu ≥ 2 minggu,

terjadi penurunan ringan sampai sedang.

 Skor C : Bila perubahan asupan makanan terjadi dalam waktu ≥ 2 minggu,

terjadi penurunan tahap berat, responden tidak mampu makan.

Gejala Gastrointestinal
Anoreksia  Terlebih dulu ditanyakan apakah responden mengalami anoreksia atau tidak.
Responden ditanyakan anoreksia apabila tidak ada keinginan/selera untuk
mengkonsumsi makanan.
 Kemudian ditanyakan frekuensi yang sesuai, yaitu tidak pernah, tiap hari, 2-3
x/minggu dan 1-2 x/minggu.
 Selanjutnya ditanyakan lamanya anoreksia yang dialami, yaitu kurang dari 2
 minggu atau lebih sama dengan 2 minggu.
Mual  Terlebih dulu ditanyakan apakah responden mengalami mual atau tidak.
 Kemudian ditanyakan frekuensi yang sesuai, yaitu tidak pernah, tiap hari, 2-3
x/minggu dan 1-2 x/minggu.
 Selanjutnya ditanyakan lamanya mual yang dialami, yaitu kurang dari 2 minggu
atau lebih sama dengan 2 minggu.
Muntah  Terlebih dulu ditanyakan apakah responden mengalami muntah atau tidak.
 Kemudian ditanyakan frekuensi yang sesuai, yaitu tidak pernah, tiap hari, 2-3
x/minggu dan 1-2 x/minggu.
 Selanjutnya ditanyakan lamanya muntah yang dialami, yaitu kurang dari 2 minggu
atau lebih sama dengan 2 minggu.
Diare  Terlebih dulu ditanyakan apakah responden mengalami diare atau tidak.
Responden dinyatakan diare apabila mengalami BAB yang tidak normal dalam
frekuensi dan kekentalannya.
 Kemudian ditanyakan frekuensi yang sesuai, yaitu tidak pernah, tiap hari, 2-3
x/minggu dan 1-2 x/minggu.
 Selanjutnya ditanyakan lamanya diare yang dialami, yaitu kurang dari 2 minggu
atau lebih sama dengan 2 minggu.
Keseluruhan Skor A : Satu atau beberapa gejala, sebentar-sebentar.
gejala
Skor B : Lebih dari satu atau beberapa gejala, dalam waktu < 2 minggu.
gastrointestinal
Skor C : Lebih dari satu atau seluruh gejala, secara teratur/berkali-kali setiap hari dalam
waktu ≥ 2 minggu.
Status Fungsional
Perubahan fungsi Terlebih dulu ditanyakan ada/tidaknya perubahan fungsi tubuh, berupa penurunan
tubuh kekuatan/stamina yang berhubungan dengan malnutrisi. Misalnya sulit bangun dari
kursi karena penurunan massa otot di kaki.
Arah perubahan Apabila ada perubahan, maka dicatat perubahan tersebut meningkat atau
(meningkat/ menurun
menurun)
Deskripsi keadaan Skor A : Aktifitas normal, tidak ada kelainan, kekuatan/stamina sama seperti
fungsi tubuh sebelum sakit.
Skor B : Aktifitas ringan, mengalami penurunan kekuatan/stamina ringan sampai
sedang.
Skor C : Tanpa aktifitas atau di tempat tidur, penurunan kekuatan/stamina pada
tahap buruk.
Kondisi Penyakit
Diagnosis Utama Jenis penyakit responden yang dinyatakan oleh dokter, paling lama selama
dirawat inap dan diperoleh dari rekam medis.
Diagnosis Lainnya Dicatat pula apabila ada jenis penyakit lainnya yang diderita responden,
diperoleh dari rekam medis.
Secara umum apakah Gangguan yang dimaksud adalah stres yang menyebabkan keluaran energi
ada gangguan stress (energy expenditure) meningkat. Jumlah kenaikan kebutuhan energi ini
metabolik disebut faktor stress, dengan pengkategorian: tanpa stress, stress ringan-
sedang, dan stress berat.
Kategori gangguan Skor A : Tanpa stress
Skor B : Stress ringan sampai sedang, meliputi: infeksi, trauma tulang,
kenaikan suhu 1C, penyakit jantung, hipertensi, anemia, hepatitis akut.
Skor C : Stres berat, misalnya penyakit keganasan, gagal ginjal, trauma
multipel, gagal hati.
B. PEMERIKSAAN FISIK
Kehilangan lemak Skor A : Tidak ada kehilangan lemak subkutan.
subkutan Skor B : Terdapat hanya dibeberapa tempat (trisep, bisep).
Skor C : Terdapat di semua tempat (bisep, trisep, dada, dan perut)
Kehilanagan massa otot Skor A : Tidak ada kehilangan massa otot.
Skor B : Terdapat hanya pada beberapa tempat.
Skor C : Terdapat pada semua tempat (otot bahu, lengan, dada dan
tungkai.)
Edema Responden dinyatakan edema apabila terdapat sejumlah besar cairan
secara abnormal dalam ruang jaringan interselular tubuh, biasanya
berhubungan dengan serum protein rendah dan penurunan massa otot.
Skor A : Sedikit atau tanpa edema.
Skor B : Edema ringan sampai sedang.
Skor C : Edema berat atau anasarka.
Asites Responden dinyatakan asites apabila terdapat sejumlah besar cairan secara
abnormal dalam abdomen/perut, biasanya berhubungan dengan serum
protein rendah dan penurunan massa otot.
Skor A : Sedikit atau tanpa asites.
Skor B : Asites ringan sampai sedang.
Skor C : Asites berat atau penurunan protein terus menerus.
 PENILAIAN STATUS GIZI PASIEN DENGAN NUTRITIONAL RISK

INDEX (NRI)

Pengkajian status gizi pada pasien bedah merupakan hal yang penting
sebab berkaitan dengan prediksi outcome atau komplikasi post-operasi.
Pengkajian status gizi pasien bedah sebaiknya mulai dilakukan pada saat pasien
masuk RS untuk mengetahui perlunya pemberian dukungan nutrisi preoperatif
jika terdapat malnutrisi.
Banyak indikasi dan sistem penilaian yang dibuat untuk memprediksikan
risiko gizi pasien, tapi tidak terdapat suatu sistem penilaian sebagai standar.
Kehilangan BB >5% dalam 1 bulan atau > 10% dalam 6 bulan, serum albumin <
3,2 g/dl, dan total limfosit < 3x109/L dapat menandai peningkatan risiko
komplikasi post-operasi (Sungurtekin, 2004).

Pasien dengan resiko malnutrisi dan kesakitan atau kematian dapat

diidentifikasi dengan metode Nutritional Risk Index (NRI).
Nutritional Risk Index (NRI)  persamaan sederhana yang menggunakan data
serum albumin dan kehilangan BB terakhir.
NRI = (1,489 x serum albumin, g/L) + 41,7 x (BB actual/BB biasanya)
Kategori :
NRI >100: pasien gizi baik
97.5–100: malnutrisi ringan,
83.5–<97.5: malnutrisi sedang,
<83.5: malnutrisi berat.
Indeks ini digunakan untuk mengevaluasi efek dukungan gizi perioperatif (Nutrisi
Enteral dan Parenteral).
Malnutrisi pada pasien kanker akibat cancer cachexia, dapat diukur juga dengan
NRI untuk menentukan pasien yang memperoleh keuntungan dari dukungan
nutrisi enteral atau parenteral sebelum operasi tumornya.
Perbandingan Penilaian Status Gizi dengan SGA dan NRI

Terdapat hubungan kuat antara malnutrisi dan komplikasi post-operasi

menurut teknik asesmen nutrisi SGA maupun NRI.
SGA digunakan terutama oleh klinisi untuk mengkaji status gizi pada pasien di
rumah sakit. Teknik ini menggunakan petunjuk fisik dan 4 area riwayat medis
yaitu perubahan berat dalam 2 minggu dan 6 bulan, perubahan intake
makanan, gejala gastrointestinal dan kapasitas fungsional. Teknik ini memiliki
persetujuan yang baik, sensitivitas dan spesifisitas yang baik dalam
memprediksi komplikasi yang berkaitan dengan gizi pada populasi tertentu,
termasuk pasien bedah.
Mengkombinasikan SGA dengan beberapa indikator gizi konvensional
(misal: BMI), meningkatkan kemampuan identifikasi pasien yang berpotensi
mengalami komplikasi sebanyak 82-90%. Juga meningkatkan persentase
pasien teridentifikasi malnutrisi, tetapi tidak berpotensi mengalami komplikasi,
dari 25% hingga 30%.
NRI menggunakan indikator albumin serum yang dipengaruhi status gizi
dan juga stres inflamasi akibat penyakit. Selain itu NRI memerlukan biaya
pemeriksaan biokimia. Sedangkan SGA tidak dipengaruhi kadar serum protein
dan dapat dengan mudah dilakukan dalam beberapa menit. Oleh karena itu
dikatakan bahwa SGA merupakan sarana yang lebih efektif dalam mengkaji
risiko nutrisi dibanding NRI.
Pengkajian status gizi dengan SGA memiliki kelebihan dalam efektifitas
waktu tetapi sedapat mungkin digunakan bersama penilaian indikator lain (jika
ada) seperti kadar albumin yang merupakan indikator penting dalam penentuan
status gizi dan protein viseral pada pasien bedah.

Referensi:

Hülya Sungurtekin, MD, U ur Sungurtekin, MD, Canan Balci, MD, Mehmet Zencir, MD and Ergün
Erdem, MD. The Influence of Nutritional Status on Complications after Major Intraabdominal
Surgery. Journal of the American College of Nutrition, Vol. 23, No. 3, 227-232 (2004).