ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY.

KD
DENGAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN
DI RUANG KUNTI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI
TANGGAL 13 – 19 APRIL 2021

OLEH :

GUSTI AYU TRIANA UTARI

NIM. P07120320036
PRODI PROFESI NERS / SEMESTER II

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY.KD
DENGAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN
DI RUANG KUNTI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI
TANGGAL 13 – 19 APRIL 2021

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.KD
Umur : 54 tahun
Alamat : Br. Dinas Kaja, Ds. Muncan, Kec. Selat, Kab.
Karangasem
Pendidikan : Tidak sekolah
Agama : Hindu
Status : Menikah
Pekerjaan : Buruh tani
Jenis Kelamin : Perempuan
No RM : 039XXX
Tanggal Dirawat (MRS) : 08 Maret 2021
Tanggal Pengkajian : 13 April 2019
Ruang Rawat : Ruang Kunti

II. ALASAN MASUK

a. Keluhan Saat Masuk

Pasien datang ke IGD RSJ Provinsi Bali diantar oleh keluarga (kakak
sepupu) tanggal 8 Maret 2021. Pasien dikeluhkan keluarga mengamuk, tidak
disertai melempar barang dan menendang suaminya karena merasa tidak
sembuh dari sakit kepala yang dirasakan setelah melakukan pengobatan secara
medis maupun non-medis (balian). Pasien sempat mendengar suara ingin
membunuh dirinya karena sakit yang dideritanya. Menantu pasien mengatakan
dirinya sempat mondar-mandir seperti orang bingung. Pasien belum pernah
 mengalami gangguan jiwa sebelumnya. Pasien sudah tidak mampu bekerja sejak
mengalami sakit, tidur malam cukup baik. Tidak ada riwayat pengobatan
sebelumnya.
b. Keluhan Saat Ini
Pasien saat ini tampak mondar-mandir berjalan, dan saat berbincang, bicara
pasien tampak cepat, keras dan sedikit ketus saat berbincang.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
❑ Ya
√ Tidak
Jika Ya, Jelaskan:
Saat pengkajian, pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan jiwa di
masa lalu.
2. Pengobatan sebelumnya
❑ Berhasil
❑ Kurang berhasil
❑ Tidak berhasil
3. RIWAYAT TRAUMA
Pelaku/usia Korban/usia Saksi/usia

Aniaya fisik √ 54 th
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan criminal

Jelaskan:
 Pasien mengatakan pernah mengamuk, memukul dan menendang suaminya saat di
rumah,

Masalah/ Diagnosa Keperawatan :

1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan

2. Berduka antisipasi
3. Berduka disfungsional
4. Respon paska trauma
5. Sindroma trauma perkosaan
6. Resiko perilaku kekerasan √
7. Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
8. Lain-lain, jelaskan :

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?

Ya Tidak √

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/perawatan

- - -

Masalah keperawatan : -
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
Saat dikaji, pasien mengatakan tidak memiliki pengalaman masa lalu yang tidak
menyenangkan.
Masalah keperawatan : -
IV. PEMERIKSAAAN FISIK
1. Ukuran Vital :
TD : 108/79 mmHg
N : 73 x/menit
S : 36,6o C
P : 18 x/menit

2. Ukuran : BB : 48 kg TB 152 cm
Turun Naik √

Jelaskan : Saat dikaji pasien mengatakan berat badannya merasa naik selama
dirawat di rumah sakit jiwa sekitar 2 kg.

3. Keluhan fisik :

Ya Tidak √

Jelaskan:
Saat dikaji pasien mengatakan tidak memiliki keluhan pada fisiknya.

Masalah / Diagnosa Keperawatan : -

❑ Risiko tinggi perubahan suhu tubuh ❑ Perubahan Nutrisi: Lebih dari

❑ Defisit Volume Cairan kebutuhanTubuh
❑ Kelebihan Volume Cairan ❑ Kerusakan Menelan
❑ Resiko Tinggi terhdap Infeksi ❑ Perubahan Eliminasi faeses
❑ Risiko Tinggi terhadap Transmisi ❑ Perubahan Eliminasi urine
Infeksi ❑ Kerusakan integritas kulit
❑ Perubahan Nutrisi: Kurang dari ❑ Lain-lain,jelaskan ………..
kebutuhan
❑ Tubuh
 V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

Keterangan:

= perempuan = laki-laki

= meninggal

= umur dalam tahun

= cerai

= klien

= orang yang tinggal serumah

Jelaskan :
Pasien mengatakan berusia 54 tahun. Pasien mengatakan bahwa aorang
tuanya telah meninggal dunia. Pasien merupakan anak keempat dari 4 bersaudara
 dan 3 saudara pasien telah meninggal dunia. Pasien tinggal serumah bersama suami,
anak laki-lakinya, menantu, dan 2 cucunya. Pasien mengatakan di keluarganya tidak
ada yang memiliki riwayat gangguan jiwa.
Masalah keperawatan : -
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Pasien mengatakan menerima dirinya apa adanya dan menyukai semua anggota
tubuhnya.
b. Identitas diri :
Saat pengkajian, pasien dapat mengidentifikasikan dirinya dengan benar.
Pasien mampu menyebutkan namanya dengan inisial “D”, pasien mampu
meyebutkan asalanya dari Muncan Karangasem dan umur 54 tahun.
c. Peran :
Pasien adalah seorang ibu dan istri di rumah. Pasien memiliki seorang suami
dan 3 orang anak yang sudah menikah.
d. Ideal diri :
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan bisa berkumpul dengan
keluarganya di rumah.
e. Harga diri :
Pasien mengatakan sudah tabah dan menerima keadaan serta penyakitnya yang
sekarang dan menerima kekurangan diri pasien.
Masalah / Diagnosa Keperawatan : -
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
Saat pengkajian, pasien mengatakan merindukan tinggal bersama suami dan
cucunya di rumah. Orang terdekat pasien adalah suami pasien.
b. Peranserta dalam kegiatan kelompok /masyarakat:
Pasien mengatakan saat dirumahnya dia sepeti biasa mengikuti kegiatan yang
ada di banjar. Pasien mengatakan hanya bekerja sebagai buruh tani.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
 Pasien tidak memiliki hambatan dalam berkomunikasi dengan orang lain.
Masalah / Diagnosa Keperawatan : -

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan menganut agama Hindu dan percaya dengan adanya Tuhan
yaitu Ida Sang Hyang Widhi Wasa.
b. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan selalu bersembahyang bersama keluarga di rumah dan Pura
jika ada hari raya besar seperti Galungan, Kuningan dan odalan.
Masalah / Diagnosa Keperawatan : -

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan buaian tidak sesuai
Cara berbuaian tidak seperti biasanya
Jelaskan: Saat dikaji, pakaian pasien tampak cukup rapi dan lengkap, rambut disisir
cukup rapi kemudian diikat satu.
Masalah keperawatan : -
Pembicaraan
√ Cepat
√ Keras
Gagap
Apatis
Lambat
Membisu
Tidak mampu memulai pembicaraan
Lain-lain
 Jelaskan:
Saat berbincang-bincang, pembicaraan pasien terdengar cepat dan keras pada saat
berbicara dan tidak ada gagap saat berkomunikasi.
Masalah / Diagnosa Keperawatan: -
2. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
Hipokinesia,hipoaktifitas
Katalepsi
Sub stupor katatonik
Fleksibilitas serea
Jelaskan:
Pasien tidak mengalami perlambatan masalah dalam aktivitas motorik
Peningkatan :
Hiperkinesia, hiperaktifitas Grimace
Gagap Otomatisma
Stereotipi Negativisme
Gaduh Gelisah Katatonik Reaksi konversi
Mannarism Tremor
Katapleksi Verbigerasi
Tik Berjalan kaku/rigid
Ekhopraxia Kompulsif
Command automatism
Jelaskan:
Pada saat pengkajian pasien tidak mengalami peningkatan dalam aktivitas motorik
Masalah/ Diagnosa Keperawatan :
3. Alam Perasaan
√ Sedih
Gembira berlebihan
Putus asa
Khawatir
 Ketakutan
Jelaskan : Pada saat dikaji, pasien mengatakan sedih karena lama tidak dapat
melihat keluarganya. Pasien sangat ingin segera pulang dan bertemu keluarganya
kembali
Masalah Keperawatan : -
4. Afek
Datar
√ Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Jelaskan :
Pasien dapat bereaksi ketika diajak berbincang-bincang. Ketika ada hal yang lucu,
pasien dapat sedikit tertawa dan pasien dapat merespon dengan baik.
Masalah Keperawatan : -
5. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan
√ Kontak mata kurang
Tidak kooperatif
Defensif
√ Mudah tersinggung
Curiga
Kooperatif
Jelaskan : Saat pengkajian kontak mata pasien kurang, pasien jarang memandang
lawan bicara saat berbincang, dan pasien tampak tersinggung saat membicarakan
penyakit dan keluarganya.
Masalah Keperawatan : -
6. Persepsi
Halusinasi :
❑ Pendengaran
❑ Penglihatan
 ❑ Perabaan
❑ Pengecapan
❑ Penghidu
Jelaskan :
Masalah Keperawatan : -
7. Proses pikir
❑ Sirkumstansial
❑ Tangensial
❑ Kehilangan asosiasi
❑ Flight of ideas
❑ Blocking
❑ Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan :
Saat pengkajian, pasien dapat menjawab pertanyaan yang diberikan tanpa ada
masalah dalam pembicaraan.
Masalah Keperawatan : -
8. Isi Pikir
❑ Obsesi
❑ Depersonalisasi
❑ Fobia
❑ Idea yang terkait
❑ Hipokondria
❑ Pikiran magic
Waham
❑ Agama
❑ Nihilistik
❑ Somatik
❑ Sisip piker
❑ Kebesaran
❑ Siar piker
 ❑ Curiga
❑ Kontrol pikir
Jelaskan :
Pasien tidak memiliki gangguan isi pikir dan tidak memiliki keyakinan terhadap
sesuatu hal yang berlebihan dalam dirinya.
Masalah Keperawatan : -

9. Tingkat Kesadaran
❑ Bingung
❑ Sedasi
❑ Stupor
❑ Disorientasi
❑ Waktu
❑ Tempat
❑ Orang
Jelaskan :
Pada saat pengkajian pasien terlihat sadar penuh. Pasien tidak mengalami
kebingungan maupun kacau. Orientasi orang, waktu, dan tempat masih dalam
keadaan baik.
Masalah Keperawatan : -
10. Memori
❑ Gangguan daya ingat jangka panjang
❑ Gangguan daya ingat saat ini
❑ Gangguan daya ingat jangka pendek
❑ Konfabulasi
Jelaskan :
Saat pengkajian, pasien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka panjang,
maupun jangka pendek. Saat pengkajian, pasien mampu menyebutkan nama,
jumlah saudara, dan nama suami serta anak cucunya.
Masalah Keperawatan : -
 11. Tingkat konsentrasi dan berhitung
❑ Mudah beralih
❑ Tidak mampu berkonsentrasi
❑ Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
Saat diajak berbincang-bincang, kontak mata pasien masih terjaga. Pasien dapat
berhitung dengan benar 1- 25
Masalah Keperawatan : -
12. Kemampuan penilaian
❑ Gangguan ringan
❑ Gangguan bermakna
Jelaskan :
Pasien tidak mengalami gangguan kemampuan penilaian.
Masalah keperawatan : -
13. Daya tilik diri
❑ Mengingkari penyakit yang diderita
❑ Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan : -
Masalah keperawatan: -

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
❑ Bantuan minimal
❑ Bantual total
2. Defekasi/berkemih
❑ Bantuan minimal
❑ Bantual total
3. Mandi
❑ Bantuan minimal
❑ Bantual total
4. Berbuaian/berhias
❑ Bantuan minimal
❑ Bantual total
5. Istirahat dan tidur
❑ Tidur siang lama : .12.00 WITA s.d 14.00 WITA
❑ Tidur malam lama : 22.00 WITA s.d 06.00 WITA
❑ Aktivitas sebelum/setelah tidur : Tidak ada aktivitas yang dilakukan
sebelum tidur
6. Penggunaan obat
❑ Bantuan minimal
❑ Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
- Perawatan lanjutan ✓

- Sistem pendukung ✓
8. Aktivitas di dalam rumah
Ya Tidak
- Mempersiapkan makanan ✓

- Menjaga kerapian rumah ✓

- Mencuci buaian ✓

- Mengatur keuangan ✓

9. Aktivitas di luar rumah

Ya Tidak
- Belanja ✓
 - Transportasi ✓

- Lain-lain

Jelaskan : -
Masalah Keperawatan :-

VIII. MEKANISME KOPING

ADAPTIF MALADAPTIF
❑ Bicara dengan orang lain ❑ Minum alcohol
❑ Mampu menyelesaikan ❑ Reaksi lambat
masalah ❑ Reaksi berlebih
❑ Teknik relaksasi ❑ Bekerja berlebihan
❑ Aktivitas konstruktif ❑ Menghindar
❑ Olah raga ❑ Mencederai diri
❑ Lainnya ❑ Lainnya
Jelaskan :
- Adaptif : klien hanya berbicara kepada perawat seperlunya saja dan saat
ditanya saja
- Maladaptif : klien mengatakan jika ada masalah hanya berdiam diri saja,
dan menyelesaikan semua masalah dengan diam
Masalah Keperawatan : -
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
❑ Masalah dengan dukungan kelompok
Uraikan :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan siapapun
❑ Masalah berhubungan dengan lingkungan
Uraikan :
 Pasien mengatakan tidak ada masalah yang berhubungan dengan lingkungan
❑ Masalah dengan pekerjaan
Uraikan :
Pasien tidak memiliki masalah dalam pekerjaan karena pasien saat ini tidak
bekerja
❑ Masalah dengan perumahan
Uraikan :
Pasien mengatakan tidak ada masalah di perumahan tempatnya tinggal. Pasien
merasa nyaman tinggal di rumahnya saat ini bersama keluarga.
❑ Masalah dengan ekonomi
Uraikan :
Pasien mengatakan ekonominya sudah mencukupi dari suami dan anaknya yang
bekerja
❑ Masalah lainnya
Uraikan :
Pasien mengatakan sempat memiliki masalah dengan menantu dan iparnya.
Masalah keperawatan : -

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

✓ Penyakit jiwa
✓ Faktor presipitasi
✓ Koping
✓ System pendukung
✓ Penyakit fisik
✓ Obat-obatan
❑ Lainnya :

XI. ASPEK MEDIK

1. Diagnosa medik
Psikotik Lir Skizofrenia Akut
 2. Terapi medik
Stelosi 5 mg (2,5 – 0 – 5) Pagi, Malam
Clobazam 10 mg 1x1 Malam
Hexymer 2 mg 1x1 Pagi

Nama Obat Kegunaan

Stelosi Obat untuk mengatasi tegang, gelisah, mual, muntah,

skizofrenia, dan depresi.
Clobazam Obat yang digunakan untuk mengatasi kejang dan
epilepsy. Bisa digunkana juga untuk mengatasi gangguan
kecemasan.
Hexymer Obat untuk terapi gejala penyakit Parkinson dan gejala
eksrapiramidal akibat penggunaan obat tertentu termasuk
antipsikotik.

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko Perilaku Kekerasan

XIII. POHON MASALAH

Resiko Perilaku Kekerasan -------> Effect

Perilaku Kekerasan : Amuk -----------> Core Problem

Gangguan Halusinasi :-------------------> Cause

Pendengaran
XIII. ANALISA DATA
NO. DATA FOCUS ETIOLOGI MASALAH
DX KEPERAWATAN
1 DS : Gangguan Halusinasi : Risiko Perilaku
Pasien mengatakan merasa Pendengaran Kekerasan
marah, mengamuk, dan sempat
memukul suaminya di rumah
karena tidak sembuh dari sakit
Perilaku Kekerasan :
kepala yang dideritanya.
Amuk

DO:
- Pasien tampak tegang saat
bercerita Resiko Perilaku
- Pembicaraan pasien cepat Kekerasan
saat berbicara
- Tampak pandangan mata
pasien tajam
- Nada suara pasien terdengar
tinggi
- Tampak tangan pasien
mengepal saat berbincang

XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko perilaku kekerasan dibuktikan dengan riwayat atau ancaman kekerasan
terhadap diri sendiri atau orang lain atau destruksi property orang lain.
 Intervensi berdasarkan SDKI, SIKI, dan SLKI

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

(SLKI) (SIKI)

Risiko Perilaku Kekerasan Setelah diberikan tindakan Pencegahan Perilaku Kekerasan

(D.0146) keperawatan 1 x 15 menit Observasi
Definisi : diharapkan kontrol diri ✓ Monitor adanya benda yang
Berisiko membahayakan pasien meningkat dengan berpotensi membahayakan (mis.
secara fisik, emosi dan/atau kriteria hasil : benda tajam, tali)
seksual pada diri sendiri atau SLKI : Kontrol Diri Monitor keamanan barang yang
orang lain. Verbalisasi ancaman dibawa oleh pengunjung
kepada orang lain ✓ Monitor selama penggunaan
Faktor Risiko : menurun barang yang dapat
Pemikiran waham/delusi Verbalisasi umpatan membahyaakan (mis. pisau
Curiga pada orang lain menurun cukur)
Halusinasi Perilaku menyerang Terapeutik
Berencana bunuh diri menurun ✓ Perhatikan lingkungan bebas dari
Disfungsi sistem ✓ Perilaku melukai diri bahaya secara rutin
keluarga sendiri/orang lain Libatkan keluarga dalam
Kerusakan kognitif menurun perawatan edukasi
Disorientasi atau konfusi Perilaku merusak Edukasi
Kerusakan kontrol lingkungan sekitar Anjurkan pengunjung dan
impuls menurun keluarga untuk mendukung
Persepsi pada ✓ Perilaku agresif/amuk keselamatan pasien
lingkungan tidak akurat ✓ Suara keras menurun ✓ Latih cara mengungkapkan
Alam perasaan depresi ✓ Bicara ketus menrun perasaan secara asertif
Riwayat kekerasan pada ✓ Latih mengurangi kemarahan
hewan secara verbal dan nonverbal (mis.
Kelainan neurologis relaksasi, bercerita)
Lingkungan tidak teratur
 Penganiayaan atau Promosi Koping
pengabaian anak Observasi
Riwayat atau ancaman Identifikasi kegiatan jangka
kekerasan terhadap diri pendek dan panjang sesuai tujuan
sendiri atau orang lain Identifikasi kemampuan yang
atau destruksi property dimiliki
orang lain Identifikasi sumber daya yang
Impulsive tersedia untuk memenuhi tujuan
Ilusi Identifikasi pemahaman proses
Kondsi Klinis Terkait : penyakit
Penganiayaan fisik, Identifikasi dampak situasi
psikologis atau seksual terhadap peran dan hubungan
Sindrom otak organic Identifikasi metode penyelesaian
(mis. Penyakit masalah
Alzheimer) Identifikasi kebutuhan dan
Gangguan perilaku keinginan terhadap dukungan
Oppositional defiant sosial
disorder Terapeutik
✓ Depresi Diskusikan perubahan peran yang
Serangan panik dialami
Gangguan Tourette Gunakan pendekatan yang tenang
Delirium dan meyakinkan
Demensia Diskusikan alasan mengkritik diri
Gangguan amnestik sendiri
Halusinasi Diskusikan untuk mengklarifikasi
Upaya bunuh diri keslahpahaman dan mengevaluasi
Abnormalitas perilaku sendiri
neurotransmitter otak Diskusikan konsekuensi tidak
menggunakan rasa bersalah dan
rasa malu
 Diskusikan risiko yang
menimbulkan bahaya pada diri
sendiri
Fasilitasi dalam memperoleh
informasi yang dibutuhkan
Berikan pilihan realistis mengenai
aspek-aspek tertentu dalam
perawatan
Motivasi untuk menentukan
harapan yang realistis
Tinjau kembali kemampuan
dalam pengambilan keputusan
Hindari mengambil keputusan
saat pasien verada dibaeah
tekanan
Motivasi terlibat dalam kegiatan
social
Motivasi mengidentifikasi system
pendukung yang tersedia
Damping saat berduka
(mis.penyakit kronis, kecacatan)
Perkenalkan dengan orang atau
kelompok atau kelompok yang
berhasil mengalami pengalaman
sama
Dukung penggunaan mekanisme
pertahanan yang tepat
Kurangi rangsangan lingkungan
yang mengancam
Edukasi
Anjurkan menjalin hubungan
yang memiliki kepentingan dan
tujuan yang sama
Anjurkan penggunaan sumber
spiritual, jika perlu
Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
Anjurkan keluarga terlibat
Anjurkan membuat tujuan yang
lebih spesifik
Anjurkan keluarga terlibat
Anjurkan membuat tujuan yang
lebih spesifik
Anjurkan cara memecahkan
maslah secara konstruktif
Latih penggunaan teknik relaksasi
Latih kemampuan social, sesuai
kebutuhan
Latih mengembangkan penilaian
objektif
XV. INTERVENSI

Tgl/ Waktu Diagnosa Kep. Rencana Tindakan Keperawatan

Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
13/4/2021 Risiko Perilaku TUM : Setelah diberikan tindakan Bina hubungan saling percaya
Kekerasan Pasien dapat mengontrol keperawatan 1 x 20 menit diharapkan dengan :
perilakunya dan dapat TUK 1 dapat tercapai dengan kriteria 1. Sapa klien dengan ramah dan
hasil :
mengungkapkan baik secara verbal dan non-verbal
1. Ekspresi wajah bersahabat
kemarahannya secara asertif. 2. Perkenalkan diri dengan sopan
2. Menujukkan rasa senang
TUK 1 : 3. Tanyakan nama lengkap klien dan
3. Ada kontak mata
Pasien dapat membina nama panggilan yang disukai
4. Mau berjabat tangan
hubungan saling percaya. klien
5. Mau menyebutkan nama
4. Jelaskan tujuan pertemuan
6. Mau menjawab salam
5. Jujur dan menepati janji
7. Mau duduk berdampingan
6. Tunjukkan sikap empati dan
dengan perawat
menerima klien
Mau mengutarakan masalah
7. Beri perhatian pada klien dan
yang dihadapi
perhatikan kebutuhan dasar klien

TUK 2 : Setelah diberikan tindakan SIKI : Pencegahan Perilaku

Pasien dapat keperawatan 1 x 20 menit Kekerasan
mengindentifikasi penyebab diharapkan pasien dapat 1. Monitor adanya benda yang
dan tanda-tanda perilaku menyebutkan jenis-jenis perilaku berpotensi membahayakan
kekerasan. kekerasan yang pernah dilakukan 2. Pertahankan lingkungan bebas
degan kriteria hasil : dari bahaya secara rutin
 SLKI : Status Orientasi 3. Latih cara mengungkapkan
1. Khawatir menurun secara asertif
2. Curiga menurun 4. Latih mengurangi kemarahan
3. Sikap bermusuhan menurun secara verbal dan non verbal
4. Tegang menurun
5. Menarik diri menurun
6. Proses fikir membaik

TUK 3 : Setelah diberikan tindakan SIKI : Promosi Koping

Pasien mampu memilih cara keperawatan 1 x 15 menit 1. Identifikasi kegiatan jangka
yang konstruktif dalam diharapkan pasien mampu pendek dan jangka panjang
berespons terhadap menyebutkan akibat dari perilaku sesuai tujuan
kemarahannya. kekerasan yang dilakukan degan 2. Identifikasi pemahaman proses
kriteria hasil : penyakit
SLKI : Orientasi Kognitif 3. Identifikasi dambu terhadap
1. Identifikasi diri meningkat peran dan hubungan
2. Identifikasi orang terdekat 4. Identifikasi metode penyelesaian
meningkat masalah
3. Identifikasi tempat saat ini 5. Gunakan pendekatan yang
4. Identifikasi hari meningkat tenang dan meyakinkan
5. Identifikasi bulan meningkat 6. Diskusikan untuk
6. Identifikasi tahun meningkat mengklarifikasi kesalahpahaman
7. Identifikasi peristiwa dan mengevaluasi perilaku
meningkat sendiri
7. Diskusikan konsekuensi tidak
 menggunakan rasa bersalah dan
rasa malu
8. Hindari mengambil keputusan
saat pasien berada dibawah
tekanan
9. Anjurkan menjalin hubungan
yang memiliki kepentingan dan
tujuan sama
10. Ajarkan cara memecahkan
masalah secara konstruktif
11. Latih penggunaan teknik
relaksasi
TUK 4 : Setelah diberikan tindakan SIKI : Promosi Koping
Pasien mampu keperawatan 1 x 15 menit 1. Motivasi terlibat dalam kegiatan
mendemonstrasikan perilaku diharapkan pasien mampu sosial
yang terkontrol menyebutkan cara mengontrol 2. Motivasi mengidentifikasi
perilaku kekerasan dengan kriteria system pendukung yang tersedia
hasil : 3. Kurangi rangsangan lingkungan
SLKI : Kontrol Diri yang mengancam
1. Verbalisasi ancaman kepada 4. Anjurkan mengunngkapkan
orang lain menurun perasaan dan persepsi
2. Verbalisasi umpatan menurun 5. Latih penggunaan teknik
3. Perilaku menyerang menurun relaksasi
4. Perilaku melukai diri menurun 6. Latih keterampilan sosial, sesuai
5. Perilaku agresif/amuk menurun kebutuhan
 6. Suara keras menurun
7. Bicara ketus menurun
TUK 5 : Setelah diberikan tindakan SIKI : Dukungan Koping Keluarga
Pasien mampu menggunakan keperawatan 1 x 15 menit 1. Identifikasi respons emosional
obat dengan benar. diharapkan pasien mampu terhadap kondisi saat ini
menyebutkan cara mengontrol 2. Hargai dan dukung mekanisme
perilaku kekerasan dengan kriteria koping adaptif yang digunakan
hasil : 3. Informasikan kemajuan pasien
SLKI : Status Orientasi secara berkala
1. Perilaku sesuai realita 4. Informasikan fasilitas perawatan
membaik kesehatan yang tersedia
2. Isi piker sesuai realita
membaik
3. Pembicaraan mmbaik
4. Konsentrasi membaik
5. Kemampuan mengambil
keputusan membaik
6. Perawatan diri membaik
XVI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA
HARI / TGL / JAM TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PARAF
KEPERAWATAN
Selasa, Resiko Perilaku TUK 1
13 April 2021 Kekerasan Klien Membina Hubungan
Pukul 14.30 – 14.50 WITA Saling Percaya

Fase Orientasi
“Selamat siang ibu.
“Nama saya KD” Triana
Perkenalkan saya mahasiswa
jurusan Keperawatan dari
Poltekkes Denpasar yang akan
merawat ibu, nama saya Triana
Utari. Hari ini saya dinas siang
dari jam 14.30 sampai jam
14.50 WITA. Boleh saya tahu
nama ibu siapa?”
“Ibu senangnya di panggil “Panggil Bu D saja dik”
siapa?”
“Selama 3 hari kedepan saya “Iya dik”
yang bertugas untuk
mengunjungi dan memberikan
perawatan selama ibu dirumah
sakit”

“Bagaimana perasaan ibu “Baik – baik saja dik”

hari ini?”

Triana
“Baiklah bagaimana kalau
“Iya boleh”
sekarang kita berbincang –
bincang mengenai perasaan
yang ibu alami dan rasakan
selama ini”

“Ibu mau cerita-cerita berapa

“Iya boleh, disini saja
lama? Bagaimana kalau
berbincang”
20 menit saja? Dimana kita
mau berbincang ibu?
Fase Kerja
“Ibu, sekarang kita akan “Iya pernah, saya bingung
membicarakan tentang karena kepala saya sakit dan
Triana
perasaan yang ibu alami tidak mau sembuh-sembuh, saya
selama ini nggih dan ibu bisa juga sempat mendengar suara
mengerti tentang apa yang orang yang ingin bunuh saya
ibu alami selama ini” karena saya sakit”

“Apakah ibu ingat tanggal lahir “Saya ingat lahir tahun 1966
ibu kapan? Boleh saya tau saja dik”
berapa umur ibu?” “Umur saya sudah 54 tahun”

“Ibu aslinya darimana? “Saya asli dari Muncan,

Pekerjaan ibu apa?” Karangasem dan saya tidak

“Apakah ibu ingat kapan bekerja”

dibawa kesini?” “Saya kesini diajak saudara
sebelum Galungan”

“Boleh saya tahu hobi ibu “Boleh, saya suka jahit canang
apa?” di rumah”

“Ibu bersaudara berapa?” “Saya bersaudara 4, saya anak

Berapa anak ibu?” keempat dan saudara saya
semua sudah meninggal. Saya
punya 3 anak”

“Iya pernah, saya bingung

“Apakah ibu pernah merasa
karena sakit kepala saya tidak
bingung?”
pernah sembuh dan sempat
mengamuk dan memnedang
suami saya di rumah”
“Apakah ibu tahu bahwa hal “Saat itu saya tidak sadar karena
yang ibu lakukan termasuk marah jadi saya mengamuk dan
dalam perilaku kekerasan?” menendang suami saya”
Triana

“Apakah ibu dapat tidur “Iya cukup nyaman”

dengan nyaman dan nyenyak
disini?”

“Maaf sebelumnya, jika boleh

“Tidak pernah dik, saya pertama
saya tahu, apakah ibu pernah
kali dirawat disini”
dirawat di RSJ sebelumnya?”

“Mengapa ibu bisa dirawat

“Saya dirawat disini karena
disini?”
mengamuk dan menendang
suami saya saat marah”

“Apakah ibu sering mengamuk

“Saat itu saya pertama kali
di rumah?”
ngamuk di rumah”
“Baiklah kalau begitu ibu”

Fase Terminasi:
“Sesuai janji kita tadi, kita
sudah mengobrol 20 menit,
sekarang sudah pukul 14.50
WITA, untuk saat ini kita
sudahi dulu ya bu. Nanti kita
mengobrol lagi tentang
penyebab dan tanda-tanda
perilaku kekerasan”

Triana
“Setelah kita mengobrol tadi, “ Baik dik”
bagaimana perasaan ibu ?”
“Bagaimana kalau besok kita “Boleh ”
bertemu lagi membicarakan
mengenai pengenalan tentang
penyebab dan tanda-tanda
peilaku kekerasan ibu nggih?”

“Bagaimana kalau besok pagi

lagi nggih jam 10.30 pagi, “Iya bisa dik”
ditempat ini lagi. Kira-kira
waktunya 30 menit.”
“Kalau begitu ibu bisa
istirahat sekarang dan “Sama-sama dik”
terimakasih ibu atas
waktunya”
Rabu, 14 April 2021 Resiko Perilaku TUK 2 :
Pukul 10.30 – 10.50 Kekerasan Pasien dapat
WITA mengindentifikasi penyebab
dan tanda-tanda perilaku
kekerasan

Fase Orientasi
“Selamat pagi, ibu. Sesuai janji “Kabar saya baik.”
kita kemarin, hari ini saya
kembali lagi. Bagaimana kabar Triana
ibu hari ini?”
“Baiklah ibu. Apakah ibu masih “Nama adik, Triana.”
ingat nama saya?”
“Wah bagus sekali ibu masih
mengingat nama saya.”
“Sesuai janji kita 2 hari yang “Iya dik”
lalu, hari ini kita akan
mengobrol tentang penyebab dan
tanda-tanda perilaku kekerasan.
Kita mengobrol disini saja ya
ibu”
Kerja: “Iya dik saya waktu ini marah-
“Apa yang meyebabkan ibu bisa marah dan kesal karena saya
marah dan mengamuk? Nah ibu sakit kepala tidak hilang. Saya
bisa ceritakan apa yang ibu sudah berobat ke rumah sakit
rasakan saat marah?” serta pengobatan bali tapi masih
belum sembuh dan karena itu
saya mengamuk dan menendang
suami saya”
Triana
“Saat ibu marah apa ada
“Perasaan saya kesal dan juga
perasaan tegang, kesal,
bingung tidak karuan saat itu
mengepalkan tangan, mondar
dik”
mandir? Atau mungkin ada hal
lain yang dirasakan?”. Nah yang
ibu rasakan itu termasuk tanda-
tanda perilaku kekerasan”

“Apa ada tindakan yang ibu “Iya pernah memukul dan

lakukan saat ibu sedang marah menendang suami saya saja, saya
seperti memukul, membanting, tidak pernah melempar barang-
atau menendang?”, barang yang ada di rumah“

“Apakah setelah melakukan

tindakan menendang maka “Tidak dik.”
masalah yang ibu rasakan “Kaki saya sakit setelah
selesai? Apa akibat dari menendang dik.”
tindakan yang telah dilakukan di
rumah?”

Fase Terminasi:

”Bagaimana perasaan ibu

setelah berbincang-bincang “Lebih baik dik”
tentang penyebab dan tanda-
Triana
tanda perilaku kekerasan yang
ibu rasakan?”

“Bagaimana kita berbincang-

bincang lagi tentang cara yang “Iya bisa dik”
konstruktif dalam berespons
terhadap kemarahan yang ibu
rasakan. Bagaimana kalau besok
pukul 10.30 WITA bu?
“Dimana kita bisa berbincang
lagi, bagaimana kalau disini “Disini saja dik”
saja?”

“Berapa lama kita akan

berbincang, bagaimana kalau 20
“ Iya boleh dik”
menit ?”

”Baiklah, sampai jumpa.”

Sabtu, 17 April 2021 Resiko Perilaku TUK 3 :
Pukul 16.30 – 16.45 Kekerasan Pasien mampu memilih cara
WITA yang konstruktif dalam
berespons terhadap
kemarahannya.

Fase Orientasi
“Selamat sore ibu. Sesuai janji “ Sore dik, kabar saya baik”
kita kemarin, hari ini saya
kembali lagi ngin mengobrol
dengan ibu. Bagaimana kabar
ibu hari ini?” Triana
“Baiklah ibu. Apakah ibu masih “Saya lupa namanya adik”
ingat nama saya?”
“Perkenalkan ibu, nama saya “Iya saya sedikit ingat sekarang”
Triana Utari, bisa dipanggil
Triana saja”.
“Bagaimana kalau sekarang kita “Bisa dik”
latihan cara lain untuk merespon “Boleh dik disini saja ya”
marah ibu, yaitu dengan cara
mengungkapkan sesuatu dengan
cara yang baik kepada orang
yang dianggap bermasalah
dengan ibu”
“Bagaimana jika kita
berbincang-bincang selama 15
menit, apakah Ibu setuju?”
“Dimana ibu ingin berbincang-
bincang?”

Fase Kerja
Sekarang kita latihan cara bicara
yang baik bila sedang marah. “Nggih dik”
Ada tiga caranya pak, yaitu : “Tolong ambilkan saya air”
a. Meminta dengan baik tanpa “Maaf saya tidak bisa”
marah dengan nada suara “Saya merasa ingin marah Triana
yang rendah serta tidak dengan perkataanmu”
menggunakan kata-kata
kasar, misalnya: ‘Tolong
ambilkan saya air minum
itu’. Coba ibu praktekkan.
Bagus ibu”.
b. Menolak dengan baik, jika
ada yang menyuruh dan ibu
tidak ingin melakukannya,
katakan: ‘Maaf saya tidak
bisa melakukannya karena
sedang ada kerjaan’.
c. Mengungkapkan perasaan
kesal, jika ada perlakuan
 orang lain yang membuat
kesal, ibu dapat mengatakan:
’Saya jadi ingin marah
karena perkataanmu itu’
“Coba ibu praktekkan sekarang.
Bagus ibu sudah mampu “Terimakasih dik”
mempraktekkan”

Fase Terminasi
“Bagaimana perasaan ibu setelah
kita bercakap-cakap tentang cara “Saya merasa lebih baik”
menyalurkan marah dengan
mengungkapkan kepada
seseorang yang telah membuat Triana
ibu kesal?”
“Besok kita akan membicarakan “Bisa dik”
cara lain untuk mengontrol rasa
marah ibu dengan memukul
bantal/kasur, apakah ibu setuju?”
“Bagaimana kalau kita “Boleh dik tidak apa”
mengobrol di sini lagi jam 16.30
WITA lagi ya bu, ditempat ini
saja.”
Minggu, 18 April 2021 Resiko Perilaku TUK 4 :
Pukul 16.30 – 16.45 Kekerasan Pasien mampu
WITA mendemonstrasikan perilaku
yang terkontrol

“Selamat sore ibu. Sesuai janji “Sore, kabar saya baik”

kita kemarin, hari ini saya
kembali lagi ingin mengobrol
dengan ibu. Bagaimana kabar
ibu hari ini?” Triana
“Baiklah ibu. Apakah ibu masih “Ingat dik”
ingat nama saya?”
“Bagaimana kalau sekarang kita “Iya boleh dik”
mendemonstrasikan perilaku
yang terkontrol”
“Bagaimana jika kita “Iya bisa dik, kita mengobrol di
berbincang-bincang selama 15 sini saja”
menit, apakah Ibu setuju?”
“Dimana ibu ingin berbincang-
bincang? Baiklah kita disini saja
mengobrol.”

Fase Kerja
“Nah, kalau ibu sedang marah “Nggih saya mengerti dik”
coba ibu langsung duduk dan
tarik nafas dalam terlebih
dahulu. Jika tidak reda juga
marahnya, rebahkan badan agar
rileks. Ibu bisa rebahkan diri di Triana
kasur sambil menarik nafas
dalam agar marah yang ibu
rasakan mereda. Selain itu, ibu
bisa memukul kasur atau bantal
jika ibu merasa ingin marah”
“Nah sekarang ibu bisa coba apa “Iya akan saya coba nanti dik”
yang sudah saya arahkan”

Fase Terminasi
“Bagaimana perasaan ibu setelah “Saya mengerti dan akan
kita bercakap-cakap tentang melakukannya saat saya merasa
mendemonstrasikan perilaku ingin marah”
yang terkontrol?”
“Besok kita akan membicarakan “Iya boleh dik”
cara penggunaan obat yang
benar, apakah ibu setuju?”
“Bagaimana kalau kita “Iya bisa dik, disini saja ya”
mengobrol di sini lagi jam
10.30 WITA lagi ya bu,
ditempat ini saja.”
Senin, 19 April 2021 Resiko Perilaku TUK 5 :
Pukul 10.30 – 10.45 Kekerasan Pasien menggunakan obat
WITA dengan benar

Fase Orientasi
“Selamat pagi ibu. Sesuai janji “Pagi dik, masih ingat dik, Triana
kita kemarin, hari ini saya ya”
kembali lagi ingin mengobrol
dengan ibu. Bagaimana kabar
ibu hari ini?” Triana
“Baiklah ibu. Apakah ibu masih
ingat nama saya?”
“Bagaimana kalau sekarang kita “Iya boleh dik”
membicarakan penggunaan obat
yang benar”
“Bagaimana jika kita “Iya setuju dik”
berbincang-bincang selama 15
menit, apakah Ibu setuju?”
“Dimana ibu ingin berbincang- “Disini saja kita mengobrol
bincang? Baiklah kita disini saja nggih”
mengobrol.”

Fase Kerja
“Baik ibu, tadi saya sudah lihat “Biasanya pagi saya dapat 2 obat
obat apa saja yang ibu konsumsi dik”
disini, apakah ibu tau kapan saja
ibu harus minum obat?”
“Nah pertama saya akan “Baik dik”
menjelaskan dosis, frekuensi
serta manfaat minum obat”
“Jadi, ibu memiliki 3 jenis obat
yang harus diminum teratur Triana
yang pertama Stelosi 5 mg 2x2 ,
Clobazam 10 mg 1x1, Hexymer “Iya dik saya sudah mengerti”
2 mg 1x1” “Nanti kalua obat sudah habis
“Jika ibu teratur minum obat saya akan kontrol lagi”
tersebut ibu akan tenang, marah
ibu tidak akan terjadi tanpa
sebab”
“Jika ibu merasa kondisi ibu
sehat dan berhenti minum obat
ataupun obat ibu habis silahkan
ibu langsung konsultasikan
dengan dokter mengenai kondisi
ibu, sebab jika putus obat, ibu
akan kambuh lagi dan sulit
untulk mengembalikan keadaan
semula”

“Bagaimana penjelasan saya

“Tidak ada dik, saya sudah
tadi? Apakah ada yang ingin paham megenai obatnya”
ditanyakan?”

Fase Terminasi:
“Saya senang dan akan
“Bagaimana perasaannya
mengingat obat yang didapat”
setelah bercakap cakap tentang
penggunaan obat?”

“Baik ibu, kita akhiri bincang- “Iya dik sama-sama”

bincang hari ini, dan
terimakasih atas waktunya ibu”
 XVII. EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa
Paraf
Hari/Tanggal Keperawatan Tindakan Evaluasi

Selasa, Resiko Perilaku TUK 1 : S:

13 April 2020 Kekerasan “Nama saya KD”
Pasien Dapat Membina
Pukul 14.50 wita “Panggil Bu D saja dik”
Hubungan Saling
“Umur saya 54 tahun”
Percaya
“Saya asli dari Muncan,
Karangasem dan saya tidak
bekerja” Triana
“Iya pernah, saya bingung karena
kepala saya sakit dan tidak mau
sembuh-sembuh, saya juga sempat
mendengar suara orang yang ingin
bunuh saya karena saya sakit”
“Boleh, saya suka jahit canang di
rumah”
“Saya bersaudara 4, saya anak
 keempat dan saudara saya semua
sudah meninggal. Saya punya 3
anak”

O:
Pasien tampak membalas salam dan
berjabat tangan, sesekali
memerhatikan lingkungan sekitar,
pasien mengutarakan masalahnya,
pasien menerima kehadiran perawat,
sesekali tersenyum kepada perawat
dan pasien menjawab semua
pertanyaan perawat.
A:
TUK 1 (Membina hubungan saling
percaya) tercapai.
P:
Lanjutkan tindakan keperawatan
untuk mencapai TUK 2
(Mengidentifikasi penyebab marah).
Rabu, Resiko Perilaku TUK 2 S:
14 April 2020 Kekerasan Pasien dapat “Iya dik saya waktu ini marah-marah
Pukul 10.50 wita mengindentifikasi dan kesal karena saya sakit kepala
penyebab dan tanda- tidak hilang. Saya sudah berobat ke
tanda perilaku rumah sakit serta pengobatan bali
kekerasan tapi masih belum sembuh dan karena
itu saya mengamuk dan menendang
suami saya” Triana
“Perasaan saya kesal dan juga
bingung tidak karuan saat itu dik”

O:
Pasien tampak berusaha
mengidentifikasi penyebab dan tanda
perilaku kekerasan
A:
TUK 2 (Pasien dapat
mengidentifikasi penyebab marah)
tercapai
P:
 Lanjutkan tindakan keperawatan
untuk mencapai TUK 3 (Pasien
dapat mengidentifikasi tanda
gejala, perilaku kekerasan yang
biasa dilakukan dan akibat dari
perilaku kekerasan)

Sabtu, Resiko Perilaku TUK 3: S:

17 April 2020 pukul Kekerasan “Nggih dik”
Pasien mampu memilih
10.15 wita “Tolong ambilkan saya air”
cara yang konstruktif
“Maaf saya tidak bisa”
dalam berespons
“Saya merasa ingin marah dengan
terhadap kemarahannya.
perkataanmu” Triana
O:
Kontak mata pasien ada, wajah
pasien tampak tegang, pasien
menjawab pertanyaan dengan suara
keras
A: TUK 3 (Pasien dapat
mengidentifikasi mengidentifikasi
 tanda gejala, perilaku kekerasan yang
biasa dilakukan dan akibat dari
perilaku kekerasan) tercapai
P:
Lanjutkan tindakan keperawatan
untuk mencapai TUK 4 (Pasien
dapat menggunakan obat dengan
benar)

Minggu, Resiko Perilaku TUK 4 S:

18 April 2020 Kekerasan “Iya akan saya coba nanti dik”
Pasien mampu
pukul 16.45 wita “Saya mengerti dan akan
mendemonstrasikan
melakukannya saat saya merasa ingin
perilaku yang
marah” Triana
terkontrol
“Iya boleh dik”

O:
Kontak mata pasien cukup baik,
pasien mendengarkan perawat
dengan baik
 A:
TUK 4 (Pasien dapat
menggunakan obat dengan benar)
terccapai
P:
Lanjutkan tindakan keperawatan
untuk mencapai TUK 5
Senin, Resiko Perilaku TUK 5 : S:
19 April 2020 Kekerasan Pasien menggunakan “Biasanya pagi saya dapat 2 obat
pukul 10.45 wita obat dengan benar dik”
“Baik dik”
“Iya dik saya sudah mengerti” Triana
“Nanti jika obat sudah habis saya
akan kontrol lagi”

O:
Kontak mata pasien cukup baik,
pasien mendengarkan perawat
dengan baik
A:
TUK 5 (Pasien dapat
menggunakan obat dengan benar)
tercapai
P:
Pertahankan kondisi pasien
 LEMBAR PENGESAHAN

Bangli, 21 April 2021

Clinical Instructure/CI Mahasiswa

Komang Purniasari, S.Kep.,Ns. Gusti Ayu Triana Utari

NIP. 198206252005012019 NIM. P07120320036

Clinical Teacher/CT

I Gusti Ayu Harini, SKM.,M.Kes

NIP. 196412311985032011