LAMPIRAN VIII

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANA PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

MODEL N4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini;

A. Calon Suami
1. Nama lengkap dan Alias : Agung Riyanto, S.Pd.
2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan : 3516112407880003
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Mojokerto, 24 Juli 1988
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : RT/RW 001/002 Desa Plososari, kec. Puri, Mojokerto

B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan Alias : Vinda Agustina
2. Binti : Ridwan
3. Nomor Induk Kependudukan : 3516156408970003
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Mojokerto, 24 Agustus 1997
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : RT/RW 004/003 Dsn. Betro Barat, Desa Betro,
Kec. Kemlagi

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mojokerto, _____________
Calon Suami Calon Istri

Agung Riyanto, S.Pd. Vinda Agustina