Lampiran 1.

PENJELASAN PENELITIAN

KepadaYth.

Calon Responden

Denganhormat,
Saya yang bertandatangan dibawahini, nama Susiyati. Saya mahasiswa Politekhnik
Kesehatan Kalimantan Timur Program Studi Diploma IV Kebidanan Alih Jenjang. Dalam
rangka kegiatan penelitian, saya menyebarkan kuesioner penelitian tentang Hubungan Sikap
Ibu dan Dukungan Suami dengan Keikutsertaan KB Pasca Persalinan di Desa Sungai
MariamTahun 2017.

Penelitian ini tidak akan menimbulkan kerugian dan pengaruh apapun bagi peserta
penelitian (responden) dan kegiatan ibu-ibu sekalian. Kerahasiaan tentang identitas dan semua
informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk keperluan penelitian ini.
Semua hasil catatanatau data responden akan dimusnahkan setelah penelitian ini dilaksanakan.
Jika ibu telah menjadi responden dan terjadi hal-hal yang memberatkan maka ibu diperbolehkan
untuk mengundurkan diri dari penelitian ini dengan menghubungi penelitian baik secara
langsung atau pun melalui nomor telepon yang saya miliki.

Apabila ibu setuju sebagai responden penelitian ini, maka saya mohon kesediannya untuk
menandatangani lembar persetujuan yang telah dipersiapkan (lembar berikutnya). Atas
kesediannya menjadi responden saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Susiyati

Lampiran 2.
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bersedia untuk menjadi responden
dalam penelitian yang akan dilakukan oleh sdr. Susiyati, mahasiswa Politeknik Kesehatan
Kalimantan Timur Jurusan Program Studi Diploma IV Kebidanan Alih Jenjang.
Saya menyatakan bersedia sebagai responden dalam penelitian ini setelah mendapatkan
penjelasan yang memuaskan tentang tujuan penelitian, dan proses penelitian yang akan
dilakukan oleh peneliti. Saya memahami bahwa penelitian ini ingin mengungkap Hubungan
Sikap Ibu dan Dukungan Suami dengan Keikutsertaan KB Pasca Persalinan di Desa
Sungai Mariam .
Saya juga memahami bahwa dengan menyatakan setuju menjadi responden dalam
penelitian ini, saya akan mengisi kuesioneryang diberikan oleh peneliti. Saya juga sudah diberi
penjelasan bahwa saya diberi hak untuk berhenti dari partisipasi penelitian ini dengan
memberitahu pada peneliti. Saya juga paham bahwa penelitian ini tidak akan merugikan saya,
dan tidak berdampak pada pekerjaan saya dan kerahasiaan penelitian ini akan dijamin oleh
peneliti. Saya memahami bahwa data hanya digunakan untuk keperluan penelitian dan
pengembangan ilmu kebidanan. Saya memahami sepenuhnya bahwa tidak akan mendapat
keuntungan langsung dari penelitian ini, karena penelitian ini bertujuan untuk mengembangkan
ilmu kebidanan dan sebagai dasar pengambilan kebijakan.

Responden,

(……………………….)
Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN SIKAP IBU DAN DUKUNGAN SUAMI DENGAN KEIKUTSERTAAN KB
PASCA PERSALINAN DI DESA SUNGAI MARIAM

Petunjuk :

1. Silahkan mengisi identitas pada kuesioner yang telah

disediakan

2. Berilah tanda (√) pada kolom yang tersedia sesuai

dengan jawaban anda.

3. Apabila jawaban yang ibu berikan dianggap tidak tepat,

maka dapat dibuat garis lurus untuk meralat dan mengisi jawaban yang di anggap tepat.

Identitas Responden

1. Nama respondent :

2. No. Responden :

3. Agama :

4. Umur :
a. < 20 tahun :
b. 20-30 tahun :
c. 31-40 tahun :
d. > 40 tahun :
5. Jumlah anak :
a. 1 :
b. 2 :
c. 3 :
d. >3 :
6. Pendidikan :
a. Tidak sekolah :
b. Tidak tamat SD :
c. SD :
d. SMP :
e. SMA :
f. Akademi/Perguruan Tinggi :
 7. Pekerjaan :
a. Pegawai :
b. Negeri/TNI/Polri :
c. Pegawai Swasata :
d. Wiraswasta :
e. Petani :
f. Buruh :
g. Ibu Rumah Tangga :

A. Sikap Ibu

No. Pernyataan Sangat Setuj Tidak Tidak Sangat

Setuju u tahu Setuju Tidak
Setuju
1. Saya datang bila ada
penyuluhan tentang KB dari
petugas kesehatan.

2. KB adalah cara untuk

mencegah kehamilan.

3. Dengan ber-KB ibu dan bayi

menjadi sehat.

4. Dengan banyak anak akan

banyak rejeki.

5. Saya tidak ingin menggunakan

alat kontrasepsi.

6. Saya tidak suka mendiskusikan

dengan orang terdekat
mengenai masalah KB.

7. Saya malas bertanya kepada

keluarga maupun petugas
kesehatan terkait program KB

8. Agama melarang untuk ber-KB

9. Dalam ber-KB harus

diputuskan bersama dengan
 pasangan.
10. Saya ingin mengajak orang
terdekat (suami) untuk mencari
informasi tentang program KB.

11. Saya ingin segera

menggunakan alat kontrasepsi
setelah melahirkan

12 Dalam keluarga tidak ada yang

. ber-KB

13 Tidak ada larangan keluar

. rumah sampai 40 hari setelah
melahirkan

14 Orang tua/keluarga melarang

. untuk ber-KB

B. Dukungan Suami

No. Pernyataan Sangat Setuju Tidak Tidak Sangat

setuju tahu setuju tidak
setuju
1. Suami pernah memberikan
informasi tentang KB

2. Suami melarang ber-KB

setelah melahirkan

3. Suami memberi kebebasan

pada ibu untuk ikut KB

4. Suami pernah ikut serta

mendengarkan penjelasan
tentang KB dari petugas
kesehatan

5. Suami tidak menyarankan

untuk menggunakan KB jenis
tertentu

6. Suami tidak pernah

mengingatkan untuk untuk ber-
 KB

7. Suami peduli tentang efek

samping alat KB yang dipilih

8. Suami menyetujui keputusan

untuk memakai kontrasepsi

9. Suami ikut mencari tahu

tentang jenis-jenis kontrasepsi

10. Suami mengantarkan ke

tempat pelayanan KB

11. Suami tidak memberikan uang

untuk biaya ber-KB

12. Suami tidak mau tahu sama

sekali tentang keikutsertaan KB

13. Suami memberi kebebasan

untuk untuk memilih alat
kontrasepsi

14. Suami menganggap bahwa KB

adalah hal yang tidak penting

C. Keikutsertaan KB pasca Persalinan

1. Apakah ibu sudah menjadi akseptor KB IUD sejak sebelum 42 hari setelah melahirkan?

Terima Kasih Atas Perhatian Anda