FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. Pejabat Penilai NO II. Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
1 Nama H. LUKMAN HAKIM, SKM., M.AP 1 Nama
2 Nip 19610409 198511 1 001 2 Nip
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina (IV/a) 3 Pangkat/Gol. Ruang
4 Jabatan Plt. Kepala Dinas Kesehatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN 5 Unit Kerja
Tar
NO III. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/Output
1 Mengumpulkan bahan-bahan dan alat perlengkapan urusan bidang perizinan tenaga kesehatan
sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku, agar dalam pelaksanaan pekeraan dapat
beralan dengan baik 0 24 Dok

2 Memantau mekanisme pengurusan perizinan tenaga kesehatan sesuai dengan bidang tugasnya
agar dalam pelaksanaannya dapat berjalan dengan baik dan memiliki dasar yang kuat
0 276 Keg

3 Mempelajari,menganalisa serta menelaah bahan-bahan dokumen perizinan tenaga kesehatan

sesuai dengan bidang tugasnya,agardalam pelaksanaan terdapat kesesuaian dengan rencana awal
0 120 Keg

4 Mengadakan penelitian berdasarkan permasalahan dibidang perizinan tenaga kesehatan,sesuai

dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku,agar tidak terjadi penyimpangan dalam peaksanaan
0 30 Keg

5 Menyusun/rekomendasi/saran tindak hasil telaah dokumen perizinansesuai dengan kebutuhan

agar dalm pelaksanaan tugas dapt berjlan denghan baik dan memberikan hasil yangoptimal
0 36 Keg

6 Mengkoordinasikan dengan unit-unit terkait dan atau instansi lain dalm rangka pelaksanaannya,
agar program dapt melaksankan secara terpadu untuk mencapai hasilyang optimal 0 240 Keg
7 Mengevaluasi dan membuat laporan berdasarkan hasil kerja , sesuai dengan prosedur dan
ketentuan yang berlaku sebagai bahan penyusunan program berikutnya
0 74 Keg

Melaksanakan tugas lain yang diperintahkan oleh pimpinan sesuai petunjuk pelaksanaan (juklak)
0 12 Keg
untuk kelancaran pelaksanaan tugas

Banjarmasin, 06 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Yang Dinilai

H. LUKMAN HAKIM, SKM., M.AP Hj. MELLY MARHANI, SKM., MA

NIP 19610409 198511 1 001 NIP 19650605 198503 2 004
Hj. MELLY MARHANI, SKM., MA
19650605 198503 2 004
Pembina (IV/a)
Kepala Puskesmas
PUSKESMAS PEMURUS BARU
Target
Kual/Mutu Waktu Biaya

100 12 Bln -

100 12 Bln -

100 12 Bln -

100 12 Bln

100 12 Bln -

100 12 Bln -
 100 12 Bln -

100 12 Bln -

nuari 2020

NI, SKM., MA
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d/ 31 Desember 2019
TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PERHITUNGAN
Kuant/Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKPD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Mengumpulkan bahan-bahan dan alat
perlengkapan urusan bidang perizinan 0 24 Dok 100 12 Bln - 0 24 Dokumen 100 12 Bulan -
tenaga kesehatan sesuai dengan prosedur
2 Memantau mekanisme
dan ketentuan pengurusan
yang berlaku, agar dalam
perizinan tenaga
pelaksanaan kesehatan
pekeraan dapatsesuai dengan
beralan 0 276 Keg 100 12 Bln - 0 276 Kegiatan 100 12 Bulan -
bidang
dengantugasnya
baik agar dalam
pelaksanaannya dapat berjalan dengan
3 baik dan memiliki dasar yang
Mempelajari,menganalisa kuat
serta menelaah
bahan-bahan dokumen perizinan tenaga 0 120 Keg 100 12 Bln - 0 120 Kegiatan 100 12 Bulan -
kesehatan sesuai dengan bidang
tugasnya,agardalamKegiatan
4 Menyelenggarakan pelaksanaan terdapat
dan Rapat
kesesuaian
Kerja Lintasdengan
Programrencana
/ Sektorawal

5 Menyusun/rekomendasi/saran tindak hasil

telaah dokumen perizinansesuai dengan
kebutuhan agar dalm pelaksanaan tugas 0 36 Keg 100 12 Bln - 0 36 Kegiatan 100 12 Bulan -
dapt berjlan denghan baik dan
memberikan hasil yangoptimal
6 Mengkoordinasikan dengan unit-unit
terkait dan atau instansi lain dalm rangka 0 240 Keg 100 12 Bln - 0 240 Kegiatan 100 12 Bulan -
pelaksanaannya, agar program dapt
melaksankan secara terpadu untuk
7 Melaksanakan Pembinaan
mencapai hasilyang optimalUKBM jaringan
& Jejaring Puskesmas

8 Melaksanakan tugas lain yang

diperintahkan oleh pimpinan sesuai 0 12 Keg 100 12 Bln - 0 12 Kegiatan 100 12 Bulan -
petunjuk pelaksanaan (juklak) untuk
9 kelancaran pelaksanaan tugas 0
0 0 0 0 0 0 0 0 62 Kegiatan 100 12 Bulan -

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS /

UNSUR PENUNJANG

1 Melaksanakan Tugas lain yang di berikan

atasan

2 Melakukan Kerjasama lintas sektor terkait

1

3 Membimbing Mahasiswa PBL, Praktik di

Puskesmas/Ci KesMas

NILAI CAPAIAN SKP

Pejabat Penilai Banjarmasin, 14 Januari 2019

Pegawai yang dinilai

H. Lukman Hakim,SKM.,MAP HJ.Melly Marhani, SKM.,MA

NIP 19610409 198511 1 001 NIP 19650605 198503 2 004
 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
4
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) x 60%

1. Orientasi Pelayanan

2. Integritas

3. Komitmen

4. Disiplin

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama

6. Kepemimpinan

Jumlah

Nilai rata-rata

Nilai Perilaku Kerja x 40%

NILAI PRESTASI KERJA

5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,……………………………………………….
8 REKOMENDASI

PEJABAT PENILAI

H. LUKMAN HAKIM, SKM., M.AP

19610409 198511 1 001

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Hj. MELLY MARHANI, SKM., MA

19650605 198503 2 004

ATASAN PEJABAT PENILAI

0
0
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal,……………………………………………………

7 KEPUTUSAN ATAS PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,…………………………………………………..
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA JANGKA WAKTU PENILAIAN

BANJARMASIN

YANG DINILAI
1
a. Nama Hj. MELLY MARHANI, SKM., MA

b. NIP 19650605 198503 2 004

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina (IV/a)

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

e. Unit Organisasi PUSKESMAS PEMURUS BARU

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama H. LUKMAN HAKIM, SKM., M.AP

b. NIP 19610409 198511 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina (IV/a)

d. Jabatan/Pekerjaan Plt. Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama

b. NIP

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
……………………

…………………..
MA

M.AP