PROYEK :

NO :
HARI /TANGGAL :

IZIN KERJA HARI LIBUR

Lokasi Pekerjaan
Tujuan
Nama pekerja 1 5
2 6

3 7
4 8
Yang Mengerjakan : Jumlah Pekerja : Nama Pelaksana :

PT.RUSWIN INDONESIA

izin berlaku : Tanggal

Jam
Note :

Penanggung Jawab Pekerjaan Penanggung

Penanggung Jawab
Jawab Pekerjaan
Pekerjaan Security
(PT. Djarum) (PT. Ruswin Indonesia)

(…..................................) (…........................................) (...............................)

Nama Terang

Tanggal