SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DI VAKSINASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
TTL/Umur :
Alamat :
No HP :
Bahwa selaku orang tua/wali siswa :
Nama :
NIK :
NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :
No HP :
Hubungan keluarga dengan siswa:
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku orangtua/wali siswa tersebut
diatas SETUJU/TIDAK SETUJU untuk dilakukan vaksinasi covid-19.

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung
jawab yang penuh.
Langsa, .............................2022
Orang Tua/ Wali Siswa

(............................................)
Ket :
Jika orang tua/ wali siswa tidak bersedia anaknya di vaksinasi berikan alasan dan bukti surat
keterangan dari yang berwenang :

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DI VAKSINASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
TTL/Umur :
Alamat :
No HP :
Bahwa selaku orang tua/wali siswa :
Nama :
NIK :
NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :
No HP :
Hubungan keluarga dengan siswa:
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku orangtua/wali siswa tersebut
diatas SETUJU/TIDAK SETUJU untuk dilakukan vaksinasi covid-19.

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung
jawab yang penuh.
Langsa, .............................2022
Orang Tua/ Wali Siswa

(............................................)

Ket :
Jika orang tua/ wali siswa tidak bersedia anaknya di vaksinasi berikan alasan dan bukti surat
keterangan dari yang berwenang :