LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 1738/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 5252 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 Desember 2003

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN DOKTER

Masa Penilaian tanggal 01 Januari 2021 s/d 30 Juni 2021

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr. KARTIKA EKA DWI PUTRI
2 NIP : 19890519 201412 2 001
3 Nomor Seri KARPEG : B 12022964
4 Tempat dan tanggal lahir : JAKARTA, 19 MEI 1989
5 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya : S1 Kedokteran Umum
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata /III c
8 Jabatan Dokter : Dokter Muda
9 Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
10 Unit Kerja : Puskesmas Lanjut
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
II UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter 150 0 150 150 0 150
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 lamanya 81 sampai 160 jam
6 lamanya 30 sampai 80 jam
JUMLAH 150 0 150 150 0 150
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
a Rawat Jalan Tk.Pertama 14.809 0 14.809 14.809 0 14.809
b Konsul Pertama 19.24 12.74 31.98 19.24 12.74 31.98
2 Melalukan pelayanan spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama 1.308 0 1.308 1.308 0 1.308
b Konsul Pertama 0.460 0.28 0.744 0.460 0.28 0.744
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
a Tk.sederhana 4.980 0 4.980 4.980 0 4.980
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I 3.150 0.42 3.570 3.150 0.42 3.570
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan spesialistik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
a Tk.sederhana
b Tk.sedang 0.259 0.120 0.379 0.259 0.120 0.379
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II

DUPAK DOKTER Halaman 1

 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan 1 Melakukan pemulihan mental
Akibat Penyakit a Tk.sederhana 1.462 0.120 1.58 1.462 0.120 1.58
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana 1.08 0.04 1.12 1.08 0.04 1.12
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I 0.53 0.08 0.61 0.53 0.08 0.61
d Kompleks tk.II
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan 0.400 0.05 0.45 0.400 0.05 0.45
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan ibu
penyakit 2 Melakukan pemeliharaan 1.063 0.04 1.10 1.063 0.04 1.10
kesehatan bayi dan balita
3 Melakukan pemeliharaan 1.128 0.07 1.20 1.128 0.07 1.20
kesehatan anak
4 Melakukan pelayanan KB 0.08 0.03 0.110 0.08 0.03 0.110
5 Melakukan pelayanan Imunisasi 0.036 0.01 0.05 0.036 0.01 0.05
6 Melakukan pelayanan gizi 1.051 0.03 1.081 1.051 0.03 1.081
7 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data 0.60 9.80 10.40 0.60 9.80 10.40
c Menganalisa data
8 Melakukan penyuluhan medik 13.80 0.24 14.04 13.80 0.24 14.04
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik
Pasien Rawat Jalan dan Pasien pasien rawat inap
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik
pasien rawat jalan 13.921 0.55 14.471 13.921 0.55 14.471
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam 1.389 0.04 1.429 1.389 0.04 1.429
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 2.318 0.08 2.398 2.318 0.08 2.398
b Menjadi Tim Penguji Kes.
4 Melakukan visum et repertum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
F Pembinaan Peran Serta Melakukan kaderisasi masyarakat
Masyarakat Dalam Rangka dalam bidan kesehatan
Kemandirian di Bidang Kesehatan 1 Sederhana
2 Sedang 0.30 0.01 0.31 0.30 0.01 0.31
3 Kompleks
4 Kompleks Tk.I
JUMLAH 83.36 24.750 108.12 83.36 24.750 108.12

DUPAK DOKTER Halaman 2


No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/
PADA partisipasi kesehatan
MASYARAKAT
B Melaksanakan tugas lapangan
dibidang kesehatan
C Melaksankan penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah
PROFESI dibidang kesehatan
B Menerjemahkan/menyadur buku-
buku dan bahan-bahan lain di
bidang kesehatan
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan kegiatan pe-
nanggulangan bencana alam/ 2.00 0.00 2.00 2.00 0.00 2.00
wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga)
1 Mengamati penyakit/wabah 2.00 0 2.00 2.00 0 2.00
2 Supervisi bidang kesehatan 0.200 0.20 0.40 0.200 0.20 0.40
Menjadi anggota tim penanggu-
langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
4.200 0.20 4.40 4.200 0.20 4.40
1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
3 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri dibidang yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri yang tidak di-
publikasikan tetapi didoku-
tasikan pd.unit kerja masing2
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-
kan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah
1 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan
b Dalam bentuk makalah
DUPAK DOKTER Halaman 3
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 237.562 24.950 262.512 237.562 24.950 262.512

DUPAK DOKTER Halaman 4

 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan Mengajar/melatih pada pendidikan
TUGAS dengan bidang kesehatan dan pelatihan pegawai
DOKTER B Peran serta dalam seminar/ 1 Mengikuti seminar/lokakarya
lokakarya dalam bidang kes. sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/
narasumber
c Peserta 4.00 2.00 6.00 4.00 2.00 6.00
C Keanggotaan dalam organisasi Setiap tahun sebagai
profesi Dokter a Pengurus 1.00 0.00 1.00 1.00 0.00 1.00
b Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Setiap tahun sebagai
jabatan fungsional Dokter a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
lain naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
F Memperoleh piagam kehormatan 1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 5.00 2.00 7.00 5.00 2.00 7.00
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 242.561 26.950 269.512 242.562 26.950 269.512

Lampiran usul/bahan yang dinilai

1
2 Lanjut 01 Juli 2021
3 Kepala Puskesmas

dr. KARTIKA EKA DWI PUTRI

NIP. 19890519 201412 2 001

Catatan Tim Penilai

Dabo singkep 01 Juli 2021

Tim Penilai

JUNI FITRIA
NIP. 19721109 199202 1 001

Catatan Pejabat Penilai

Dabo singkep 01 Juli 2021

Ketua Tim Penilai

ABDUL MULKAN AZIMA,S.Sos

NIP. 19690613 199303 1 007

DUPAK DOKTER Halaman 5

 LAPORAN BULANAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
TAHUN JANUARI - JUNI 2021

NAMA : dr. KARTIKA EKA DWI PUTRI UNIT KERJA : Puskesmas Lanjut
NIP : 19890519 201412 2 001 KABUPATEN : Lingga
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : Kepulauan Riau
GOL/RUANG : Penata /III c

BULAN
NO.

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH A.K

JAN FEB MAR APR MEI JUN
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
b Konsul Pertama 98 102 100 90 88 101 579 12.74 0.22
2 Melakukan pelayanan spesialistik
b. Konsul Pertama 11 15 12 10 11 12 71 0.28 0.04
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
c Kompleks tk I 3 2 3 2 1 3 14 0.42 0.3
5 Melakukan tindakan spesialistik
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
b Tk.sedang 2 4 3 3 2 3 17 0.12 0.07
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap 0 0.03
B Pemulihan Kesehatan 1 Melakukan pemulihan mental
10 10 10 10 10 10 40 0.12
Akibat Penyakit a Tk.sederhana 0.03
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk. Sederhana 2 1 2 2 1 2 10 0.04 0.04
b Kompleks Tk.I 2 1 1 1 2 1 8 0.08 0.1
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan 0.016
31 0.05
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan ibu 6 5 5 5 5 5
penyakit 2 Melakukan pemeliharaan 0.016
5 7 4 4 4 3 27 0.04
kesehatan bayi dan balita
3 Melakukan pemeliharaan 0.016
9 6 7 9 6 4 41 0.07
kesehatan anak
4 Melakukan pelayanan KB 0 1 2 1 0 3 17 0.03 0.016
5 Melakukan pelayanan Imunisasi 0 2 2 2 2 2 10 0.01 0.012
6 Melakukan pelayanan gizi 3 3 2 3 2 3 16 0.03 0.018
7 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
b Mengolah data 0 0 4 15 15 15 49 9.80 0.2
8 Melakukan penyuluhan medik 1 1 1 1 1 1 6 0.24 0.4
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik
Pasien Rawat Jalan dan Pasien pasien rawat inap
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik
55 43 33 26 52 66 275 0.55 0.02
pasien rawat jalan
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima
1 2 2 1 1 1 8 0.04 0.05
konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
2 4 2 3 2 2 15 0.08
a Menguji kesehatan individu 0.05
b Menjadi Tim Penguji Kes.
4 Melakukan visum et repertum
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
4
pelayanan kesehatan
F Pembinaan Peran Serta 3 Melakukan kaderisasi masyarakat
Masyarakat Dalam Rangka dalam bidan kesehatan
Kemandirian di Bidang Kesehatan 1 Sederhana
2 Sedang 1 0 1 0 0 0 2 0.01 0.03
G Pengabdian pada Masyarakat 1 Melaksanakan kegiatan bantuan
/partisipasi kesehatan
a. melaksanakan kegiatan penanggulangan
0.5
bencana alam/wabah di lapangan
2 Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
kesehatan
a Mengamati penyakit/wabah dilapangan 0.25
b Supervisi dibidang kesehatan 4 4 8 0.20 0.025
3 Pelaksanaan penanggulangan
penyakit /wabah tertentu
a Sebagai ketua 1.5
b Sebagai anggota

G Penunjang Tugas Dokter Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

a Menjadi anggota profesi dokter sebagai pengurus 1

2 Peran serta dalam seminar/lokakarya

dalam bidan kesehatan

a Menjadi peserta 1 0 0 0 0 1 2 2.00 1
JUMLAH 26.950

Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan

KEPALA PUSKESMAS LANJUT

dr. KARTIKA EKA DWI PUTRI dr. KARTIKA EKA DWI PUTRI
NIP. 19890519 201412 2 001 NIP. 19890519 201412 2 001

DUPAK DOKTER Halaman 6

 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN JANUARI 2021

NAMA : dr. KARTIKA EKA DWI PUTRI UNIT KERJA : Puskesmas Lanjut
NIP : 19890519 201412 2 001 KABUPATEN : Lingga
JABATAN : #REF! PROPINSI : Kepulauan Riau
GOL/RUANG : #REF!

TANGGAL
NO.

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PELAKSANA JML A.K NILAI SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
b Konsul Pertama Pelaksana 15 12 17 11 15 12 13 12 11 11 14 16 14 16 11 10 14 14 16 15 12 12 14 15 13 15 350 0.77 0.022 10 Pasien
2 Melalukan pelayanan spesialistik
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan
4 Melakukan tindakan khusus 1 1 2 0 0 10 pasien
oleh Dokter Umum
5 Melakukan tindakan spesialistik
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan
7 Melakukan tindakan darurat Pelak.Pemula
medik/P3K Pelaksana
b Tk.sedang Pelak.Lanjutan 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.105 0.07 10 Pasien
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap 0 0 0.03 10 Pasien
B Pemulihan Kesehatan 1 Melakukan pemulihan mental
Akibat Penyakit a Tk.sederhana Pelaksana 2 3 1 1 2 1 2 12 0.036 0.03 10 Pasien
c Kompleks tk.I Penyelia 0 0 0.1
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.052 0.04 10 Pasien
c Kompleks tk.I Penyelia 0 0 0.1 10 Pasien
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan ibu 1 1 1 1 1 1 6 0.0096 0.016 10 Pasien
penyakit 2 Melakukan pemeliharaan Semua Jenjang
kesehatan bayi dan balita Semua Jenjang 1 1 1 1 4 0.0064 0.016 10 Pasien
3 Melakukan pemeliharaan
kesehatan anak 4 2 2 2 3 2 15 0.24 0.016 10 Pasien
8 Melakukan penyuluhan medik 1 1 1 1 1 1 6 2.4 0.4 Laporan
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik Semua Jenjang
Pasien Rawat Jalan dan Pasien pasien rawat inap 0 0 0.04 10 Pasien

DUPAK DOKTER - HALAMAN 7

 TANGGAL
NO.

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PELAKSANA JML A.K NILAI SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik Semua Jenjang
pasien rawat jalan 15 12 8 10 11 8 16 12 5 10 14 12 13 10 5 10 11 8 14 5 1 12 12 10 7 9 260 0.52 0.02 10 Pasien
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar 0 0 0.05 10 Pasien
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam 2 1 3 1 2 3 2 1 3 2 3 2 2 1 1 1 1 2 3 2 1 2 3 2 1 47 0.235 0.05 10 Pasien
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.05 0.05 10 Pasien
b Menjadi Tim Penguji Kes. 0 0 0.05 10 Pasien
4 Melakukan visum et repertum
5 Menjadi saksi ahli 0 0 0.01 Tiap Kali
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan 0 0 0.04 Tiap Jenazah
7 Melakukan otopsi
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call 0 0 0.012 Tiap Kali
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular 0
10 Menjadi anggota profesi dokter
sebagai pengurus 1 1 1 Tahun

Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan

KEPALA PUSKESMAS LANJUT

dr. KARTIKA EKA DWI PUTRI dr. KARTIKA EKA DWI PUTRI
NIP. 19890519 201412 2 001 NIP. 19890519 201412 2 001

DUPAK DOKTER - HALAMAN 8

 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN FEBRUARI 2019

NAMA : dr. KARTIKA EKA DWI PUTRI UNIT KERJA : Puskesmas Lanjut
NIP : 19890519 201412 2 001 KABUPATEN : Lingga
JABATAN : #REF! PROPINSI : Kepulauan Riau
GOL/RUANG : #REF!

TANGGAL
NO.

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML A.K NILAI SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
b Konsul Pertama 10 10 10 11 11 8 7 12 10 9 10 12 7 10 10 13 11 10 5 6 12 14 12 10 240 0.528 0.022 10 Pasien
2 Melalukan pelayanan spesialistik
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan 0
4 Melakukan tindakan khusus 1 1 2 0 0 10 pasien
oleh Dokter Umum
5 Melakukan tindakan spesialistik
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
b Tk.sedang 1 1 1 1 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 17 0.119 0.07 10 Pasien
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap 0 0 0.03 10 Pasien
B Pemulihan Kesehatan 1 Melakukan pemulihan mental
Akibat Penyakit a Tk.sederhana 2 2 1 1 1 1 2 2 12 0.036 0.03 10 Pasien
c Kompleks tk.I 0 0 0.1
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.052 0.04 10 Pasien
c Kompleks tk.I 0 0 0.1 10 Pasien
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan ibu 1 1 2 1 5 0.008 0.016 10 Pasien
penyakit 2 Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita 2 1 1 1 5 0.008 0.016 10 Pasien
3 Melakukan pemeliharaan
kesehatan anak 2 3 3 2 10 0.16 0.016 10 Pasien
8 Melakukan penyuluhan medik 1 1 1 1 1 1 6 2.4 0.4 Laporan
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik

DUPAK DOKTER - HALAMAN 9

 TANGGAL
NO.

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML A.K NILAI SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Pasien Rawat Jalan dan Pasien pasien rawat inap 0 0 0.04 10 Pasien
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik
pasien rawat jalan 10 10 10 11 11 8 7 12 10 9 10 12 7 10 10 13 11 10 5 6 12 14 12 10 240 0.48 0.02 10 Pasien
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar 0 0 0.05 10 Pasien
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam 1 2 3 2 2 1 1 3 2 1 2 2 1 3 2 2 1 3 2 1 1 2 40 0.2 0.05 10 Pasien
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 13 0.065 0.05 10 Pasien
b Menjadi Tim Penguji Kes. 0 0 0.05 10 Pasien
4 Melakukan visum et repertum
5 Menjadi saksi ahli 0 0 0.01 Tiap Kali
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan 0 0 0.04 Tiap Jenazah
7 Melakukan otopsi
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call 0 0 0.012 Tiap Kali
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular 0
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan 0
a 30 tahun 0
b 20 tahun 0
c 10 tahun 0
2 Gelar Kehormatan Akademis

Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan

KEPALA PUSKESMAS LANJUT

dr. KARTIKA EKA DWI PUTRI dr. KARTIKA EKA DWI PUTRI
NIP. 19890519 201412 2 001 NIP. 19890519 201412 2 001

DUPAK DOKTER - HALAMAN 10

 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN MARET 2014

NAMA : #REF! UNIT KERJA : ###

NIP : #REF! KABUPATEN : ###
JABATAN : #REF! PROPINSI : ###
GOL/RUANG : #REF!

TANGGAL
NO.

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML A.K NILAI SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
b Konsul Pertama 0 0 0.022 10 Pasien
2 Melalukan pelayanan spesialistik
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan 0
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
5 Melakukan tindakan spesialistik
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
b Tk.sedang 0 0 0.07 10 Pasien
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap 0 0 0.03 10 Pasien
B Pemulihan Kesehatan 1 Melakukan pemulihan mental
Akibat Penyakit a Tk.sederhana 0 0 0.03 10 Pasien
c Kompleks tk.I 0 0 0.1
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana 0 0 0.04 10 Pasien
c Kompleks tk.I 0 0 0.1 10 Pasien
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan ibu 0 0 0.016 10 Pasien
penyakit 2 Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita 0 0 0.016 10 Pasien
8 Melakukan penyuluhan medik 0 0 0.4 Laporan
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik
Pasien Rawat Jalan dan Pasien pasien rawat inap 0 0 0.04 10 Pasien
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik

DUPAK DOKTER - HALAMAN 11

 TANGGAL
NO.

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML A.K NILAI SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pasien rawat jalan 0 0 0.02 10 Pasien
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar 0 0 0.05 10 Pasien
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam 0 0 0.05 10 Pasien
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 0 0 0.05 10 Pasien
b Menjadi Tim Penguji Kes. 0 0 0.05 10 Pasien
4 Melakukan visum et repertum
5 Menjadi saksi ahli 0 0 0.01 Tiap Kali
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan 0 0 0.04 Tiap Jenazah
7 Melakukan otopsi
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call 0 0 0.012 Tiap Kali
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular 0
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan 0
a 30 tahun 0
b 20 tahun 0
c 10 tahun 0
2 Gelar Kehormatan Akademis

Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan

KEPALA INSTALASI KESEHATAN ANAK

### #REF!
NIP. #REF! NIP. ###

DUPAK DOKTER - HALAMAN 12

 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN APRIL 2014

NAMA : #REF! UNIT KERJA : ###

NIP : #REF! KABUPATEN : ###
JABATAN : #REF! PROPINSI : ###
GOL/RUANG : #REF!

TANGGAL
NO.

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML A.K NILAI SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
b Konsul Pertama 35 20 33 20 20 33 20 24 23 22 30 30 2 25 35 25 36 35 20 20 23 30 28 26 25 640 1.408 0.022 10 Pasien
2 Melalukan pelayanan spesialistik
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan 0
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
5 Melakukan tindakan spesialistik
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
b Tk.sedang 1 1 0.007 0.07 10 Pasien
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap 1 1 2 0.006 0.03 10 Pasien
B Pemulihan Kesehatan 1 Melakukan pemulihan mental
Akibat Penyakit a Tk.sederhana 0 0 0.03 10 Pasien
c Kompleks tk.I 0 0 0.1
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana 0 0 0.04 10 Pasien
c Kompleks tk.I 0 0 0.1 10 Pasien
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan ibu 0 0 0.016 10 Pasien
penyakit 2 Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita 0 0 0.016 10 Pasien
8 Melakukan penyuluhan medik 1 1 0.4 0.4 Laporan
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik
Pasien Rawat Jalan dan Pasien pasien rawat inap 1 1 2 0.008 0.04 10 Pasien
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik

DUPAK DOKTER - HALAMAN 13

 TANGGAL
NO.

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML A.K NILAI SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
pasien rawat jalan 35 20 33 20 20 43 20 24 23 22 30 40 2 25 35 25 36 35 20 20 23 30 34 26 25 666 1.332 0.02 10 Pasien
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar 4 4 3 11 0.055 0.05 10 Pasien
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam 0 0 0.05 10 Pasien
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 3 2 2 3 2 1 3 2 3 2 2 3 2 30 0.15 0.05 10 Pasien
b Menjadi Tim Penguji Kes. 0 0 0.05 10 Pasien
4 Melakukan visum et repertum
5 Menjadi saksi ahli 0 0 0.01 Tiap Kali
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan 0 0 0.04 Tiap Jenazah
7 Melakukan otopsi
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call 3 2 2 3 2 2 3 2 2 2 3 2 3 2 2 3 2 3 2 3 2 1 3 2 4 1 61 0.732 0.012 Tiap Kali
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular 0
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan 0
a 30 tahun 0
b 20 tahun 0
c 10 tahun 0
2 Gelar Kehormatan Akademis

Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan

KEPALA INSTALASI KESEHATAN ANAK

### #REF!
NIP. #REF! NIP. ###

DUPAK DOKTER - HALAMAN 14

 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN MEI 2014

NAMA : #REF! UNIT KERJA : ###

NIP : #REF! KABUPATEN : ###
JABATAN : #REF! PROPINSI : ###
GOL/RUANG : #REF!

TANGGAL
NO.

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML A.K NILAI SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
b Konsul Pertama 20 20 35 25 35 33 20 20 35 20 25 20 22 40 35 20 33 20 30 33 32 38 28 639 1.4058 0.022 10 Pasien
2 Melalukan pelayanan spesialistik
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan 0
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
5 Melakukan tindakan spesialistik
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
b Tk.sedang 1 1 0.007 0.07 10 Pasien
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap 1 1 0.003 0.03 10 Pasien
B Pemulihan Kesehatan 1 Melakukan pemulihan mental
Akibat Penyakit a Tk.sederhana 0 0 0.03 10 Pasien
c Kompleks tk.I 0 0 0.1
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana 0 0 0.04 10 Pasien
c Kompleks tk.I 0 0 0.1 10 Pasien
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan ibu 0 0 0.016 10 Pasien
penyakit 2 Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita 0 0 0.016 10 Pasien
8 Melakukan penyuluhan medik 1 1 0.4 0.4 Laporan
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik
Pasien Rawat Jalan dan Pasien pasien rawat inap 1 1 0.004 0.04 10 Pasien
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik

DUPAK DOKTER - HALAMAN 15

 TANGGAL
NO.

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML A.K NILAI SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pasien rawat jalan 20 26 45 25 35 33 20 20 45 20 25 21 22 40 35 20 33 20 30 33 32 38 28 666 1.332 0.02 10 Pasien
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar 4 4 4 12 0.06 0.05 10 Pasien
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam 0 0 0.05 10 Pasien
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 3 2 3 2 2 1 3 2 2 1 21 0.105 0.05 10 Pasien
b Menjadi Tim Penguji Kes. 0 0 0.05 10 Pasien
4 Melakukan visum et repertum
5 Menjadi saksi ahli 0 0 0.01 Tiap Kali
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan 0 0 0.04 Tiap Jenazah
7 Melakukan otopsi
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call 3 2 2 3 2 2 3 2 2 3 2 3 2 4 3 2 3 4 4 3 2 3 2 61 0.732 0.012 Tiap Kali
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular 0
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan 0
a 30 tahun 0
b 20 tahun 0
c 10 tahun 0
2 Gelar Kehormatan Akademis

Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan

KEPALA INSTALASI KESEHATAN ANAK

### #REF!
NIP. #REF! NIP. ###

DUPAK DOKTER - HALAMAN 16

 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN JUNI 2014

NAMA : #REF! UNIT KERJA : ###

NIP : #REF! KABUPATEN : ###
JABATAN : #REF! PROPINSI : ###
GOL/RUANG : #REF!

TANGGAL
NO.

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML A.K NILAI SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
b Konsul Pertama 20 22 30 33 20 20 20 25 35 25 35 20 28 20 25 20 22 30 33 20 20 25 35 20 33 636 1.3992 0.022 10 Pasien
2 Melalukan pelayanan spesialistik
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan 0
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
5 Melakukan tindakan spesialistik
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
b Tk.sedang 1 1 0.007 0.07 10 Pasien
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap 1 1 0.003 0.03 10 Pasien
B Pemulihan Kesehatan 1 Melakukan pemulihan mental
Akibat Penyakit a Tk.sederhana 0 0 0.03 10 Pasien
c Kompleks tk.I 0 0 0.1
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana 0 0 0.04 10 Pasien
c Kompleks tk.I 0 0 0.1 10 Pasien
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan ibu 0 0 0.016 10 Pasien
penyakit 2 Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita 0 0 0.016 10 Pasien
8 Melakukan penyuluhan medik 1 1 0.4 0.4 Laporan
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik
Pasien Rawat Jalan dan Pasien pasien rawat inap 1 1 0.004 0.04 10 Pasien
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik

DUPAK DOKTER - HALAMAN 17

 TANGGAL
NO.

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML A.K NILAI SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
pasien rawat jalan 31 22 30 33 20 20 35 25 35 25 35 20 28 28 25 20 22 30 33 20 20 25 35 20 33 670 1.34 0.02 10 Pasien
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar 4 4 3 11 0.055 0.05 10 Pasien
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam 0 0 0.05 10 Pasien
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 3 2 2 3 2 2 1 3 2 3 2 3 2 2 32 0.16 0.05 10 Pasien
b Menjadi Tim Penguji Kes. 0 0 0.05 10 Pasien
4 Melakukan visum et repertum
5 Menjadi saksi ahli 0 0 0.01 Tiap Kali
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan 0 0 0.04 Tiap Jenazah
7 Melakukan otopsi
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call 2 3 4 2 2 3 2 3 2 3 2 1 2 3 2 2 3 2 2 3 3 2 2 1 3 2 61 0.732 0.012 Tiap Kali
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular 0
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan 0
a 30 tahun 0
b 20 tahun 0
c 10 tahun 0
2 Gelar Kehormatan Akademis

Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan

KEPALA INSTALASI KESEHATAN ANAK

### #REF!
NIP. #REF! NIP. ###

DUPAK DOKTER - HALAMAN 18

total 108.1116
total 4.4