NOTULEN

Hari/Tanggal : Selasa, 14 Desember 2021

Waktu Rapat : 10.00 WIB s.d Selesai
Agenda Rapat : Pengisian Daftar Tilik TW 4 dan Evaluasi Program Kerja Tim Satgas COVID-19
Pimpinan Rapat : dr. Mayahati Nazaya

No Topik Bahasan Hasil Rapat Rencana Tindak Lanjut Keterangan

1 1.1 Rumah Sakit Memiliki Program
Bencana COVID-19 dan Memiliki Tim
Satgas/Tim Bencana
2 1.2 Tersedia Posko COVID-19 di
Rumah Sakit
1. Buat SK Tim Bencana program
kerja bencana dan Tim Monev
Bencana Rumah Sakit.
2. SK Tim Satgas harus tercantum
UTW dan terperinci.
3. SK Tim Satgas di tambah dengan
Tim Data dan Tim Informasi
(datim)(Humas dan Surveillance)
untuk menganalisa semua
kebutuhan selama masa pandemi
(alkes, obat, sdm,dll)
4. SK Tim Satgas harus tercantum
K3RS, PPI, IPCLN, Apoteker,
Gizi, Survelens, Radiologi,
Kesling, Pokja, Humas, dan
Survelens
1. Posko COVID-19 harus tersedia di
Rumah Sakit dan tersedia nomor
telpon Gugus Tugas Kabupaten,
Gugus Tugas Kec, Dinas
Kesehatan dan Tim Satgas RS.
2. Dasboard TT COVID-19 harus
tersedia dan selalu ditampilkan.
3. Data pasien, kebutuhan obat,
kebutuhan alkes dll ada di ruang
posko COVID-19.
1. Buat SK Tim Bencana dan Tim 1. MFK : buat SK Tim
Monev Bencana RS Bencana Rumah Sakit
2. Lengkapi UTW masing-masing  masukkan
petugas satgas penanggung jawab
3. Lengkapi SK Tim satgas dengan KLB dan bencana alam
ditambah Tim Datim beserta UTW. dan buat SK Tim
4. Revisi Tim Satgas, anggota Tim Monev untuk bencana
satgas meliputi K3RS, PPI, IPCLN, 2. Ketua Satgas : Nama
Apoteker, Gizi, Survelens, tim diubah, UTW
Radiologi, Kesling. Pokja, dan ditambahkan. 
Humas dokumentasi harus ada
dalam setiap kegiatan
1. Buat Posko COVID-19 beserta 1. Tim Datim : Ganti
nomor gugus tugas Gugus Tugas bukti dokumentasi dan
Kabupaten, Gugus Tugas Kec, Dinas persiapkan ruangannya
Kesehatan dan Tim Satgas RS. 2. Ruangan sudah dibuat
2. Update Dasboard kelengkapan TT di ruang PIE 
COVID-19 ataupun non COVID-19 ditambahkan nomor
3. Dokumen pasien COVID-19 harus telpon dinkes provinsi
ada di posko COVID-19 sampai dengan
kecamatan, dashboard
TT harus ditampilkan
 juga disana
3. Jika survey ruangan
dipersiapkan
3 1.3 Rumah sakit mempunyai Ketua Tim 1. SK Tim Satgas COVID-19 1. Harus dilampirkan nomor telpon 1. Perbaiki SK Tim
Satgas dilampirkan dengan nomor telpon Satgas ditambahkan
nomor telpon
4 1.4 Ketua Satgas/Tim memastikan 1. Laporan Kerja Tim Satgas 1. Buat TOR perencanaan rapat Tim 1. Notulensi rapat
mendapatkan Masukan dalam COVID-19 Satgas COVID-19 diperbolehkan,
mengambil Keputusan 2. UMAN dan Foto Kegiatan 2. Buat laporan serta kesimpulan dokumentasi rapat
3. Buat TOR untuk perencanaan rapat setelah kegiatan rapat harus ada.
Tim Satgas COVID-19 2. Tatacara melaksanakan
4. Buat laporan serta kesimpulan rapat : TOR 
setelah kegiatan rapat. UMAND 
LAPORAN
5 1.5 Program Bencana Pandemi 1. UMAN Simulasi 1. Revisi video simulasi pelayanan 1. Tim Datim : membuat
COVID-19 telah di uji melalui Latihan 2. Video dan foto simulasi harus pasien COVID-19 (mencakup ulang video seperti
disertakan. skrining, triase, transfer pasien tercantum disebelah
3. Buat Simulasi pasien triase dan sampai keruang PIE) 2. Dibuatkan UMAND
skrining pasien 2. Simulasi harus menggunakan pasien pada saat pembuatan
4. Buat Simulasi transfer pasien (Orang) video
sampai keruang PIE
5. Simulasi penggunaan APD dan
Pelepasan APD
6 1.6 Rumah Sakit memiliki mekanisme 1. Buat SPO alur pelaporan pasien 1. Buat Alur pelaporan pasien COVID- 1. Tim Datim : Revisi
koordinasi ke pusat COVID-19 dari unit terkait ke 19 dari unit terkait ke survelen. SPO Pelaporan Pasien,
survelens. 2. Buat alur koordinasi ke dinas Revisi Alur Skrining
2. Buat alur tentang pelaporan dari kesehatan, gugus tugas kec, rs online Gawat Darurat
survelens ke dinas kab, dinas prov, dan NAR (Skrining mencakup
gugus tugas kec, dan rs online & 3. Revisi SPO dan Alur skirining pasien, pengunjung,
NAR. Gawat Darurat dan petugas)
3. Revisi SPO dan skrining alur 4. Alur skrining pasien harus ada 2. Buat SPO Koordinasi
Gawat Darurat COVID-19 langkah-langkah tentang skrining dan Alur
4. Alur skrining pasien harus ada dan harus sesuai dengan SPO. 3. Buat Panduan RS
 langkah-langkah tentang skrining Online dan NAR
dan harus sesuai dengan SPO. (didalamnya mencakup
cara pengambilan,
pengolahan, sampai
pelaporan data jangan
lupa disertakan petugas
yang berwenang)
4. Skrining harus tetap
dilaksanakan
7 1.7 Tersedia regulasi dalam bentuk 1. Buat pedoman pelayanan COVID- 1. Revisi pedoman pelayanan COVID- 1. MFK : Manajemen
pedoman yg berkaitan dengan 19 yang berkaitan dengan daftar 19 berkaitan dengan manajemen risiko per ruangan
manajemen resiko resiko dan area beresiko. resiko (linked dgn Disaster Plan) (seluruh ruangan
2. Sosialisasi kepada seluruh 2. Sosialisasi daftar resiko dan area termasuk tangga dan
karyawan tentang daftar resiko dan beresiko kepada seluruh karyawan. kamar mandi, dll)
area beresiko COVID-19. 3. Buat Kebijakan Terkait adaptasi dan disesuaikan per
3. Buat Kebijakan Terkait adaptasi era kebiasaan baru. ex: kepatuhan bulannya yang
dan era kebiasaan baru. ex: memakai masker dan cuci tangan digarisbawahi
kepatuhan memakai masker dan 4. Buat risk grading kusus COVID-19 manajemen risiko
cuci tangan. 5. Buat SK Tim Manajemen Resiko untuk COVID-19 di
4. Buatkan risk grading kusus setiap unit  revisi
COVID-19 manajemen risiko RS
5. Jabarkan keadaan ruang dan resiko ditambahkan COVID-
ruangan tersebut 19 juga dan dibuat
6. Hasil dari grading dibuat laporan per 3 bulan
pembahasan (grading)
7. Buat SK Tim manajemen resiko 2. MFK : penanggung
jawab disaster plan 
sampai dengan
sosialisasi ke unit
(UMAND)
3. Tim Datim : Revisi
surat edaran jadi surat
kebijakan direktur

8 2.1 Rumah sakit memiliki dan
menerapkan SPO bagi staf rumah sakit
9 2.2 Peralatan dan system komunikasi
harus tersedia dan berfungsi
10 2.3 Semua staf rumah sakit telah diberi
pengarahan tentang prosedur darurat
COVID-19
11 2.4 Satgas COVID-19 / Bencana telah
melaksanakan koordinasi
12 2.5 Telah ditunjuk resmi juru bicara
rumah sakit
13 2.6 Telah disusun semua pemangku
kepentingan
14 3.1 Staf rumah sakit telah di
informasikan dan diberi pelatihan
tentang definisi COVID-19
1. Bukti Sosialisasi (UMAN dan
Foto)
2. SPO Komunikasi internal
1. SPO Edukasi Pemutaran Video - Lampirkan file lama
2. Dokumentasi (foto dan video)
3. Daftar inventaris peralatan dan
system komunikasi.
1. Bukti sosialisasi (UMAN dan Foto) -
1. Bukti koordinasi dengan luar
sektor ex: Rapat dgn Dinas
Kesehatan, Webinar (UMAN dan
foto)
1. Buat SK juru bicara dibuat 2 (dua), 1. Revisi SK Juru Bicara
sk tidak menggunakan nama tetapi
menggunakan jabatan.
1. SK Gugus Tugas Kab. Way Kanan -
dan SK Gugus Tugas Kec.
Baradatu
1. Sosialisasi tentang kasus suspek,
kasus probable,kasus konfirmasi,
kontak erat, pelaku perjalanan dll.
2. Bisa menggunakan uman
terkait kebijakan baru,
disertakan UMAND
sosialisasi, dibuatkan
panduan penerapan
prokes untuk karyawan
4. MFK : Buat SK Tim
Manajamen Risiko
1. UMAN Sosialisasi dan Foto Lampirkan file lama
Sosialisasi
Lampirkan file lama
1. UMAN / Foto rapat dgn Kecamatan Mba Febri : Minta
atau Webinar dokumentasi rapat BPJS
untuk dijadikan lampiran
dalam file lama
KKS : SK Juru Bicara
dibuat jubirnya direktur
dan ketua tim satgas,
jangan lupa lampirkan
UTW
Lampirkan file lama
1. UMAN Sosialisasi pengertian gejala Lampirkan UMAND
kasus COVID-19 sosialisasi pengertian
kasus COVID-19 ke unit
terkait
 sosialisasi terkait setiap perubahan
PMK/KMK Klaim COVID-19.
15 3.2 Laporan notifikasi penemuan kasus 1. Buat SPO dan Alur tentang 1. Membuat SPO dan Alur tentang Tim Datim :
COVID-19 pelaporan pasien COVID-19 ke pelaporan pasien COVID-19 ke Idem 1.6
dinas kabupaten dan Gugus Tugas dinas kabupaten dan Gugus Tugas Lampirkan bukti
Kec. Kec koordinasi (screenshot
WA)
16 3.3 Terdapat SPO Tentang 1. Buat SPO Analisa data mencakup 1. Membuat SPO Analisa data Tim Datim :
Pengumpulan, Analisa dan Deseminasi cara pengumpulan, kapan waktu mencakup cara pengumpulan, kapan Membuat SPO Analisa 
data COVID-19 pengumpulan data dan kapan waktu pengumpulan data dan kapan isinya sesuai yang ada di
menganalisa data. menganalisa data sebelah
17 3.4 Terdapat unit yang ditunjuk untuk 1. Buat SK Tim Data dan Informasi 1. Membuat SK Tim Data dan Sekretaris Satgas
mengumpulkan, menganalisa dan (DATIM) beserta tupoksi Informasi (DATIM) beserta tupoksi SK Tim Datim dan
mendesiminasikan data & kasus Tupoksi
COVID-19
18 3.5 Rumah sakit memiliki system untuk 1. Penyimpanan data di SIMRS - Lampirkan file lama
mendokumentasikan, menyimpan dan
aman serta backup data COVID-19
19 3.6 Terdapat mekanisme pengumpulan 1. Pengambilan sample kuisioner 1. Buat SPO pengambilan kuisioner MKE :
umpan balik pasien/pengunjung belum ada tgl bln thn sampai dengan pembuatan analisa Buat SPO Pengambilan
2. Pengambilan sample menggunakan kuisioner Sample Kuisioner (jangan
metode apa? lupa metodenya apa)
3. Hasil Analisa kuisioner dibuat Revisi kuisioner
laporan ditambahkan waktu
Buat SPO Analisis
Kuisioner
Buat Laporan Hasil
Kuisioner

20 4.1 Tersedia SPO resiko COVID-19 1. Buat kebijakan direktur tentang 1. Membuat Kebijakan tentang Idem 1.7 poin 3
tentang PPI untuk semua staf, pasien penerapan prokes ke kepegawai kebiasaan adaptasi dan era kebiasaan
dan pengunjung dan pengunjung baru
2. Buat panduan penerapan prokes 2. Membuat panduan penerapan prokes
 3. UMAN Sosialisasi 3. Membuat bukti UMAN sosialisasi
21 4.2 Melakukan komunikasi resiko 1. Sosialisasi Komunikasi Resiko 1. Bukti UMAN dan Foto MKE :
COVID-19 COVID-19 2. Leaflet UMAND sosialisasi ke
karyawan dan ke pasien
serta pengunjung pasien
Disertakan leaflet risiko
COVID-19 ke pasien dan
karyawan (sesuai grading
merah-kuning-biru)

22 4.3 Terdapat unit/Tim rumah sakit yang 1. Membuat SK Tim kewaspadaan 1. Membuat SK Tim Kewaspadaan Idem 1.1
ditunjuk untuk memperbaharui secara bencana dan Tim monev bencana bencana dan Tim monev bencana Revisi SK Surveillance
berkala bahan dan prosedur komunikasi 2. SK Survelens dan tupoksi 2. SK Survelens dan tupoksi tambahkan tupoksi
resiko 3. SK Penerapan prokes pengunjung, 3. SK Penerapan prokes pengunjung, Idem 1.7
staf dan civitas hospital staf dan civitas hospital Revisi SE jadi SK untuk
pembatasan pengunjung
23 4.4 Staf rumah sakit secara berkala 1. Bukti sosilisasi berkala terkait 1. UMAN dan foto sosialisasi terkait Idem 4.2
mendapat penjelasan pesan tentang COVID-19 baik kepada pasien, sosialisasi
komunikasi COVID-19 keluarga pasien atau masyakarat
24 5.1 Semua mekanisme administrasi, 1. SPO Pengadaan barang atau jasa 1. Membuat pengadaan barang atau PKPO : Revisi judul SPO
pengelolaan keuangan dan pengadaan 2. Bukti penerimaan bantuan jasa menjadi pengadaan barang
barang jasa untuk COVID-19 2. Bukti penerimaan bantuan dan jasa
Fundraising : Laporan
fundraising diperbaiki
ditambahkan dokumentasi
25 5.2 Terdapat kebijakan dan panduan 1. Buat pedoman standar penggunaan 1. Membuat pedoman standar PPI, K3RS, MFK, MKE:
untuk memberi tanda peringatan bagi APD di lengkapi SK penggunaan APD Revisi pedoman harus ada
staf rumah sakit sebagai perlindungan Pemberlakukan ex: IGD pakai apa 2. Membuat SK tim monev tentang risiko paparan dan dibuat
COVID-19 saja, PIE APD apa saja? kepatuhan Staf kebutuhan APD yang
2. Buat SK tim monev tentang harus digunakan per
kepatuhan staf (linked dgn SK tim ruangan / unit
monev bencana) UMAND Sosialisasi
Idem 1.1
26 5.3 Cakupan jaminan pembiayaan, 1. SPO rekruitmen SDM 1. Membuat SPO rekruitmen SDM KKS:
rekrutimen SDM dan pemberian SIP 2. Rumus perhitungan dan mutasi 2. Membuat Rumus perhitungan dan SPO Rekruitment SDM di
sementara telah diriview SDM mutasi SDM Era Pandemi COVID-19
Idem 1.1

27 5.4 Terdapat system pembebasan biaya 1. Buat surat edaran pembebasan - Lampirkan file lama
pelayanan kesehatan bagi penderita biaya
COVID-19
28 5.5 Pengaturan jadwal penugasan dan 1. Daftar mutasi karyawan - Lampirkan file lama
istirahat staf telah dimasukkan kedalam 2. Jadwal jaga PIE
strategi rumah sakit
29 5.6 Terdapat system untuk 1. SPO Rekruitmen SDM dan 1. Membuat SPO Rekruitmen SDM KKS:
mengantisipasi lonjakan kasus COVID- perhitungan SDM dan perhitungan SDM Idem 5.3
19 dengan mengkaji dan 2. Panduan pengelolaan SDM dimasa 2. Membuat panduan pengelolaan Buat panduan
mengidentifikasi kebutuhan pandemi SDM dimasa pandemi penngelolaan SDM
pengembangan rawat inap rajal, icu (contohnya rotasi
pegawai)
30 5.7 Terdapat mekanisme untuk merujuk 1. SPO Rujukan 1. Membuat SPO Rujukan ARK:
atau mengalihkan pelayanan pasien non 2. Panduan Rujukan 2. Membuat Panduan Rujukan Lampirkan file SPO
kritikal 3. Buat SK Tim Sisrute dan Tupoksi meliputi: dimana melakukan sisrute, rujukan
pj sisrute, jumlah brp anggota, basic Buat panduan sisrute
anggota, pengaturan jadwal, alat yg Buat SK Tim Sisrute
digunakan sisrute, proses brp lama
untuk menerima dan mengirim
sisrute
31 5.8 RBA Rumah sakit telah disesuaikan 1. RBA selama pandemi 1. Membuat RBA selama pandemi Keuangan, TKRS :
dengan pandemi COVID-19 Lampirkan RBA
Perubahan yang sudah
dibuat
32 6.1 Daftar staf rumah sakit telah 1. Daftar nakes yang menangani 1. Revisi SK Tim PIE dan Tupoksi KKS :
diperbaharui pasien COVID-19 harus terlampir Revisi SK Tim PIE dan
UTW dan Tupoksi. Tupoksi lengkapi dengan
SPK dan RKK
33 6.2 Untuk meningkatkan komptensi dan 1. Tor Sosialisasi PPI 1. Buat TOR Pelatihan PPI Dasar dan PPI, K3RS, Diklat, KKS:
keselamatan staf selalu diberi pelatihan 2. UMAN dan foto Sosialisasi Laporan Buat TOR Pelatihan PPI
materi tentang PPI 3. Laporan Sosialiasasi Dasar dan Laporan disertai
UMAND
34 6.3 Manajemen rumah sakit telah 1. SPO Rekruitmen SDM dan 1. Membuat SPO Rekruitmen dan Idem 5.3
memperikarakan kapasitas SDM jika perhitungan SDM Perhitungan SDM
terjadi kelonjakan kasus COVID-19
35 6.4 Rumah sakit telah mengidentifikasi 1. Pola Ketenagaan untuk tenaga 1. Buat Pola Ketenagaan medis dan KKS:
jumlah staf yang optimal pelayanan medis dan non medis non medis Buat Pola Ketenagaan
selama COVID-19 2. SPO Rekruitmen SDM 2. Buat SPO Rekruitmen SDM medis dan non medis
khusus COVID-19
Idem 5.3

36 6.5 Adanya prosedur sistematis dalam 1. Jadwal poliklinik (dokter spesialis) - Lampirkan file lama
pengaturan dan penugasan staf rumah
sakit
37 6.6 Adanya SOP untuk memantau 1. SPO Kesehatan Karyawan 1. Membuat SPO Kesehatan Karyawan MFK, K3RS:
potensi bahaya kesehatan di lingkungan 2. Laporan Kerja K3RS 2. Membuat laporan kerja K3RS Lampirkan SPO Kesehatan
kerja meliputi: pemeriksaan berkala kusus Karyawan
karyawan PIE dan pemantau jika Buat Laporan Kerja K3RS
karyawan tersebut terpapar COVID- Khusus COVID-19
19
38 7.2 Rumah sakit merupakan bagian dari Penambahan 30% tempat tidur dari 1. Penbambahan 30% tempat tidur Idem 1.1
sistem dan mekanisme dalam jumlah tempat tidur yang ada di RS dari jumlah tempat tidur yang ada
menangani lonjakan kasus untuk mengantisipasi apabila terdapat di RS Haji Kamino
lonjakan kasus 2. Perbaikan disaster plan
(cantumkan skenario lonjakan
kasus Covid-19)

39 7.3 Manajemen rantai pasokan 1. Mengidentifikasi kebutuhan obat 1. Rincian kebutuhan obat pada Idem 1.1
dilaksanakan dalam pemenuhan obat- 2. Kebutuhan obat pada masa pandemi masa pandemi
obat esensial, diagnostik (termasuk menggunakan rincian yang jelas
reagen yang dibutuhkan pada
 pemeriksaan laboratorium, APD dan
alat uji) serta persediaan untuk
kebutuhan pelayanan kesehatan.
40 7.4 Pengadaan saat terjadi lonjakan
kasus dilaksanakan sesuai peraturan
peraturan perundangan (seperti
ventilator mekanik, tabung oksigen,
seperti pengadaan)
41 7.5 Terdapat data SDM terbaru
(kompetensi, nama, nomor kontak
termasuk daftar tenaga relawan
( seperti tenaga yang sudah pensiun,
mahasiswa kedokteran dan
keperawatan, tenaga relawan lain)
42 8.1 Rumah sakit mengidentifikasi dan
memprioritaskan pelayanan penunjang
penting yang harus tersedia setiap saat.
43 8.2 Rumah sakit telah mengidentifikasi
sumber daya cadangan yang diperlukan
untuk secara optimal mempertahankan
Pelayanan penunjang penting, termasuk
SDM; keuangan; logistik; perbekalan;
tempat tidur, termasuk di unit perawatan
intensif; ruang rumah sakit tambahan;
fasilitas kamar mayat; kantong mayat;
listrik; komunikasi; air; dan layanan
binatu.
44 8.3 Tersedia sistem untuk mengelola
Ventilator, oksigen dan tabung 1. Penambahan tertuang disaster Idem 1.1
oksigen (bukan hanya tempat tidurnya plain (sekenario kasus apabila
saja yang mengalami penambahan terdapat lonjakan kasus)
apabila terdapat lonjakan kasus)
Kompoen 7 hanya mencangkup Sudah ada, tetapi untuk petugas ruangan KKS : Revisi SK Tim
Hospital Readines PIE tidak sesuai kompetensi karena Ruang PIE dibuat jadi
banyak tenaga bidan, seharusnya petugas perawat semua 
ruang PIE kompetensi adalah perawat masukan untuk SDM RS
Menyediakan setiap saat pelayanan 1. Perbaikan SK unit yang terlibat dalam TKRS : Revisi SK
penunjang Covid-19 Pelayanan IGD, pelaksanaan pelayanan COVID-19 Pelayanan dan Penunjang
Farmasi, Radiologi, Gizi, Londry, Lab, (CSSD diperbaiki nama unitnya) Medik RS  salah ketik
Ambulance pemulangan jenazah bagian CSSD
TKRS : SK Penetapan
Pelayanan Penunjang
Prioritas di RS Selama
Pandemi COVID-19
1. Yang diminta realokasi anggaran 1. Revisi anggaran untuk pandemi Idem 5.8
pandemi Covid-19 (plain yang Covid-19
belum terjadi/kesiap siagaan rumah
sakit)
Revisi regulasi MFK:
 inventaris dan stok terkait bahan SPO Pengelolaan Masing-
makanan, Oksigen, bahan- bahan masing hal tsb
pembersih dan desinfektan
45 8.4 Sistem keamanan rumah sakit telah Dokumentasi foto Perbaikan regulasi dengan penambahan Sekretaris, PPI:
mengidentifikasi potensi tantangan dokumentasi UMAND sosialisasi SK
keselamatan dan keamanan, termasuk Direktur  kurang
menjaga akses yang aman ke fasilitas, dokumentasi jarak 1 meter
jarak fisik minimal satu meter, pada pasien dan
penggunaan masker yang rasional jika pengunjung
seseorang memiliki gejala COVID-19,
aliran pasien, lalu lintas, parkir, dan
akses untuk pengunjung, dan stok obat-
obatan penting. Rumah sakit juga
memiliki rencana mitigasi untuk risiko
keamanan.
46 8.5 Rumah sakit melakukan pengujiaan Regulasi disester plan Regulasi terkait covid semua tertuang di Idem 1.1
rencana perluasan manajemen klinis disester plan
(mis. Rencana darurat untuk
membangun bangsal isolasi tambahan);
dan pengelolaan limbah rumah sakit
yang terhubung dengan sistem
pengelolaan air setempat, sistem
sanitasi dan kebersihan.
47 8.6 Sistem manajemen informasi rumah Indikator mutu RS (SK dan panduan) SK indikator mutu ditambahkan mutu PMKP:
sakit tersedia untuk memungkinkan diruang isolasi PIE Memasukkan indikator
pemantauan pemanfaatan layanan mutu COVID-19 di SK
kesehatan penting rutin yang tidak indikator mutu RS
terkait dengan COVID-19 melalui
serangkaian indikator yang ditetapkan
48 9.1 Rumah sakit memiliki protokol .PIE dibuatkan SK pembaharuan Buatkan SK terbaru ruang PIE PAP:
pelayanan kesehatan esensial terkini Buat PPK masing-masing
untuk pasien- pasien dengan COVID- DPJP 1 macam penyakit
19, yang sesuai dengan pedoman tata sesuai dengan yang sudah
 laksana. Protokol tersebut tersedia bagi ada
semua semua pemberi pelayanan
Kesehatan dan dilaksanakan
49  9.2 Prosedur penerimaan dan Pemberian pelatihan terhadap SPO skrining pasien, pengunjung dan Lampirkan file lama
pemindahan pasien ke ke area-area karyawan selama pandemi Covid-19 petugas direvisi kembali Revisi SPO skrining idem
dalam rumah sakit tersedia dan 1.6 poin 4
berfungsi (mis. ruang isolasi);
Pelayanan penunjang diagnostik dan
terapeutik lainnya juga tersedia dan
berfungsi
50 9.3 rumah sakit memiliki protokol Ethical Clearence Protokol perawatan pasien sesuai regulasi SK TDD
perawatan pasien untuk uji klinis yang Melakukan pemeriksaan PCR atau
telah disetujui secara etis (Ethical melakukan penelitian (apabila tidak
clearence) melakukan pemeriksaan PCR atau
melakukan penelitian tidak akan di
nilai)
51 9.4  Staf rumah sakit menerapkan Pelatihan PPI selama pandemi Covid- Lakukan kembali pelatihan PPI dasar ke Lampirkan file lama
protokol pencegahan dan pengendalian 19 bagi seluruh karyawan seluruh karyawan RS
infeksi (PPI) untuk layanan transportasi
pra dan pasca rujukan rumah sakit,
termasuk memindahkan pasien untuk
isolasi mandiri
52 10.1 Staf-staf di rumah sakit Bukti sosialisasi pelatihan-pelatihan Bukti pelatihan selama pandemi (terdapat Lampirkan file lama
mendapatkan pelatihan dan selama pandemi Covid-19 tabel pelatihan selama pandemi)
perlengkapan untuk dapat memberikan
pelayanan pada pasien suspek, probable,
atau terkonfirmasi COVID-19 yang
meliputi screening primer, resusitasi,
stabilisasi awal, terapi suportif awal,
dan pencegahan komplikasi
53 10.2  Rumah sakit memiliki kebijakan Terdapat program K3RS, beserta Sudah ada program tetapi MCU belum Lampirkan file lama
dan kemampuan untuk mengelola pelaksanaannya terintergrasi denagan dilaksanakan Lakukan MCU di 2022
keselamatan dan kesehatan kerja (K3) program PPI dalam upaya pencegahan disertai dengan
 yang terintegrasi dengan upaya Covid-19 untuk melindungi staf RS pemeriksaan psikologis
pencegahan dan pengendalian infeksi
(PPI) dengan tujuan untuk melindungi
staf rumah sakit yang meliputi:
a. Pengaturan jam kerja dan jam
istirahatTidak ada toleransi pada
tindakan kekerasan di tempat kerja
b. Upaya keselamatan dan keamanan
selama perjalanan (berangkat/pulang)
c. Pemantauan status kesehatan staf
rumah sakit
d. Deteksi dini dugaan kasus COVID-19
di antara staf rumah sakit, keluarga, dan
kontaknya
e. Lingkungan yang tidak menyalahkan
terhadap pelaporan
f. Tindak lanjut yang bebas dari stigma
pada kasus tanpa perlindungan terhadap
paparan sistem pernafasan, cairan
tubuh, darah, dan insiden kekerasan
54 10.3 Rumah sakit menyediakan layanan Lakukan check psikologi untuk karyawan Lampirkan file lama
dukungan kesehatan jiwa dan bersama dengan MCU (1 tahun sekali) Lakukan MCU di 2022
psikososial yang sesuai dengan konteks disertai dengan
masyarakat serta umpan balik bagi staf, pemeriksaan psikologis
keluarganya, dan pasien
55 10.4 SPO untuk screening kesehatan Dibuat regulasi pulang dan pergi Sudah ada SPO Lampirkan file lama
jiwa pada pasien COVID-19, perawat Tambahkan UMAND
keluarganya, dan staf rumah sakit siap Sosialiasi SPO
serta tersedia ketika terjadi kebutuhan
untuk meningkatkan respons
kedaruratan
56 10.5 Seluruh staf rumah sakit telah Dokumentasi pelatihan K3 kepada Sudah ada bukti sosialisasi namun Tambahkan UMAND
dilatih tentang dasar-dasar keselamatan seluruh staf RS pelatihan harus dilakukan secara Sosialisasi
 dan kesehatan kerja (K3) dan berkesinambungan
pertolongan pertama psikologis serta
mengetahui kapan harus mencari
layanan dukungan jika diperlukan.
57 11.1 Staf rumah sakit telah dilatih untuk Bukti dokumentasi SPO pelaporan suspek Covid-19 sudah Lampirkan file lama
melaksanakan identifikasi yang akurat, ada beserta bukti sosialisasi Tambahan:
cepat, dan skrining secara tepat waktu Lampirkan SPO Pelaporan
pada kasus yang dicurigai COVID-19,
dengan pelaporan tepat waktu kepada
yang berwenang di rumah sakit
58 11.2 Telah tersedianya sistem 1. dokumentasi Sudah ada bukti dokumentasi Lampirkan file lama
komunikasi dan pemantauan yang 2. Undangan, absensi, notulen, foto
memungkinkan peringatan dan materi
kewaspadaan dan pelaporan kasus yang
dicurigai COVID-19 dilaksanakan tepat
waktu di setiap area rumah sakit,
meliputi titik-titik tempat masuk ke
dalam fasilitas serta di area kedatangan
dan penerimaan pasien.
59 11.3 Telah tersedia prosedur triase di Sudah ada SPO penerimaan pasien Sudah ada SPO penerimaan pasien gawat Lampirkan file lama
unit gawat darurat, terutama untuk gawat darurat darurat
identifikasi cepat, isolasi dan untuk
menguji pasien dengan tanda dan gejala
infeksi pernapasan akut.
60 11.4 Staf rumah sakit telah dilatih Terdapat SPO pengambian sampel dan Bukti sosialisasi SPO pengambilan Lampirkan file lama
dengan prosedur terstandar untuk prosedur rujukan sampel lab dan pengiriman ke lab rujukan
mengambil sampel dan
mengirimkannya ke laboratorium
rujukan sesuai rekomendasi terkini,
serta prosedur rujukan laboratorium.
61 11.5 Jika laboratorium pengujian Buat SK PCR 1. Membuat SK PCR Lampirkan file lama
tersedia di rumah sakit, maka rumah
sakit telah mengadopsi sistem
 terstandar untuk pengujian COVID-19,
didukung oleh reagen dan alat uji yang
terjamin ketersediaannya.
61 11.6 Telah tersedia informasi dan poster Simulasi pengolahan limbah Covid-19 Tambahkan bukti dokumentasi Idem 1.5
tentang alat pelindung diri dan pengolahan limbah
pengukuran keamanan biologis yang
diletakkan pada tempat-tempat
strategis di laboratorium dan area
penerimaan pasien guna penanganan
sampel yang aman termasuk
pembuangan limbahnya.
62 12.1 Protokol pencegahan dan Bukti sosialisasi yang dilakukan oleh Dokumentasi terlampir MFK :
pengendalian infeksi dengan prosedur PPI RBA Perbaikan /
standar untuk mengelola COVID-19 Penggantian Exhaust Fan
tersedia dan telah dilaksanakan, serta di ruang PIE agar tekanan
semua staf rumah sakit telah sesuai
disosialisasikan tentang protokol
tersebut, yang harus mencakup
mekanisme pemantauan berkala
63 12.2 Alat pelindung diri yang memadai APD yang digunakan oleh petugas SPO pemakaian APD, daftar stock dan PPI:
(masker medis dan bedah, respirator yang menangani Covid-19 sudah ada pengeluaran APD diruang farmasi SPO Pemakaian APD
N95 atau FFP2, sarung tangan, gaun diruang farmasi PKPO:
pelindung dan pelindung mata) tersedia Laporan logistik TW 4
dan mudah diakses oleh semua staf
rumah sakit yang ditunjuk untuk
berinteraksi dengan kasus COVID-19
64 12.3 Staf dilatih untuk mengenali dan SPO skrining sudah ada SPO skrining diberbaiki untuk semua Idem 1.6
menskrining semua kasus dugaan pasien, pengunjung dan staf RS
COVID-19 pada titik kontak mereka
dengan rumah sakit, dan pemeriksaan
ini mencakup semua pasien,
pengunjung, dan staf rumah sakit.
65 12.4  Ruang Isolasi tersedia utk pasien SK ruang isolasi PIE SK sesuai regulasi Lampirkan file lama
suspect, probable, dan konfirmasi Perbaiki exhaust fan
dengan petunjuk/tanda yang jelas, Perbaiki jarak bed 
perlengkapan yang memadai dan perbaikan denah tempat
ventilasi yang cukup. tidur di pedoman
66 12.5 Kewaspadaan transmisi airborne SPO kewaspadaan transmisi Sudah ada Lampirkan file lama
disiapkan dengan menggunakan ruang
bertekanan negatif dengan setidaknya
12 pergantian udara / jam dan arah
aliran udara terkendali saat
menggunakan ventilasi mekanis.
(Tekanan negatif diharuskan untuk
mencegah kontaminasi silang dari satu
ruangan ke ruangan lain)
67 12.6 Kewaspadaan standar dan Dokumentasi ruang PIE bertekanan Sudah ada Sekretaris :
kewaspadaan transmisi diterapkan negatif Pada saat survey ruangan
untuk manajemen kasus dan untuk dikondisikan tertutup rapat
menerima dan mentransfer pasien dan terkunci / gembok
suspek, probable maupun confirm Dokumentasi lampirkan di
COVID-19 Pedoman Pelayanan PIE
68 12.7 Staf rumah sakit menggunakan Bukti dokumentasi kewaspadaan Bukti sosialisasi dilampirkan PPI :
kewaspadaan transmisi airborne selama transmisi airbone selama pandemi Lampirkan UMAND
prosedur yang menimbulkan aerosol Covid-19 Sosialisasi
untuk COVID-19, seperti intubasi
trakea, ventilasi non-invasif, trakeotomi,
resusitasi kardiopulmoner, ventilasi
manual sebelum intubasi, bronkoskopi,
pengambilan sampel aspirasi dan otopsi.
69 12.8 Menyediakan sarana dan prasarana Sudah tersedia sarana dan prasarana Saat telusur sabun cuci tangan di PPI :
untuk penerapan kebersihan tangan utnuk kebersihan tangan westafell yang tersedia dipintu utama RS Saat survey pastikan ada
pada area masuk rumah sakit seperti tidak ada sabun cuci tangan yang
tempat cuci tangan dengan air tidak bisa diambil orang
mengalir/hand sanitizer; tempat sampah lain
 tertutup pada lokasi-lokasi strategis
70 12.9 Tersedia media edukasi seperti Jadwal pemutaran edukasi Sudah ada Lampirkan file lama
poster protokol kesehatan dan dengan audiovisual, poster dan leaflet di
ilustrasi di dalam rumah sakit dan di ruangan
lokasi strategis di sekitar rumah sakit;
termasuk informasi tentang mencuci
tangan, etika pernapasan, dan jaga jarak.
71 12.10 Tersedia protokol tentang Leaflet membatasi pergerakan pasien Sudah ada Lampirkan file lama 
membatasi pergerakan pasien COVID- COVID-19 keluar dari kamar mereka. inform consent pasien
19 keluar dari kamar mereka. ruang PIE
72 12.11 Staf rumah sakit telah diberikan Bukti sosialisasi berupa pertemuan Buat kembali vidio yang lebih baik sesuai Lampirkan file lama
edukasi dan sosialisasi, baik secara melalui vidio SPO Tambahkan:
langsung maupun secara online, tentang Bukti Pelatihan PPI Dasar
panduan teknis pencegahan dan terbaru (November 2021)
pengendalian infeksi, terutama tentang
kebersihan tangan, kebersihan
pernapasan, etika batuk, jarak sosial
(menjaga jarak minimal satu meter) dan
penggunaan alat pelindung.
73 12.12 Kebijakan tersedia dan telah SK direktur terkait jumlah tempat tidur Sudah ada Idem 12.4
diterapkan yang memastikan semua di RS Lampirkan SPO PPI (jarak
tempat tidur rumah sakit tempat tidur)
74 12.13 Semua permukaan di rumah sakit SPO pembersihan ambulance sesuai Sudah ada Lampirkan file lama
dan di ambulans secara rutin PPI UMAND Sosialisasi 
dibersihkan dan didisinfeksi, sesuai Dokumentasi pembersihan
ambulance

75 12.14 Rumah sakit memiliki Sudah ada SPO pengolahan limbah Sudah ada SPO, ditambahkan Lampirkan file lama
infrastruktur dan protokol untuk dokumentasi (foto) Idem video pengelolaan
pengelolaan limbah, termasuk limbah
pengelolaan limbah biologis dan klinis.
76 12.15 Tersedianya data tentang orang Data pasien Covid-19 Data sudah ada Lampirkan file lama
yang masuk keruangan perawatan
 pasien COVID-19; (data yang dicatat
seperti nama, alamat rumah, alamat
email, nomor ponsel yang bisa
dihubungi)
77 12.16 Tersedia ruangan yang cukup dan Sudah ada ruang jenazah dan pedoman Sudah ada Lampirkan file lama
pedoman untuk mengelola jenazah ruang jenazah
orang yang meninggal karena COVID-
19, termasuk pedoman untuk
menyediakan pemakaman yang aman
dan bermartabat
78 Tugas Disaster plan Yang bertanggung jawab untuk Melakukan koordinasi antara MFK dan
membuat disater plan MFK dan Tim Tim Datim untuk pembuatan Disaster
Datim Plan
79 Evaluasi Program Kerja Tim Satgas - Rincian kegiatan dalam program Pembuatan Program Kerja Tim Satgas Ketua Tim Satgas COVID-
COVID-19 kerja disusun sesuai kelompoknya COVID-19 tahun 2022 dan pembuatan 19
- Penambahan program kerja tim laporan kerja tahun 2021
satgas covid-19 (Rapat satgas
dengan gugus tugas kecamatan dan
kabupaten, penambahan kerja sama
dengan pihak ke 3 terkait
kebutuhan oksigen, pembuatan
video edukasi PKRS, Laporan
kasus dibuat perbulan untuk
dilaporkan ke direktur, dinkes prov
dan kemenkes, pembagian vitamin
4 tablet/orang/ karyawan setiap
tanggal 1 instlasi farmasi
menyetorkan vtamin ke bagian
SDM untuk dibagikan ke
karyawan))
80 Pengajuan RBA Thermogon: 5, Hepafilter 3, Exhoust Membuat pengajuan RBA Tim Satgas Ketua Tim Satgas COVID-
fan : 6, Oksigen konsentrator : 2, COVID-19 untuk tahun 2022 19
pengadaan kuota untk surveilans
 81 Supervisor Ambulance Menentukan supervisor ambulance Membuat SK supervisor ambulance SDM

Pimpinan Rapat Notulis

dr.Mayahati Nazaya Merlina Tri Handayani, Amd. Keb