KOP PUSKESMAS

SURAT PENGANTAR RUJUKAN BAYI

Kepada
Yth : TS :……………
Di :…………………….

Dengan Hormat,
Mohon Pemeriksaan / Pengobatan / Penanganan lebih lanjut, terhadap penderita :
Nama Bayi :
Tgl. Lahir : Umur : hr/bln
Nama Otang Tua :
Alamat : Dsn : RT/RW :
Desa :
Kec. :
Kab. Karawang
Anamnesa :
Hasil Pemeriksaan
TTV : Suhu……….0C, DJ……….x/menit, Pernafasan……..x/menit, BB skrg….....gr, BB lahir……..gr
KU : Menangis kuat/lemah, Gerak aktif/tdk aktif, Sesak +/-, Kejang +/-, Dehidrasi +/-
Abd : Tali Pusat tanda infeksi +/-
Gen : Anus +/-
Diagnosa Sementara :
Obat yang sudah diberikan:
Terima kasih atas perhatiannya.

Cilamaya,………………………………

Catatan : Salam Sejawat,

( )