Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN LMDP & DATA KEHAMILAN & DATA PESERTA KB BARU

BULAN …………………………… DESA ……………………………………


Data LMDP
RINCIAN
Nama Kepala Keluarga Nama Anggota L/P Umur Alamat RT/ RW Lahir Tgl
Keluarga ( ybs ) (ybs) Mati Datang Pergi Kejadian
Umur Bayi (hari atau bulan ) Umur Ibu (tahun )

DATA BUMIL
Nama Ibu Hamil Suami Umur PUS Jml Ank Usia kehamilan Nama Ibu Hamil Suami Umur PUS Jml Ank Usia kehamilan
1 10
2 11
3 12
4 13
5 14
6 15
7 16
8 17
9 18
DATA Peserta KB Baru
Nama Istri Nama Suami Umur istri Jml Anak usia anak terkecil KB Puskesmas/bidan swasta NON BPJS ( bayar ) BPJS NIK ISTRI

Anda mungkin juga menyukai