FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama IKHWAN RIDWAN, SH.M.Si 1 Nama SRI MARLENI, SE
2 NIP 19650904 199703 1 001 2 NIP 19650124 199203 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda (Gol. IV/c) 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk. I (Gol. IV/b)
Kepala Bidang Pengadaan, Pemberhentian dan
4 Jabatan Kepala Badan Kepegawaian 4 Jabatan
Informasi Kepegawaian
5 Unit Kerja BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH 5 Unit Kerja BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyusun Rencana Program dan Kegiatan Bidang PPIK 0 18 dokumen 100 3 bulan -

2 Melakukan Evaluasi dan Perubahan Rencana Program dan Kegiatan Bidang PPIK 0 18 dokumen 100 3 bulan -

3 Menyelenggarakan kordinasi dan fasilitasi pelaksanaan Program/Kegiatan Bidang PPIK 0 24 dokumen 100 4 bulan -

4 Melaksanakan Program Kepegawaian Daerah Bidang PPIK 0 1 program 100 12 bulan 987,616,322

5 Mengkoordinasikan Pelaksanaan Kegiatan dan sub Kegiatan Pengadaan, Pemberhentian dan Informasi Kepegawaian ASN 0 6 Sub Kegiatan 100 12 bulan -

6 Melaksanakan pengendalian dan pelaporan pelaksanaan Program/Kegiatan Bidang PPIK 0 24 dokumen 100 4 bulan -

Pekanbaru, Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

IKHWAN RIDWAN, SH.M.Si SRI MARLENI, SE

19650904 199703 1 001 19650124 199203 2 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 04 Januari s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISASI
NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 0 9 18 dokumen 100 2 3 bulan - 0 9 dokumen 100 2 bulan - 276.00 92.00

2 0 9 18 dokumen 100 2 3 bulan - 0 9 dokumen 100 2 bulan - 276.00 92.00

3 0 12 24 dokumen 100 2 4 bulan - 0 12 dokumen 100 2 bulan - 276.00 92.00

4 0 1 program 100 6 12 bulan 987,616,322.00 0 1 program 100 6 bulan 800,000,000.00 371.00 92.75

Sub Sub
5 0 3 6
Kegiatan
100 6 12 bulan - 0 3
Kegiatan
100 6 bulan - 276.00 92.00

6 0 12 24 program 100 5 10 bulan - 0 12 program 100 5 bulan - 276.00 92.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

92.12
Nilai Capaian SKP
(Sangat Baik)

Pekanbaru, 31 Juni 2021

Pejabat Penilai,
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 92.12 x 60% 55.27

1. Orientasi Pelayanan 91 (Sangat Baik)

2. Integritas 91 (Sangat Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 90 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 91 (Sangat Baik)

6. Kepemimpinan 91 (Sangat Baik)

Tanggal, ………………….
7. Jumlah 545

8. Nilai rata – rata 90.83 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 90.83 x 40% 36.33

91.61

NILAI PRESTASI KERJA (Sangat Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

0 JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 4 Januari s/d 31 Juni 2021
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a

b.      N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 30 Juni 2021
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a
10. DITERIMA TANGGAL, 3 Juli 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan
0
0 e.      Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 4 Juli 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a

b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

0
0 d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
PENILAIAN
a. Periode Penilaian : 1 Juli 2021 s.d. 30 Desember 2021
b. Tanggal Penilaian : Januari 2022
 RENCANA SASARAN KIN

SMA NEGERI 1 .....

PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA DARMAWAN, S.Pd
NIP 19681102 199801 1 001
PANGKAT/GOL Pembina, IV/a
JABATAN Guru Madya / Kepala Sekolah
UNIT KERJA SMA NEGERI 1 .....
RENCANA
KINERJA ATASAN
NO RENCANA KINERJA
LANGSUNG YANG
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. KINERJA UTAMA

Meningkatkan Terlaksananya supervisi

Mutu dan guru secara berkala
1 Relevansi
Pendidikan serta
Peningkatan Mutu
Sswa/Peserta
Didik

Terlaksananya
3
supervisi Laboran
secara berkala
 4
5
6
Kinerja Tambahan
Melaksanakan
kegiatan yang
mendukung Tugas Menjadi anggota
1 Kepala Sekolah atau panitia kegiatan
di Sekolah

Pegawai yang dinilai,

(Nama)
(NIP)
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (JF)

AI PEJABAT PENILAI KINERJA

S.Pd NAMA
801 1 001 NIP
PANGKAT/GOL
Kepala Sekolah JABATAN
..... UNIT KERJA

ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU

(4) (5)

Jumlah guru yang telah disupervisi

Kuantitas
sesuai prosedur

Rata-rata nilai guru yang disupervisi

Kualitas
diatas rata-rata

Rata-rata nilai TAS yang disupervisi

Kualitas
diatas rata-rata
Ketepatan waktu pelaksanaan
Waktu
supervisi
Kuantitas
Kualitas

Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu

Jumlah laporan kepanitiaan yang

Kuantitas
tersusun tepat waktu

Persentase kepuasan terhadap

Kualitas
pelayanan kepanitian

Waktu Ktepatan waktu pelaksanaan

 PERIODE PENILAIAN : 1 Juli sd 31 Desember 2021
NILAI KINERJA
AHMAD SYIFA, S.Pd, M.Pd
19801220 201001 1 015
Pembina Tk. I, IV/b
Kepala Bidang Pembinaan .....
Dinas Pendidikan Provinsi Riau

TARGET SUMBER DATA

(6) (7)

10 Orang

Laporan kegiatan
supervisi

Baik
Laporan kegiatan
supervisi

Baik

1 kali setiap semester

 1 Laporan

100%

1 Bulan

Pekanbaru, 5 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

(Nama)
(NIP)
mber 2021
 FORM LAMPIRAN KETERKAITAN SKP JF DENGAN BUTIR

PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA DARMAWAN, S.Pd
NIP 19681102 199801 1 001
PANGKAT/GOL Pembina, IV/a
JABATAN Guru Madya / Kepala Sekolah
UNIT KERJA SMA NEGERI 1 .....
No Rencana Kinerja Butir Kegiatan Yang terkait Output

Menjadi Kepala Laporan Penilaian Kinerj

Sekolah/Madrasah per tahun

1 Terlaksananya supervisi
guru secara berkala
Merencanakan dan
melaksanakan pembelajaran, Laporan Penilaian Kinerj
mengevaluasi, menilai dll

Melaksakan Pelayanan
Administrasi Umum Dokumen
Terlaksananya supervisi TAS Administrasi Kepagawaian
2 secara berkala PTK
Administrasi Kesiswaan
Terlaksananya supervisi
3 Laboran secara berkala
AN SKP JF DENGAN BUTIR KEGIATAN

PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA AHMAD SYIFA, S.Pd, M.Pd
NIP 19801220 201001 1 015
PANGKAT/GOL Pembina Tk. I, IV/b
JABATAN Kepala Bidang Pembinaan .....
UNIT KERJA Dinas Pendidikan Provinsi Riau
Output ANGKA KREDIT (AK)

Laporan Penilaian Kinerja (PKKS) Paket

Laporan Penilaian Kinerja (PKG)) Paket

Dokumen

Pekanbaru, 5 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai,

(Nama)
(NIP)
 LAMPIRAN SKP JF - VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGAN

SMA NEGERI ......

PEGAWAI YANG DINILAI
Nama DARMAWAN, S.Pd
NIP -
Pangkat/Gol Ruang -
Jabatan Guru Madya / Kepala Sekolah
Unit Kerja SMA NEGERI 1 .....

NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN

YANG TERKAIT

(1) (2) (3)

Menjadi Kepala
Sekolah/Madrasa
Terlaksananya supervisi guru h per tahun
1
secara berkala

Terlaksananya supervisi TAS secara

2 berkala

Terlaksananya supervisi Laboran

3 secara berkala

4
4
IFIKASI KETERKAITAN SKP DENGAN AK JF

PERIODE PENILAIAN: 1 JULI SD 31 DESEMBER 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama
NIP
Pangkat/Gol Ruang
Jabatan
Unit Kerja
VERIFIKASI TIM
OUTPUT BUTIR ANGKA PENILAI ANGKA
KEGIATAN KREDIT KREDIT
(4) (5) (6)

Laporan Penilaian Terkait/Tidak Terkait

Paket (Coret Salah Satu)
Kinerja (PKKS)

Terkait/Tidak Terkait
(Coret Salah Satu)

Terkait/Tidak Terkait
(Coret Salah Satu)

Terkait/Tidak Terkait
(Coret Salah Satu)

Terkait/Tidak Terkait
(Coret Salah Satu)

Terkait/Tidak Terkait
(Coret Salah Satu)

Terkait/Tidak Terkait
(Coret Salah Satu)

Terkait/Tidak Terkait
(Coret Salah Satu)
 Terkait/Tidak Terkait
(Coret Salah Satu)

Terkait/Tidak Terkait
(Coret Salah Satu)

Pekanbaru, 5 Juli 2021

Tim Penilai Angka Kredit

(Nama)
(NIP)
 REVIU RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL

SMA NEGERI ......

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama :
NIP : -
Pangkat/Gol Ruang : -
Jabatan :
Unit Kerja : -

NO RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ASPEK

LANGSUNG
(1) (2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA

Kuantitas

Meningkatkan Mutu dan

Terlaksananya
1 Relevansi Pendidikan serta supervisi guru secara Kualitas
Peningkatan Mutu berkala
Sswa/Peserta Didik

Waktu

Terlaksananya Kuantitas
supervisi TAS secara Kualitas
berkala Waktu
Terlaksananya Kuantitas
supervisi Laboran Kualitas
secara berkala Waktu
Kuantitas
4 - - Kualitas
Waktu
B. KINERJA TAMBAHAN
1
2
3

Pegawai yang dinilai,

(Nama)
(NIP)
P PEJABAT FUNGSIONAL

Periode Penilaian
…... JANUARI SD ….. DESEMBER TAHUN…..
PEJABAT YANG MENILAI
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
INDIKATOR KINERJA TARGET REVIU OLEH
INDIVIDU PENGELOLA KINERJA
(5) (6) (10)

Jumlah guru yang

telah disupervisi 10 Orang
sesuai prosedur

Rata-rata nilai guru Direct

yang disupervisi Cascading/Non-
diatas rata-rata Direct Cascading

Ketepatan waktu 2 kali setiap

pelaksanaan semester
supervisi
0 Direct
0 Cascading/Non-
0 Direct Cascading
0 Direct
- 0 Cascading/Non-
- 0 Direct Cascading
- 0 Direct
- 0 Cascading/Non-
- 0 Direct Cascading
Pekanbaru, 5 Juli 2021
Pejabat Penilai Kinerja,

(Nama)
(NIP)
 MODEL INISIASI / MODEL DASAR
SKP PEJABAT ADMINISTRASI

SMA NEGERI …. PERIODE PENILAIAN:

1 Juli 2021 s.d. 30 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Nama
NIP NIP
Pangkat/Gol Ruang Pangkat/Gol Ruang
Jabatan Jabatan

Unit Kerja Unit Kerja

RENCANA KINERJA ATASAN

NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
LANGSUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA

Jumlah dokumen yang disusun sesuai target

Kuantitas 9
program

1
Kualitas tingkat ketelitian penyusunan anggaran 100

Waktu masa pelaksanaan penyusunan dokumen 2

Jumlah dokumen yang dievaluasi sesuai target

Kuantitas 9
program

2
Kualitas tingkat ketelitian penyusunan anggaran 100

Waktu masa pelaksanaan penyusunan dokumen 2

Jumlah dokumen yang dicapai untuk mendukung

Kuantitas 12
target program
tingkat ketelitian keterkaitan kegiatan dengan
3 Kualitas 100
program

Waktu masa pelaksanaan penyusunan dokumen 2

Jumlah program pelaksanaan CPNS serta PNS

yang memperoleh layanan kartu identitas
Kuantitas 1
suami/istri pegawai, izin luar negeri serta CLTN
dan pensiun
4
Kualitas Tingkat capaian layanan kepegawaian 100

Waktu masa pelaksanaan kegiatan 6

Kuantitas Jumlah kegiatan yang dikordinasikan 3

5 Kualitas Persentase capaian pelaksananaan kegiatan 100

Waktu masa pelaksanaan kegiatan 6

Jumlah pengendalian kegiatan yang dilaksanakan

Kuantitas 12
sesuai dengan target program

6 Kualitas Persentase capaian pelaksananaan kegiatan 100

Waktu masa pelaksanaan kegiatan 5

B. KINERJA TAMBAHAN
1

Pekanbaru, Juli 2021

Pegawai Yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,
0 -
0 -
 PENILAIAN SKP PEJABAT ADMINISTRASI
Periode Penilaian
SMA NEGERI ….... 1 Juli 2021 s.d. 30 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama Nama
: :

NIP NIP
: :

Pangkat/Gol Ruang Pangkat/Gol Ruang

: :

Jabatan Jabatan
: :

Unit Kerja Unit Kerja

: :

CAPAIAN RENCANA KINERJA

KATEGORI
NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI CAPAIAN IKI
CAPAIAN IKI
NILAI
KATEGORI NILAI
TERTIMBANG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (11) (12) (12) (13) (14) (15)

A. KINERJA UTAMA

Jumlah dokumen yang disusun sesuai target

Kuantitas 9 9 100% Baik
program

1 0 0 Kualitas tingkat ketelitian penyusunan anggaran 100 100 100% Baik Baik 100 101.8

Waktu masa pelaksanaan penyusunan dokumen 2 2 100% Baik

Jumlah dokumen yang dievaluasi sesuai target

Kuantitas 9 9 100% Baik
program

2 0 0 Kualitas tingkat ketelitian penyusunan anggaran 100 100 100% Baik Baik 100 101.8
2 0 0 Baik 100 101.8

Waktu masa pelaksanaan penyusunan dokumen 2 2 100% Baik

Jumlah dokumen yang dicapai untuk mendukung

Kuantitas 12 12 100% Baik
target program

tingkat ketelitian keterkaitan kegiatan dengan

3 0 0 Kualitas 100 100 100% Baik Baik 100 101.8
program

Waktu masa pelaksanaan penyusunan dokumen 2 2 100% Baik

Jumlah program pelaksanaan CPNS serta PNS

yang memperoleh layanan kartu identitas
Kuantitas 1 1 100% Baik
suami/istri pegawai, izin luar negeri serta CLTN dan
pensiun

4 0 0 Kualitas Tingkat capaian layanan kepegawaian 100 100 100% Baik Baik 100 101.8

Waktu masa pelaksanaan kegiatan 6 6 100% Baik

Kuantitas Jumlah kegiatan yang dikordinasikan 3 3 100% Baik

5 0 0 Kualitas Persentase capaian pelaksananaan kegiatan 100 100 100% Baik Baik 100 101.8

Waktu masa pelaksanaan kegiatan 6 6 100% Baik

Jumlah pengendalian kegiatan yang dilaksanakan

Kuantitas 12 12 100% Baik
sesuai dengan target program

6 0 0 Kualitas Persentase capaian pelaksananaan kegiatan 100 100 100% Baik Baik 100 101.8

Waktu masa pelaksanaan kegiatan 5 5 100% Baik

B. KINERJA TAMBAHAN

NILAI AKHIR SKP 101.8

KETERANGAN PEJABAT PENILAI (Opsional)

Pekanbaru, Januari 2022

Pejabat Penilai

0
0
 PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS

Periode Penilaian : 1 Juli 2021 s.d. 30 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : Nama :
NIP : NIP :
Pangkat/Gol Ruang : Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan : Jabatan :
Unit Kerja : Unit Kerja :
NO ASPEK PRILAKU NILAI
(1) (2) (3)
1 ORIENASI PELAYANAN 105

2 INISIATIF KERJA 105

3 KOMITMEN 100

4 KERJASAMA 100

5 KEPEMIMPINAN 105

NILAI PRILAKU KERJA 103

Pekanbaru, Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja,

0
0
 PENILAIAN PERILAKU KERJA

Periode Penilaian : 1 Januari 2021 s.d. 30 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : Nama :
NIP : NIP :
Pangkat/Gol Ruang : Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan Jabatan :
:
Unit Kerja : Unit Kerja :
PENILAIAN PRESTASI KERJA PERIODE I (JAN - JUN)
UNSUR YANG DINILAI NILAI
a. Sasaran Kinerja Pegawai(SKP) 92.12
b. Perilaku Kerja Pegawai 90.83
NILAI PRESTASI KERJA PNS
91.61
(60% Nilai SKP dan 40% Nilai Perilaku Kerja)
NILAI PRESTASI KERJA PNS SETELAH DIKONVERSI 110.76

PENILAIAN PRESTASI KERJA PERIODE II (JULI - DES )

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kinerja Pegawai(SKP) 101.80
b. Perilaku Kerja Pegawai 103
c. Ide Baru 0
SISTEM PENILAIAN PERILAKU TERBUKA
NILAI PRESTASI KERJA PNS
102.16
(70% Nilai SKP dan 30% Nilai Perilaku Kerja)

Pekanbaru, Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

0 0
0 0
 PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS

Periode Penilaian : 1 Juli 2021 s.d. 30 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : Nama :
NIP : NIP :
Pangkat/Gol Ruang : Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan : Jabatan :
Unit Kerja : Unit Kerja :
TANGGAL INTEGRASI PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS

Januari - Juni 110.76

Juli - Desember 102.16

NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 106.46

PREDIKAT Baik

Pekanbaru, Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

0 0
0 0
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP :
NILAI PERILAKU KERJA :
NILAI SKP + PERILAKU KERJA :
IDE BARU :
NILAI KINERJA PEGAWAI :
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :
TOTAL ANGKA KREDIT YANG
DIPEROLEH (BAGI PEJABAT :
FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN

6 REKOMENDASI
Pegawai Yang Dinilai,

0
0
AN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

RJA

Pekanbaru, Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja,

0
0