SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................................
NIP : ........................................................................................................
Jabatan : Kepala Satuan Pendidikan : ……..……………….…………………..
Kab/Kota : ........................................................................................................

Adalah Pimpinan dari Guru Bantu Provinsi Riau :

Nama : ........................................................................................................
NIK : ........................................................................................................
NUPTK : ........................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ........................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *
Jabatan : Guru Kelas/Bidang Studi ................................................................

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tersebut di
atas adalah benar merupakan Guru Bantu Daerah Provinsi Riau yang ditempatkan di
Kabupaten/Kota dan bertugas pada Satuan Pendidikan yang saya pimpin.
Apabila kemudian hari atau sewaktu-waktu ditemukan dan/atau dibuktikan adanya
penipuan/pemalsuan atas informasi yang kami sampaikan, maka Saya bertanggung
jawab secara Administrasi, Perdata maupun Pidana.
Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini kami buat untuk
digunakan sebagaimana semestinya.

………..………….…, …… Januari 2022

Yang membuat pernyataan

Kepala Sekolah,

Materai
10.000

(………………………………….)
NIP. 19........
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................................
NIK : ......................................................................................................
NUPTK : ......................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ......................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *
Jabatan : Guru Kelas/Bidang Studi ..............................................................
Satuan Pendidikan : ......................................................................................................
Kab/Kota : ......................................................................................................

Menyatakan bahwa Saya :

1. Adalah benar merupakan Guru Bantu Daerah Provinsi Riau di Kabupaten/Kota
yang sudah bekerja sejak Tahun 2016 dan bertugas di Kabupaten/Kota
…………………………...;
2. Sejak mulai diangkat oleh Gubernur Riau sebagai Guru Bantu Daerah Provinsi Riau
Saya belum pernah :
1) Mencapai usia Pensiun yaitu 60 Tahun;
2) Diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS)/Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kontrak (P3K);
3) Pindah tugas dari Kabupaten/Kota Lainnya;
4) Mengajukan pemberhentian atas permintaan sendiri;
5) Tanpa Izin Pemerintah menjadi Pengusaha, Konsultan, LSM Negara
Lain/Internasional; dan
6) Menjadi Pengurus dan/atau Aktif dalam Partai Politik.
3. Apabila kemudian hari atau sewaktu-waktu ditemukan dan/atau dibuktikan adanya
penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, maka Saya bertanggung
jawab secara Administrasi, Perdata maupun Pidana serta siap menerima Sanksi
dan bersedia diberhentikan.
Demikian pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sehat, sadar, dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

………..………….…, …… Januari 2022

Yang membuat pernyataan

Guru Bantu Pendidikan Dasar
Provinsi Riau,

Materai
10.000

(………………………………….)
NUPTK. ........
CONTOH FOTO COPY REKENING BANK RIAU KEPRI