RT / RW :

Usia saat pertama kali menikah : ........

 Jaminan Sosial Kesehatan : 1. Peserta 2. Bukan Peserta
Apakah bayi Bapak/Ibu memperoleh ASI ekslusif
( pada usia 1-6 bulan hanya menkomsumsi ASI saja ) 1. Ya 2. Tidak

P.510 Dalam setahun terakhir pernah memperoleh pelayanan desa 1. Ya 2. Tidak

P.511 Dalam setahun terakhir apakah pernah menyampaikan masukan/saran kepada pihak desa 1. Ya 2. Tidak
P.512 Dalam setahun terakhir apakah terjadi bencana 1. Ya 2. Tidak