( Contoh SK Penetapan Standar pelayanan)

[KOP INSTANSI]

KEPUTUSAN
PIMPINAN PENYELENGGARA PELAYANAN

NOMOR ... TAHUN ...

TENTANG

PENETAPAN STANDAR PELAYANAN

PADA JENIS PELAYANAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PIMPINAN PENYELENGGARA PELAYANAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan penyelenggaraan

pelayanan publik sesuai dengan asas
penyelenggaraan pemerintahan yang baik, dan guna
mewujudkan kepastian hak dan kewajiban berbagai
pihak yang terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan, setiap penyelenggara pelayanan publik
wajib menetapkan Standar pelayanan;

b. bahwa untuk memberikan acuan dalam penilaian

ukuran kinerja dan kualitas penyelenggaraan
pelayanan dimaksud huruf a, maka perlu ditetapkan
Standar Pelayanan untuk jenis
pelayanan . . . . . . . . . . . . . . . . . dengan Keputusan
Kepala . . . . . . . . . . .( Satker Penyelenggara
Pelayanan);

Mengingat : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun

2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5038);
b. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Nomor 36 Tahun 2012,
tentang Petunjuk Teknis Penyusunan, Penetapan,
dan Penerapan Standar pelayanan;
d. Peraturan Menteri/Kepala Lembaga yang
bersangkutan/terkait;
 e. Perda (yang terkait langsung);
f. Pergub/Perbup/Perwako (yang terkait langsung).

MEMUTUSKAN:

Menetapkan

PERTAMA : Standar pelayanan pada (Satker

Pelayanan. . . . . . . . . . . ) sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Standar pelayanan pada Satuan Kerja . . . . . . . . . . . .
meliputi ruang lingkup pelayanan:
a. barang,
b. jasa, dan
c. administratif.
KETIGA : Standar pelayanan sebagaimana terlampir dalam
Lampiran Keputusan ini wajib dilaksanakan oleh
penyelenggara/pelaksana dan sebagai acuan dalam
penilaian kinerja pelayanan oleh pimpinan
penyelenggara, aparat pengawasan, dan masyarakat
dalam penyelenggaraan pelayanan publik.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di . . . . . . . . . . .
pada tanggal . . . . . . . . . . .

(Pimpinan Penyelenggara Pelayanan),

(Nama)

Dikuatkan dengan pengesahan oleh

Pembina/Penyelenggara,

(. . . . . . . . . . . . . . . . .)
 Lampiran : Keputusan Pimpinan Penyelenggara
Pelayanan
Nomor : .... Tahun......
Tanggal :

A. PENDAHULUAN
Memuat gambaran umum secara singkat tentang tugas dan fungsi serta
keberadaan unit Penyelenggara pelayanan sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.

B. STANDAR PELAYANAN

Sebutkan jenis pelayanan yang akan dibuat SP-nya.

Contoh:

Jenis Pelayanan ……………………………………………………

NO. KOMPONEN URAIAN

1. Dasar Hukum

2. Persyaratan
Pelayanan

3. Sistem,
mekanisme,
dan prosedur

4. Jangka waktu
penyelesaian

5. Biaya/tarif

6. Produk
pelayanan

7. Sarana,
prasarana,
dan/atau
 fasilitas

8. Kompetensi
Pelaksana

9. Pengawasan
internal

10. Penanganan
pengaduan,
saran, dan
masukan

11. Jumlah
pelaksana

12. Jaminan
pelayanan

13. Jaminan
keamanan dan
keselamatan
pelayanan

14. Evaluasi kinerja

Pelaksana

15. *)................ ...................................................................................

.

*) Komponen tambahan disesuaikan dengan kebutuhan unit penyelenggara

pelayanan, bila dipandang perlu.

KEPALA ...........................

Nama ...............................
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS BANDAR NEGERI SUOH
KECAMATAN BANDAR NEGERI SUOH
Jln. Raya Pekon Srimulyo Kecamatan Bandar Negeri Suoh

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS BANDAR NEGERI SUOH

NOMOR 001 TAHUN 2013

TENTANG

PENETAPAN STANDAR PELAYANAN

PADA UPT PUSKESMAS BANDAR NEGERI SUOH

PIMPINAN PENYELENGGARA PELAYANAN,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mewujudkan penyelenggaraan

pelayanan publik sesuai dengan asas
penyelenggaraan pemerintahan yang baik, dan guna
mewujudkan kepastian hak dan kewajiban berbagai
pihak yang terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan, setiap penyelenggara pelayanan publik
wajib menetapkan Standar pelayanan;

b. Bahwa untuk memberikan acuan dalam penilaian

ukuran kinerja dan kualitas penyelenggaraan
pelayanan dimaksud huruf a, maka perlu ditetapkan
Standar Pelayanan untuk jenis pelayanan PKMG dan
JAMKESMAS dengan Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Bandar Negeri Suoh.

Mengingat : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun

2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5038);
b. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Nomor 36 Tahun 2012,
tentang Petunjuk Teknis Penyusunan, Penetapan,
dan Penerapan Standar pelayanan;
d. Peraturan Menteri/Kepala Lembaga yang
 bersangkutan/terkait;
e. Perda Kabupaten Lampung Barat Nomor : 02 Tahun
2009
f. Pergub/Perbup/Perwako (yang terkait langsung).

MEMUTUSKAN:

Menetapkan

PERTAMA : Standar pelayanan pada UPT PUSKESMAS BANDAR

NEGERI SUOH, sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Standar pelayanan pada Satuan Kerja UPT
PUSKESMAS BANDAR NEGERI SUOH, meliputi ruang
lingkup pelayanan:
d. barang,
e. jasa, dan
f. administratif.
KETIGA : Standar pelayanan sebagaimana terlampir dalam
Lampiran Keputusan ini wajib dilaksanakan oleh
penyelenggara/pelaksana dan sebagai acuan dalam
penilaian kinerja pelayanan oleh pimpinan
penyelenggara, aparat pengawasan, dan masyarakat
dalam penyelenggaraan pelayanan publik.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Srimulyo
pada tanggal 01 juni 2013

Kepala UPT PUSKESMAS BNS,

SAIMIN, SKM
NIP. 19770714 200312 1 003
 Lampiran : Keputusan Pimpinan Penyelenggara
Pelayanan
Nomor : 001 Tahun 2013
Tanggal : 01 Juli 2013

C. PENDAHULUAN
Memuat gambaran umum secara singkat tentang tugas dan fungsi serta
keberadaan unit Penyelenggara pelayanan sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.

D. STANDAR PELAYANAN

Sebutkan jenis pelayanan yang akan dibuat SP-nya.

Contoh:

Jenis Pelayanan : KIA, BP, GIGI, UGD, LAB, GIZI

NO. KOMPONEN URAIAN

1. Dasar 1. Perda tentang PKMG, JAMKESMAS
Hukum 2. Perda tentang retribusi PKMG, JAMKESMAS
3. Perbup tentang PKMG, JAMKESMAS
2. Persyaratan 1. Kartu Jamkesmas,
Pelayanan 2. Kartu PKMG
3. KTP
4. KK
5. SIM dan Kartu Identitas Lain
3. Sistem,
mekanisme, P - BP Rujuk RSU
dan E - KIA Resep
prosedur N - BP Gigi
Pasienn D - UGD Pulang
n A - Lab Tanpa
F - Gizi Rujuk RSU
Resep
T - Tata Usaha
A Pulang
R
A
N

4. Jangka 15 – 20 menit
waktu
penyelesaia
n
5. Biaya/tarif Gratis
6. Produk Pemeriksaan dan pemberian obat
pelayanan

7. Sarana, 1. Tensi
prasarana, 2. Stetoskop
dan/atau 3. Dopler
fasilitas 4. Tempat tidur
5. Pengukur lila
6. Meteran
7. Kursi
8. Meja

8. Kompetensi 1. Diploma/ Sarjana Kebidanan, Keperawatan, Gizi,

Pelaksana Gigi, Analis, Kesling
2. Memahami Peraturan Perundang-undangan yang
berlaku
3. Mampu bekerja dalam tim

9. Pengawasan 1. Dilakukan oleh atasan langsung

internal 2. Dilakukan oleh Aparat Fungsional ( Inspektorat)
3. Dilakukan secara kontinyu
4. Konsisten dalam memberikan teguran dan sangsi

10. Penanganan 1. Melalui kotak saran

pengaduan, 2. Dibentuk tim/petugas khusus penanganan
saran, dan pengaduan, saran, dan masukan
masukan
11. Jumlah Jumlah personil pelayanan berobat 3-4 orang, atau
pelaksana sesuai kebutuhan riil.

12. Jaminan Diwujudkan dalam kualitas proses layanan dan produk

pelayanan layanan yang didukung oleh petugas yang berkompeten
dibidang tugasnya dengan perilaku pelayan yang
terampil, cepat, tepat, dan santun.

13. Jaminan Keamanan layanan dilakukan oleh petugas sesuai dengan

keamanan tupoksinya masing- masing.
dan
keselamata
n pelayanan
14. Evaluasi Evaluasi kinerja pelayanan dilakukan melalui
kinerja pengukuran penerapan 14 komponen standard pelayanan
Pelaksana yang dilakukan sekurang-kurangnya setiap 1 tahun.

15. *)................ ....................................................................................

*) Komponen tambahan disesuaikan dengan kebutuhan unit penyelenggara

pelayanan, bila dipandang perlu.
KEPALA UPT PUSKESMAS BNS

SAIMIN, SKM
NIP. 19770714 200312 1 003