SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DATA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GHEFIRA RAHMADIA

Tempat dan Tanggal Lahir: KARAWANG, 14 SEPTEMBER 2003

Provinsi Sekolah : Prov. Jawa Barat

Kota Sekolah : Kab. Purwakarta

Nama SMA : MAS AL MANAR

Menyatakan bahwa data yang tertera pada formulir pendaftaran sesuai dengan data
pada raport asli. Apabila ditemukan perbedaan dikemudian hari, maka UNDIP berhak
menggugurkan saya dari peserta yang diterima dari jalur Ujian Mandiri UM S1 melalui
Seleksi Portofolio dan Ujian Online Universitas Diponegoro.

30-07-2021

Peserta Nama Orang Tua/Wali

Materai

 
Rp.10.000,-

(.........................................) (.........................................)