Anda di halaman 1dari 8

TEKANAN TINGGI INTRAKRANIAL

Dr ISKANDAR JAPARDI
Fakultas Kedokteran
Bagian Bedah
Universitas Sumatera Utara

I. PENDAHULUAN

Otak berada didalam rongga tengkorak,yang dilindungi oleh selaput


durameter. Struktur tulang tengkorak yang kaku dan keras serta selaput
durameter yang tidak elastis mengurangi kemungkinan pengembangan jaringan
otak dalam keadaan tertentu. Di dalam rongga tengkorak yang kaku terdapat
jaringan otak,darah dan pembuluh darah serta cairan serebrospinalis.
Tekanan intrakranial merupakan jumlah total dari tekanan yang
mewakili volume jaringan otak, volume darah intrakranial dan cairan
serebrospinalis. Apabila volume dari salah satu faktor tadi meningkat dantidak
dapat dikompensasi oleh kedua faktor yang lain, maka terjadilah tekanan tinggi
intrakranial.
Tekanan tinggi intrakranial secara klasik ditandai dengan suatu trias,
yaitu nyeri kepala, muntah-muntah dan papil edem. Dalam hal ini foto polos
kepala dapat membantu untuk menentukan ada tidaknya tekanan tinggi
intrakranial.

II. ANATOMI SUSUNAN SARAF PUSAT

Susunan saraf pusat terdiri dari:


• Otak (otak besar dan otak kecil)
• Batang otak (terdiri atas mesensefalon, pons dan medula
oblongata)
• Medula spinalis
Otak dan batang otak keduanya terletak didalam rongga tengkorak,
sedngkan medula spinalis terletak di dalam kanalis vertebralis.

Otak besar (serebrum), terdiri atas:


• Korteks serebri, adalah substansia grisea yang terletak pada permukaan
hemisfer serebri. Tiap hemisfer serebri terdiri atas lobus frontalis, lobus
parietalis, lobus temporalis dan lobus oksipitalis
• Medula serbri, adalah bagian sentral dari hemisfer serebri yang letaknya
dibawah korteks serebri. Medula serebri terdiri atas substansia alba,
ventrikulus lateralis, dan kelompok nuklei

Otak kecil (serebelum), terdiri atas


• Vermis, terletak disebelah medial dari serebelum dan merupakan bagian
yang kecil dari serebelum

2002 digitized by USU digital library 1


• Hemisfer serebeli, terletak disebelah lateral serebelum dan merupakan
bagian yang besar.
Batang otak, terdiri atas mesensefalon, pons dan medula oblongata. Pada
batang otak terdapat inti saraf otak.

Peredaran darah otak.


Otak mendapat darah dari arteri vertebralis dan arteri karotis interna. Arteri
vertebralis adalah cabang dari arteri subklavia yang masuk rongga tengkorak
melalui foremen oksipitale magnum. Kedua arteri vertebralis kanan dan kiri
berjalan di permukaan ventral medula oblongata dan pada batas kaudal pons
kedua arteri bersatu membentuk arteri basilaris. Arteri karotis interna setelah
masuk rongga tengkorak akan memberi cabang yaitu arteri serebri anterior,
arteri serebri media, arteri komunikans posterior, arteri khoroidea, arteri
hipofise superior dan arteri hipofise inferior.

Peredaran darah vena.


Sistim vena sentral terdiri atas:
• Aliran vena serebral eksternal atau superfisial
• Aliran vena serebral internal atau profunda
Kedua sistim vena ini mengalirkan darah kedalam sinus venosus. Anastomose
banyak terjadi antara dua kelompok ini melalui anyaman pembuluh didalam
substansi otak. Dari sinus venosus melalui vena emisries darah balik ini
diteruskan ke vena ekstrakranial.

III. FISIOLOGI SUSUNAN SARAF PUSAT

Sirkulasi cairan serebrospinalis :

Sebagian besar cairan serebrospinalis dibentuk oleh ventrikel lateral


otak dengan kecepatan 0,3 – 0,4 meningococcus/menit atau 500
meningococcus/hari. Dalam keadaan normal jumlah cairan serebrospinalis
adalah 100 - 150 meningococcus (O’brein MS 1980).
Cairan kebanyakan keluar dari setiap ventrikel lateral, melalui foramen
Monro menuju ventrikel III, melalui akuaduktus Sylvi masuk ke ventrikel IV
dan mengalir ke ruang subrakhnoid melalui foramen Luschka dan Magendi.
Ruang subarakhnoid mengelilingi otak dan medula spinalis, dan cairan
serebrospinalis bersirkulasi diseluruh ruang tersebut (Gilroy J 1975).
Kebanyakan absorpsi cairan serebrospinalis terjadi pada villi
arakhnoid. Mekanisme yang pasti kenapa terutama mengambil tempat
tersebut tidak diketahui, tetapi perbedaan diantara tekanan hidrostatik cairan
serebrospinalis dan sinus-sinus venosus adalah sangat penting. Kapasitas
absopsi adalah 2-4 kali lebih besar dari kecepatan normal sirkulasi cairan
serebrospinalis (O’brein MS 1980).
Otak dan cairan serebrospinalis bersama-sama dengan pembuluh
darah otak diliputi oleh tulang yang kaku. Rongga kranium normal
mengandung berat otak ± 1400 gram, 75 ml darah dan 75 ml cairan
serebrospinalis. Otak, volume darah dan cairan serebrospinalis didlam
kranium pada setiap saat harus relatif konstan (hipotesa Monro-Kellie). Yang
lebih penting adalah penekanan pada pembuluh darah otak bila terjadi
peninggian tekanan intrakranial (Ganong WF, Kandel ER)

2002 digitized by USU digital library 2


IV. TEKANAN INTRAKRANIAL

Kranium dan kanalis vertebralis yang utuh, bersama-sama dengan


durameter membentuk suatu wadah yang berisi jaringan otak, darah dan
cairan serebrospinalis. Jika diukur tekanan intrakranial yang normal adalah 5-
15 mm Hg (Kandal ER). Penulis lain mencatat tekanan intrakranial adalah 5-
20 mm Hg (Adam RD)

V. TEKANAN TINGGI INTRAKRANIAL

Bila terjadi kenaikan yang relatif kecil dari volume otak, keadaan ini
tidak akan cepat menyebabkan tekanan tinggi intrakranial. Sebab volume
yang meninggi ini dapat dikompensasi dengan memindahkan cairan
serebrospinalis dari ronga tengkorak ke kanalis spinalis dan disamping itu
volume darah intrakranial akan menurun oleh karena berkurangnya
peregangan durameter. Hubungan antara tekanan dan volume ini dikenal
dengan complience. Jika otak, darah dan cairan serebrospinalis volumenya
terus menerus meninggi, maka mekanisme penyesuaian ini akan gagal dan
terjadilah tekanan tinggi intrakranial (Adams RD, Youmans JR).

VI. ETIOLOGI TEKANAN TINGGI INTRAKRANIAL

1. Volume intrakranial yang meninggi (Adams RD 1989)


Volume intrakranial yang meninggi dapat disebabkan oleh:
• Tumor serebri
• Infark yang luas
• Trauma
• Perdarahan
• Abses
• Hematoma ekstraserebral
• Acute brain swelling

2. Dari faktor pembuluh darah


Meningginya tekanan vena karena kegagalan jantung atau karena
obstruksi mediastinal superior, tidak hanya terjadi peninggian volume
darah vena di piameter dan sinus duramater, juga terjadi gangguan
absorpsi cairan serebrospinalis.

3. Obstruksi pada aliran dan pada absorpsi dari cairan


serebrospinalis, maka dapat terjadi hidrosefalus

VII. GEJALA KLINIK TEKANAN TINGGI INTRAKRANIAL

• Nyeri Kepala (Gilroy J, Youman JR)


Nyeri kepala pada tumor otak terutama ditemukan pada orang dewasa
dan kurang sering pada anak-anak. Nyeri kepala terutama terjadi pada
waktu bangun tidur, karena selama tidur PCO2 arteril serebral meningkat

2002 digitized by USU digital library 3


sehingga mengakibatkan peningkatan dari serebral blood flow dan dengan
demikian mempertinggi lagi tekanan intrakranium. Juga lonjakan tekanan
intrakranium sejenak karena batuk, mengejan atau berbangkis akan
memperberat nyeri kepala. Pada anak kurang dari 10-12 tahun, nyeri
kepala dapat hilang sementara dan biasanya nyeri kepala terasa didaerah
bifrontal serta jarang didaerah yang sesuai dengan lokasi tumor. Pada
tumor didaerah fossa posterior, nyeri kepala terasa dibagian belakang dan
leher.
• Muntah
Muntah dijumpai pada 1/3 penderita dengan gejala tumor otak dan
biasanya disertai dengan nyeri kepala. Muntah tersering adalah akibat
tumor di fossa posterior. Muntah tersebut dapat bersifat proyektil atau
tidak dan sering tidak disertai dengan perasaan mual serta dapat hilang
untuk sementara waktu.
• Kejang
Kejang umum/fokal dapat terjadi pada 20-50% kasus tumor otak, dan
merupakan gejala permulaan pada lesi supratentorial pada anak sebanyak
15%. Frekwensi kejang akan meningkat sesuai dengan pertumbuhan
tumor. Pada tumor di fossa posterior kejang hanya terlihat pada stadium
yang lebih lanjut. Schmidt dan Wilder (1968) mengemukakan bahwa
gejala kejang lebih sering pada tumor yang letaknya dekat korteks serebri
dan jarang ditemukan bila tumor terletak dibagian yang lebih dalam dari
himisfer, batang otak dan difossa posterior.
• Papil edem
Papil edem juga merupakan salah satu gejala dari tekanan tinggi
intrakranial. Karena tekanan tinggi intrakranial akan menyebabkan oklusi
vena sentralis retina, sehingga terjadilah edem papil. Barley dan kawan-
kawan, mengemukakan bahwa papil edem ditemukan pada 80% anak
dengan tumor otak.
• Gejala lain yang ditemukan:
o False localizing sign: yaitu parese N.VI bilateral/unilateral, respons
ekstensor yang bilateral, kelainann mental dan gangguan endokrin
o Gejala neurologis fokal, dapat ditemukan sesuai dengan lokalisasi
tumor.

Tumor lobus frontalis

Karakteristik dari tumor lobus frontalis adalah ditemukannya gangguan


fungsi intelektual. Ada 2 tipe perubahan kepribadian:
- apatis dan masa bodoh
- euforia

Tetapi lebih sering ditemukan adalah gabungan dari kedua tipe tersebut. Bila
masa tumor menekan jaras motorik maka akan menyebabkan hemiplegi
kontralateral. Tumor pada lobus yang dominan akan menyebabkan afasia
motorik dan disartri.

Tumor lobus parietalis

Tumor pada lobus parietalis dapat menyebabkan bangkitan kejang


umum atau fokal, hemianopsia homonim, apraksia. Bila tumor terletak pada
lobus yang dominan dapat menyebabkan afasia sensorik atau afasia sensorik
motorik, agrafia dan finger agnosia.

2002 digitized by USU digital library 4


Tumor lobus temporalis
Tumor yang letaknya dibagian dalam lobus temporalis dapat
menyebabkan hemianopsia kontralateral, bangkitan psikomotor atau
bangkitan kejang yang didahului oleh auraolfaktorius, atau halusinasi visual
dari bayangan yang kompleks. Tumor yang letaknya pada permukaan lobus
dominan dapat menyebabkan afasia sensorik motorik atau disfasia.

Tumor lobus oksipitalis


Tumor lobus oksipitalis umumnya dapat menyebabkan kelainan
lapangan pandang kuadrantik yang kontralateral atau hemianopsia dimana
makula masih baik. Dapat terjadi bangkitan kejang yang didahului oleh aura
berupa kilatan sinar yang tidak berbentuk.

Tumor fossa posterior


Tumor pada ventrikel IV dan serebelum akan menggangu sirkulasi
cairan serebrospinalis sehingga memperlihatkan gejala tekanan tinggi
intrakranial. Keluhan nyeri kepala, muntah dan papil edem akan terlihat
secara akut, sedangkan tanda-tanda lain dari serebelum akan mengikuti
kemudian.

VIII. GAMBARAN RADIOLOGI TEKANAN TINGGI INTRAKRANIAL PADA


FOTO POLOS KEPALA

Pada Anak:

1. Sutura melebar
Pada umur 7 tahun sutura mulai mendekati dimana hal ini mungkin
terlihat setelah umur 14 atau 15 tahun. Keadaan ini tidak terlihat
setelah umur 25 atau 30 tahun. (Meschan, 1985)
Satura yang melebar ini terutama jelas terlihat pada sutura koronaria
dan sutura sagitalis serta jarang terlihat pada sutura lambdoidea
(Sutton D,1980; Chapman S, 1985)

2. Ukuran kepala yang membesar


Ukuran kepala yang membesar dijumpai pada:
• Ventrikel yang membesar
Pada hidrosefalus ditemukan ventrikel yang membesar, misalnya
disebabkan oleh suatu stenosis aquaduktus Sylvii, Arnold Chiari
Malfornation atau Dendy Walker Cyst
• Ventrikel yang normal
Dijumpai pada edem serebri, space ocuping lesion dan
megalencephaly

3. Craniolacunia
Craniolacunia adalah suatu gambaran menyerupai alur yang berbentuk
oval atau seperti jari pada tabula interns dengan diantaranya terdapat
bony ridge. Tanda ini terlihat pada neonatus sampai bayi berumur 6
bulan.
Keadaan ini berhubungan dengan myelomeningocele, ecephalecele,
stenosis aquaductus sylvii dan arnold chiari malformation (Sutton D,
1980; Chapman S, 1985)

2002 digitized by USU digital library 5


4. Erosi dorsum sellae
Pada anak-anak erosi dorsum sellae merupakan tanda lanjut dari
tekanan tinggi intrakranial. Untuk terjadinya erosi dorsum sellae
membutuhkan waktu beberapa minggu. Keadaan ini hanya terlihat
pada 30% kasus dengan tekanan tinggi intrakranial. Jika erosi dorsum
sellae tidak disertai dengan sutura yang melebar, umumnya hal ini
disebabkan oleh lesi fokal pada daerah sella (Sutton D, 1980)

5. Bertambahnya convolutional marking


Untuk suatu tekanan tinggi intrakranial bertambahnya convolutional
marking tidak dapat dipercaya. Dalam keadaan normal keadaan ini
bervariasi antara umur 4-10 tahun (Chapman S, 1985)

Pada dewasa

1. Erosi dorsum sellae


Pada orang dewasa biasanya terjadi erosi dorsum sellae dan
merupakan gambaran yang khas. Pada tekanan tinggi intrakranial
yang lama seluruh dorsum sellae mungkin tidak jelas terlihat.
Sebenarnya erosi prossesus posterio dan dorsum sellae disebabkan
oleh tekanan dari dilatasi ventrikel III dan pada umumnya ditemukan
pada penderita dengan tumor pada fossa posterior dan hidrosefalus.
Erosi sellae oleh karena tekanan tinggi intrakranial harus dibedakan
dari lesi destruksi lokal. Selain daripada adenoma pituitaria yang
terdiri atas meningioma, chordoma, craniopharyngioma dan aneurisma
(Sutton D, 1980)

2. Pergeseran kelenjar pineal


Pada proyeksi Towne dengan kualitas filma yang baik, kelenjar pineal
terlihat terletak di garis tengah. Jika terjadi pergeseran dari kalsifikasi
kelenjar pineal lebih dari 3 mm pada satu sisi garis
tengah,menunjukkan adanya massa intrakranial. Pada umumnya
sebagai penyebabnya adalah tumor intrakranial, tetapi lesi seperti
subdural hematom dan massa non neoplastik dapat menyebabkan hal
yang sama (Sutton D dan Chapman S)

3. Kalsifikasi Patologi
Pada space occupying lession dapat terlihat adanya kalsifikasi yang
patologik. Keadaan ini terlihat dengan gambaran radiologik kira-kira
pada 5%-10% kasus (Sutton D, 1980)

IX. COMPUTERIZED TOMOGRAPHY / CT SCAN

CT Scan merupakan pemeriksaan yang aman dan tidak invasif serta


mempunyai ketepatan yang tinggi. Masa tumor menyebabkan kelainan pada
tulang tengkorak yang dapat berupa erosi atau hiperostosis, sedang pada
parenkhim dapat merubah struktur normal ventrikel, dan juga dapat
menyebabkan serebral edem yang akan terlihat berupa daerah hipodensiti.
Setelah pemberian kontrast, akan terlihat kontrast enhancement dimana tumor
mungkin terlihat sebagai daerah hiperdensiti.

2002 digitized by USU digital library 6


Kelemahan CT Scan menurut Davuis (1976) kurang mengetahui
adanya tumor yang berpenampang kurang dri 1,5 cm dan yang terletak pada
basis kranii (Wesiberg L)

X. MAGNETIC RESONANCE IMAGING

MRI dapat mendeteksi tumor dengan jelas dimana dapat dibedakan


antara tumor dan jaringan sekitarnya. MRI dapat mendeteksi kelainan jaringan
sebelum terjadinya kelainan morfologi.

XI. KESIMPULAN

Jaringan otak, darah beserta pembuluh darah dan cairan


serebrospinalis merupakan faktor yang penting dalam menentukan tekanan
intrakranial. Ketiga faktor ini selalu berada dalam keadaan yang seimbang. Bila
otak, darah dan cairan serebrospinalis volumenya terus meningkat,maka
mekanisme penyesuaian akan gagal dan terjadilah tekanan tinggi intrakranial
Dengan melihat gambaran yang khas pada foto polos kepala baik
untuk anak-anak dan dewasa, dapat membantu untuk menentukan ada
tidaknya suatu tekanan tinggi intrakranial. Oleh karena itu makin cepat tanda-
tanda tekanan tinggi intrakranial diketahui makin cepat pula penanganan
dilakukan, dengan demikian akanmembantu neringankan keluhan penderita.

2002 digitized by USU digital library 7


DAFTAR PUSTAKA

Adams RD, Victor M. Principles of neurology. 4th ed. New York: McGraw Hill,
1989: 501-508
Chapman S. Aids to radiological differential diagnosis. Philadelphi: Bailliere,
1980: 256-258
Ganong WF. Review of medical physiology. 9th ed. Lange Medical, 1977:591-
596
Gilroy J, Meyers JS. Medical neurology.3rd ed. New York : MacMillan,
1975:214-218
Kanderl ER. Principles of neural science. London : Elsiever, 1981:652-659
Meschan I. Roentgen sign in diagnostic imaging. 2nd ed. Vol.3. WB Shounders,
1985: 292-300; 486-491
Mori K. MRI of the central nervous system, Tokyo: Springer Verlag, 1991: 43-
55
O’Brein MS. Hydrocephalus in children in neurology surgery. 2nd ed. Vol.3
Philadelphia: WB Sounders, 1980: 1381-1422
Sutton D. A Textbook of radiology and imaging.3rd ed. London : Churchill,
1980; 1090-1093, 1230-1233
Weisberg L. Cerebral computed tomography. 2nd ed. Philadelphia ; WB
Sounders, 1984; 193-202
Youmans JR. Neurological surgery vol. 2. Philadelphia: WB Sounders, 1982;
846-880

2002 digitized by USU digital library 8