Kop Surat

Nomor : 800/2735/Surv
Lampiran :-
Perihal : Surat Keterangan Tidak Mampu Isolasi Mandiri
Kepada Yth Direktur RS Drajat Prawiranegara

Di
Tempat
Dengan hormat,
Berdasarkan hasil pemeriksaan PCR Covid-19 Terkonfirmasi Positif atas
nama :
Nama JK Tanggal Lahir Hasil PCR Covid-19
Juwedi L 26-04-1973 Positif
Kami mengajukan permohonan agar pasien diatas untuk dapat dilakukan

perawatan di Rumah Dakit Drajat Prawiranegara karena tidak mampu melakukan isolasi
mandiri dirumah.
Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Waringinkurung
dr. Hj. Ina Azani

NIP. 19710427 200701 2 004
SURAT TUGAS
NO : 800//TU
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Waringinkurung :
Nama : dr. Hj. Ina Azani

NIP : 19710427 200701 2 004
Pangkat / Gol Ruang : Penata Tk I/ III D
Jabatan : Kepala Puskesmas Waringinkurung
Menugaskan kepada :
Nama : Sri Renaningsih, S.ST

NIP : 19630630 198303 2 004
Pangkat / Gol Ruang : Penata Tk I / III D
Jabatan : Pengelola Imunisasi
Untuk melaksanakan kegiatan : Pengambilan vaksin
Waringinkurung, 5 Januari 2018

dr. Hj. Ina Azani

NIP. 19710427 200701 2 004
SURAT TUGAS
NO : 800/ 213 .1 /TU

NIP : 19710427 200701 2 004
Menugaskan kepada :
Nama : Sri Renaningsih, S.ST

NIP : 19630630 198303 2 004
Jabatan : Pengelola Imunisasi
Untuk melaksanakan kegiatan : Pengambilan vaksin
Waringinkurung, 5 Februari 2018

dr. Hj. Ina Azani

NIP. 19710427 200701 2 004
SURAT TUGAS
NO : 800//TU

NIP : 19710427 200701 2 004
Menugaskan kepada :
Nama : Dini Kustianingrum
NIP : 19641105 198801 2 002
Jabatan : Bendahara Pentor
Untuk melaksanakan kegiatan : Setoran Restribusi tanggal 2 dan 3

dr. Hj. Ina Azani

NIP. 19710427 200701 2 004
SURAT TUGAS
NO : 800/ 213 /TU

NIP : 19710427 200701 2 004
Menugaskan kepada :

NIP : 19641105 198801 2 002
Untuk melaksanakan kegiatan : Setoran Restribusi tanggal 5

dr. Hj. Ina Azani

NIP. 19710427 200701 2 004
SURAT TUGAS
NO : 800//TU

NIP : 19710427 200701 2 004
Menugaskan kepada :

NIP : 19641105 198801 2 002
Untuk melaksanakan kegiatan : Setoran Restribusi tanggal 6 dan 8

dr. Hj. Ina Azani

NIP. 19710427 200701 2 004
SURAT TUGAS
NO : 800//TU

NIP : 19710427 200701 2 004
Menugaskan kepada :

NIP : 19641105 198801 2 002
Untuk melaksanakan kegiatan : Setoran Restribusi tanggal 12, 13 dan 15

dr. Hj. Ina Azani

NIP. 19710427 200701 2 004
SURAT TUGAS
NO : 800//TU

NIP : 19710427 200701 2 004
Menugaskan kepada :

NIP : 19641105 198801 2 002

dr. Hj. Ina Azani

NIP. 19710427 200701 2 004
SURAT TUGAS
NO : 800//TU

NIP : 19710427 200701 2 004
Menugaskan kepada :

NIP : 19641105 198801 2 002

dr. Hj. Ina Azani
NIP. 19710427 200701 2 004
SURAT TUGAS
NO : 800/ 219 /TU

NIP : 19710427 200701 2 004
Menugaskan kepada :

NIP : 19641105 198801 2 002
Untuk melaksanakan kegiatan : Setoran Restribusi tanggal 1,2, 3, 5
dr. Hj. Ina Azani

NIP. 19710427 200701 2 004
SURAT TUGAS
NO : 800/ 221/TU

NIP : 19710427 200701 2 004
Menugaskan kepada :

NIP : 19641105 198801 2 002

dr. Hj. Ina Azani

NIP. 19710427 200701 2 004
SURAT TUGAS
NO : 800/ 341.1 /TU

NIP : 19710427 200701 2 004
Menugaskan kepada :

NIP : 19641105 198801 2 002
Waringinkurung, 1 Agustus 2018

dr. Hj. Ina Azani

NIP. 19710427 200701 2 004
SURAT TUGAS
NO : 800/ 347.9 /TU

NIP : 19710427 200701 2 004
Menugaskan kepada :

NIP : 19641105 198801 2 002
Untuk melaksanakan kegiatan : Setoran Restribusi tanggal 15, 17

dr. Hj. Ina Azani

NIP. 19710427 200701 2 004
SURAT TUGAS
NO : 800/ 226 /TU

NIP : 19710427 200701 2 004
Menugaskan kepada :

NIP : 19641105 198801 2 002
Untuk melaksanakan kegiatan : Setoran Restribusi tanggal 19, 20, 21

dr. Hj. Ina Azani

NIP. 19710427 200701 2 004
SURAT TUGAS
NO : 800/ 227 /TU

NIP : 19710427 200701 2 004
Menugaskan kepada :

NIP : 19641105 198801 2 002
Untuk melaksanakan kegiatan : Setoran Restribusi Restribusi tanggal 23, 24

dr. Hj. Ina Azani

NIP. 19710427 200701 2 004
LAPORAN PERJALANAN DINAS
1. Dasar Penugasan : Surat Tugas No.800/ 311.6/TU

2. Tujuan perjalanan : Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
3. Tanggal perjalanan : 5 Juli 2018
4. Maksud perjalanan : Pengambilan vaksin rutin
5. Hasil kunjungan antara lain :
 HBO = 50 Vial,
 BCG = 30 Vial,
 Polio = 30 Vial,
 DPT HB = 100 Vial ,
 MR =20 Vial,
6. Hambatan : -
Serang, 5 Juli 2018

Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas
Sri Renaningsih S.ST

NIP.19630630 198303 2 004
1. Dasar Penugasan : Surat Tugas No.800/346.15/TU

3. Tanggal perjalanan : 6 Agustus 2018
4. Maksud perjalanan : Pengambilan vaksin rutin
 HBO = 50 Vial,
 BCG = 30 Vial,
 Polio = 30 Vial,
 DPT HB = 100 Vial ,
 MR =20 Vial,
6. Hambatan : -
Serang, 6 Agustus 2018

Sri Renaningsih S.ST

NIP.19630630 198303 2 004

4. Maksud perjalanan : Penyetoran laporan bulanan Puskesmas bulan Juni
5. Hasil kunjungan antara lain : Laporan masing-masing program telah diterima oleh
Petugas di Dinkes Kab.Serang
6. Hambatan : -
Serang, 5 Juli 2018

Ihwan Apandi, SKM

NIP.19640508198501 1 001

3. Tanggal perjalanan : 6 Aggustus 2018
4. Maksud perjalanan : Penyetoran laporan bulanan Puskesmas bulan Juli
5. Hasil kunjungan antara lain : Laporan masing-masing program telah diterima oleh
Petugas di Dinkes Kab.Serang
6. Hambatan : -

Ihwan Apandi, SKM
NIP.19640508198501 1 001
I. Nama : Murnidar Waruwu, S.Kep.,Ners

NIP : 19781031 200902 2 001
Jabatan / Gol : Bendahara BOP / III B
II. Tanggal Perjalanan Dinas : 6 April 2018
III. Daerah Yang Dikunjungi : Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
IV. Maksud : Konsultsi SPJ BOP bulan Maret
V. Hasil Perjalanan Dinas :
1) Jasa Tenaga kontrak sudah diajukan, bila ada yang belum masuk rekening
harap diinformiasikan ke UPT JPK
VI. Masalah Yang Ditemui : Tidak ada
Solusi Yang Dilaksanakan :
Mengetahui : Waringin Kurung, 6 April 2018

Kepala UPT Puskesmas Yang melaksanakan Perjalanan
Kecamatan Waringinkurung
Murnidar Waruwu, S.Kep.,Ners

dr. Hj. Ina Azani
NIP. 19781031 200902 2 001
NIP. 19710427 200701 2 004
1. Dasar Penugasan : Surat Tugas No.800/ /TU

4. Maksud perjalanan : Konsultasi SPJ BOP bulan Juni
1) SPJ sudah benar, lanjutkan SPJ yang lain

2) Pembayaran jasa tenaga kontrak sudah masuk ke rekening yang
bersangkutan, bila masih ada yang belum, mohon dikonfirmasi ke JPK
Serang, 4 Juli 2018

NIP. 19781031 200902 2 001

1) Beberapa SPPD ada yang belum di tandatangan,dilengkapi

2) THL wajib semua membuat visum kegiatan
Serang, 9 Juli 2018


NIP. 19781031 200902 2 001

1) SPJ jasa tenaga kontrak bulan Agustus, agar segera diserahkan

2) SPJ yang sudah lengkap dan sudah divalidasi oleh tim, supaya diantar ke
PPTK pak Wahyu
6. Hambatan :-
Serang, 18 Juli 2018


NIP. 19781031 200902 2 001

1) SPJ jasa karyawan kontrak sudah diserahkan

2) SPJ Juli disatukan dengan pengajuan bulan Agustus
6. Hambatan :-


NIP. 19781031 200902 2 001
1. Dasar Penugasan : Surat Tugas No.800/ 350.14 /TU

4. Maksud perjalanan : Konsultasi SPJ BOP bulan Juli
1) Gaji karyawan THL sudah masuk ke rekening

2) Mulai bulan depan , SPJ THL diurus oleh THL bukan bendahara BOP
6. Hambatan :-


NIP. 19781031 200902 2 001

1) Mulai Bulan September jaspel masuk langsung ke rekening seperti yang di

SPJ, pembayaran non tunai.Mengenai system pembayaran ke karyawan di
Puskesmas dirembukin dengan karyawan dan kepala Puskesmas.Belum
ada aturan dari Dinkes.
6. Hambatan :-

NIP. 19781031 200902 2 001

1) Jasa pemeriksaan Penjaringan SD dan SLTP, dapat diamprah di BOP,

dilampirkan nama-nama anak yang dilakukan penjaringan di SPJ
Agustus.Sasaran anak kelas 1 SMP dan kelas 1 SD.
6. Hambatan :-

NIP. 19781031 200902 2 001
1. Dasar Penugasan : Surat Tugas No.800/363.4 /TU

1) SPJ jasa karyawan kontrak sudah diserahkan ke Tenaga THL IT

2) Jadwal Kalibrasi alat-alat di Puskesmas, akan segera dikirim.Diharapkan
untuk disiapkan alat yang sudah diajukan kalibrasi. Tim kalibrasi akan
turun ke Puskesmas.
6. Hambatan :-


NIP. 19781031 200902 2 001

3) SPJ sudah benar, lanjutkan SPJ yang lain

4) Pembayaran jasa tenaga kontrak sudah masuk ke rekening yang
bersangkutan, bila masih ada yang belum, mohon dikonfirmasi ke JPK
Serang, 4 Juli 2018


NIP. 19781031 200902 2 001

2) Beberapa SPPD ada yang belum di tandatangan,dilengkapi

3) THL wajib semua membuat visum kegiatan
Serang, 9 Juli 2018


NIP. 19781031 200902 2 001

2) SPJ jasa tenaga kontrak bulan Agustus, agar segera diserahkan

3) SPJ yang sudah lengkap dan sudah divalidasi oleh tim, supaya diantar ke
PPTK pak Wahyu
7. Hambatan :-


NIP. 19781031 200902 2 001


4) SPJ Juli disatukan dengan pengajuan bulan Agustus
7. Hambatan :-


NIP. 19781031 200902 2 001
I. Nama : Murnidar Waruwu, S.Kep.,Ners

NIP : 19781031 200902 2 001
Jabatan / Gol : Bendahara BOP / III B
II. Tanggal Perjalanan Dinas : 27 April 2018
IV. Maksud : Konsultasi SPJ BOP
V. Hasil Perjalanan Dinas :
6) SPJ Maret disatukan dengan pengajuan bulan April
VI. Masalah Yang Ditemui : Tidak ada
Mengetahui : Waringin Kurung, 27 April 2018

Kepala UPT Puskesmas Waringinkurung Yang melaksanakan Perjalanan
dr. Hj. Ina Azani Murnidar Waruwu, S.Kep.,Ners
NIP. 19781031 200902 2 001
NIP. 19710427 200701 2 004
SURAT TUGAS
NO : 800//TU

NIP : 19710427 200701 2 004
Menugaskan kepada :
NO NAMA NIP PANGKAT / JABATAN
GOL RUANG
1 Penata Muda Tk I Perawat ahli
Murnidar W. S.Kep .,Ners 197810312009022001 / III B
2
Yudi Amirnudin Am kep 197508122007011007 Penata Muda /IIIA Perawat mahir
3
Yeni Ekowati Am Kep 198005112009022010 Penata Muda /IIIA Perawat mahir
4
Sarmini 196402031984032002 Penata TK I / III D Perawat penyelia
Untuk melaksanakan kegiatan :Piket di UGD Puskesmas pada tanggal
01 Januari 2018
Waringinkurung, 30 Desember 2017

dr. Hj. Ina Azani

NIP. 19710427 200701 2 004
SURAT TUGAS
NO : 800/ /TU

NIP : 19710427 200701 2 004
Menugaskan kepada :
NO NAMA NIP PANGKAT / JABATAN
GOL RUANG
1 Penata Muda Tk I
/ III B
Murnidar W. S.Kep .,Ners 197810312009022001 Perawat ahli
2
Yudi Amirnudin Am kep 197508122007011007 Penata Muda /IIIA Perawat mahir
3
Yeni Ekowati Am Kep 198005112009022010 Penata Muda /IIIA Perawat mahir
4
Sarmini 196402031984032002 Penata TK I / III D Perawat penyelia
Untuk melaksanakan kegiatan :Piket di UGD Puskesmas pada tanggal

16 Februari 2018

dr. Hj. Ina Azani

NIP. 19710427 200701 2 004
SURAT TUGAS
NO : 800//TU

NIP : 19710427 200701 2 004
Menugaskan kepada :
Nama : Murnidar Waruwu, S.Kep.,Ners

NIP : 19781031 200902 2 001
Pangkat / Gol Ruang : Penata Muda Tk I / III B
Jabatan : Bendahara BOP
Untuk melaksanakan kegiatan :Konsultasi SPJ BOP

dr. Hj. Ina Azani

NIP. 19710427 200701 2 004

4. Maksud perjalanan : Setor Restribusi tgl 2 Juli 2018
5. Hasil kunjungan antara lain : Telah disetor restribusi tanggal 2 Juli 2018 sebesar
= Rp. 350.000
6. Hambatan :-
Serang, 2 Juli 2018
Dini Kustianingrum
NIP. 19641105 198801 2 002

= Rp. 195.000
6. Hambatan :-
Serang, 6 Juli 2018

Dini Kustianingrum
NIP. 19641105 198801 2 002

= Rp. 225.000
6. Hambatan :-

Dini Kustianingrum
NIP. 19641105 198801 2 002

= Rp. 255.000
7. Hambatan :-

Dini Kustianingrum
NIP. 19641105 198801 2 002

= Rp. 365.000
8. Hambatan :-

Dini Kustianingrum
NIP. 19641105 198801 2 002

= Rp. 265.000
6. Hambatan :-

Dini Kustianingrum
NIP. 19641105 198801 2 002

4. Maksud perjalanan : Setor Restribusi tgl 7 Agustus 2018
5. Hasil kunjungan antara lain : Telah disetor restribusi tanggal 7 Agustus 2018 sebesar
= Rp. 370.000
6. Hambatan :-

Dini Kustianingrum
NIP. 19641105 198801 2 002

= Rp. 205.000
6. Hambatan :-

Dini Kustianingrum
NIP. 19641105 198801 2 002

= Rp. 240.000
6. Hambatan :-

Dini Kustianingrum
NIP. 19641105 198801 2 002

= Rp. 230.000
6. Hambatan :-
Dini Kustianingrum
NIP. 19641105 198801 2 002

= Rp. 357.000
6. Hambatan :-

Dini Kustianingrum
NIP. 19641105 198801 2 002

2. Tujuan perjalanan : Dinas Kes]ehatan Kabupaten Serang
= Rp. 195.000
6. Hambatan :-

Dini Kustianingrum
NIP. 19641105 198801 2 002

I. Nama : Dini Kustianngrum
NIP : 19641105 198801 2 002
Jabatan / Gol : Bendahara PENTOR / III D
II. Tanggal Perjalanan Dinas : 2 Juli 2018
IV. Maksud :- Setor Restribusi tgl 20 dan 21 Februari 2018
V. Hasil Perjalanan Dinas : - Setor : 23 Feb 2018 = Rp. 220.000
- Setor : 24 Feb 2018 = Rp. 395.000
Masalah Yang Ditemui : Tidak ada
Mengetahui : Waringinkurung, 26 Februari 2018

Kepala UPT Puskesmas Waringinkurung Yang melaksanakan Perjalanan
dr. Hj. Ina Azani Dini Kustianingrum

NIP. 19641105 198801 2 002
NIP. 19710427 200701 2 004
Nomor :870/23/TU/2020
Lampiran :Dokumen Dupak
Perihal : Rekomendasi
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab.Serang
Cq Kepala Seksi PSDM
Di
Serang
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Waringinkurung,

telah melakukan pemeriksaan berkas laporan harian dan Laporan bulanan serta bukti fisik
pada Daftar usulan Penetapan Angka kredit ( DUPAK ) Semester II Tahun 2019, atas
pemangku jabatan :
Nama : Ns.Murnidar Waruwu, S.Kep
NIP : 19781031 200902 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda TK.I/ IIIB
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Untuk selanjutnya kami mohon berkas tersebut agar diproses sesuai peraturan /
ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat Rekomendasi ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Serang, 29 Januari 2020

dr. Hj. Ina Azani

NIP. 19710427 200701 2 004
Nomor :870/23/TU/2020
Lampiran :Dokumen Dupak
Perihal : Rekomendasi
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab.Serang
Cq Kepala Seksi PSDM
Di
Serang
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Waringinkurung,

telah melakukan pemeriksaan berkas laporan harian dan Laporan bulanan serta bukti fisik
pada Daftar usulan Penetapan Angka kredit ( DUPAK ) Semester II Tahun 2019, atas
pemangku jabatan :
Nama : Sri Renaningsih Palal

NIP : 19630630 198303 2 004
Pangkat/Gol : Penata TK.I/ IIID
Jabatan : Bidan Ahli Pertama
Untuk selanjutnya kami mohon berkas tersebut agar diproses sesuai peraturan /
ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat Rekomendasi ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Serang, 29 Januari 2020

dr. Hj. Ina Azani

NIP. 19710427 200701 2 004

Kop Surat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kop Surat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomor : 800/2735/Surv

Kepada Yth Direktur RS Drajat Prawiranegara

Nama JK Tanggal Lahir Hasil PCR Covid-19

Juwedi L 26-04-1973 Positif

Kami mengajukan permohonan agar pasien diatas untuk dapat dilakukan

dr. Hj. Ina Azani

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Waringinkurung :

Nama : dr. Hj. Ina Azani

Nama : Sri Renaningsih, S.ST

Waringinkurung, 5 Januari 2018

dr. Hj. Ina Azani

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Waringinkurung :

Nama : dr. Hj. Ina Azani

Nama : Sri Renaningsih, S.ST

Waringinkurung, 5 Februari 2018

dr. Hj. Ina Azani

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Waringinkurung :

Nama : dr. Hj. Ina Azani

Waringinkurung, 3 Januari 2018

dr. Hj. Ina Azani

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Waringinkurung :

Nama : dr. Hj. Ina Azani

Nama : Dini Kustianingrum

Waringinkurung, 5 Januari 2018

dr. Hj. Ina Azani

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Waringinkurung :

Nama : dr. Hj. Ina Azani

Nama : Dini Kustianingrum

Waringinkurung, 9 Januari 2018

dr. Hj. Ina Azani

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Waringinkurung :

Nama : dr. Hj. Ina Azani

Nama : Dini Kustianingrum

Waringinkurung, 15 Januari 2018

dr. Hj. Ina Azani

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Waringinkurung :

Nama : dr. Hj. Ina Azani

Nama : Dini Kustianingrum

Waringinkurung, 19 Januari 2018

dr. Hj. Ina Azani

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Waringinkurung :

Nama : dr. Hj. Ina Azani

Nama : Dini Kustianingrum

Waringinkurung, 30 Januari 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Waringinkurung :

Nama : dr. Hj. Ina Azani

Nama : Dini Kustianingrum

dr. Hj. Ina Azani

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Waringinkurung :

Nama : dr. Hj. Ina Azani

Nama : Dini Kustianingrum

Waringinkurung, 9 Februari 2018

dr. Hj. Ina Azani

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Waringinkurung :

Nama : dr. Hj. Ina Azani

Nama : Dini Kustianingrum

Waringinkurung, 1 Agustus 2018

dr. Hj. Ina Azani

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Waringinkurung :

Nama : Dini Kustianingrum

Waringinkurung, 19 Februari 2018

dr. Hj. Ina Azani

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Waringinkurung :

Nama : dr. Hj. Ina Azani