REFLEKSI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. DH DENGAN POST OP HERNIOFAFI

DI RUANG ICU RSUD DR. LOEKMONO HADI

KUDUS

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DISUSUN OLEH

NAMA : SUPRIYADI

NIM : 201503053

PROGRAM STUDI NERS

STIKES CENDEKIA UTAMA KUDUS

TAHUN 2015/2016
 REFLEKSI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. DH DENGAN POST OP HERNIOFAFI

DI RUANG ICU RSUD DR LOEMONO HADI KUDUS
STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

IDENTITAS PEMBUAT REFLEKSI KASUS

Nama : SUPRIYADI
NIM : 201503053

IDENTITAS PEMBIMBING
Pembimbing Klinik :
Pembimbing Akademik :

A. ASSESSMENT
1. Biografi
Jelaskan biografi pasien dan penanggung jawabnya
1.1 Pasien
Nama : Tn. DH
No.CM : 686131
Alamat : Bae-Kudus
Umur : 55 tahun
Diagnosa : post op herniorafi
Tanggal Masuk : 27 Oktober 2015 jam 00.15
Tanggal Pengkajian : 2 November 2015

1.2 Penanggung Jawab

Nama : Ny. S
Umur : 52 Tahun
Alamat : Bae-Kudus
Hubungan dengan pasien : Istri

2. Anamnesa
 a. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri abdomen

b. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan sekitar 3 hari sebelum masuk rumah sakit pada lipatan paha
sebelah kiri pasien terdapat benjolan, rasanya nyeri jika ditekan. Kemudian
pada tanggal 26 oktober 2015 keluarga membawa klien ke UGD RSUD dr.
Loekmono Hadi Kudus untuk mendapatkan perawatan. Di UGD klien
dilakukan pemeriksaan TTV dengan hasil HR : 88x/min, RR : 20x/min, BP :
170/100 mmHg, t : 37,3 o C, SpO2 : 95 %, BB : 90 kg dan GDS : 90 mg/dl.
Dan dilakukan tidakan pemasangan infus RL 20 tp, terapi ketorolax 3x1 amp,
ceftriaxone 1x 500mg. Kemudian pada pukul 20.00 dihari yang sama klien
menjalani operasi diruang operasi. Dan pada tanggal 27 oktober 2015 pukul
00.15 klien dibawa keruang ICU untuk menjalani proses pemulihan. Di ICU
klien dilakukan pemeriksaan TTV dengan hasil HR : 87 x/min, RR : 27 x/min,
BP : 157/65 mmHg, SpO2 : 97 % t : 36,7 o c, O2 : 4 l/min, klien terpasang NGT
dan drainase.

c. Riwayat penyakit terdahulu

Klien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi

d. Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan, benda maupun
obat.

3. Pemeriksaan Fisik

a. Primary Survey
1) A (Airway)
Terdapat selang NGT, sekret (-)
2) B (Breathing)
Pola cepat
RR = 27 x/ menit
Irama reguler
3) C (Circulation)
BP : 157/65 mmHg
N : 87 x/menit
RR : 27 x/menit
S : 36,2° C
SpO2 : 95%
Intake : (7jam)
Infus : RL 120 ml/h=840 mi/7jam
Minum : -
Syring pump : parmabes 3,5 ml/h : 24,5
 Injeksi :
 metronidazole 3x1 : 100cc
 Ranitidine 3x1 : 2cc
 Ketorolak 3x1 : 1 cc
 ceftriaxone 1x 500mg : 5 cc
 pamol 3x 100mg : 100 cc
 asam traneksamat 4x1 : 5 cc
 OMZ 1x100ml : 100 cc
Output :
Drain : 100cc
NGT : 500 cc
Urine 7 jam : 600cc
15.90.7
IWL :
24
: 393 cc
Balance : 1277,5-1593= -316,5 cc

b. Secondary Survey
1) Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : pasien tampak lemas,
Kesadaran : apatis
E = 4, M = 5, V = 4
GCS : 13
Head to toe :
a. Wajah : -
b. Hidung : terpasang NGT
c. Mulut : bibir kering, pecah-pecah, ada bau mulut, gigi kotor, lidah
kotor.
d. Leher : -
e. Dada : thorak (paru-paru)
I : simetris, tidak ada benjolan, tidak terlihat ekspansi dada, tidak ada
retraksi dada.
P : tidak terdapat nyeri tekan
P : sonor
A : vesikuler
Jantung :
I : simetris, terdapat benjolan, iktus cordis terlihat.
P : iktus cordis teraba di intercosta 7
P : redup
A : terdengar bunyi S1 dan S2

Abdomen :
I : terdapat 2 luka bekas jahitan ditengah (panjang ±12 cm) dan latral
kiri (panjang ± 14 cm)
A : terdengar bising peristaltic usus 25 x/menit, timpani.
 P : terdapat ada nyeri tekan disemua kuadrat
P : nyeri bekas luka
Q : seperti ditusuk
R : disemua kuadrat
S : Sekala 6
T : setiap saat
P : redup
f. Genetalia : terpasang DC
g. Ekstremitas : akral dingin, udem (-).

4. Pemeriksaan penunjang
Jelaskan hasil pemeriksaan diagnostik maupun laboratorium yang mendukung penentuan
masalah pada pasien
Tanggal: 25-10-2015
Darah
Hb 11,3 g/dl 12,0-15,0
Hematokrit 31,7 % 36,0-47,0
Trombosit 3,74 10ˆ3/ui 150-400
10ˆ3
Leukosit 28,6 /ui 4,0-12,0
Granula 90,3 % 43,0-76,0
Limfosit 3,6 % 25,0-40,0

Kimia
GDS 53,3 mg/dl 70-150

Ureum 45,0 mg/dl 19-44

Albumin 2,6 g/dl 3,5-5,2

Photo Thorax
Kesan : cardiomegali

5. Program diet maupun pengobatan terkait

Infus : RL 120 ml/h
Oral : -
Diet : cair
Syring pump : parmabes 2,5 micro=3,5 ml/h
Injeksi :
 metronidazole 3x1 (antiprotozoa dan antigiardiasis)
 Ranitidine 3x1 (antasida dan antiulkus)
 Ketorolak 3x1 (analgetik)
 ceftriaxone 1x 500mg (antibiotik)
 pamol 3x 100mg (antipiretik)
 asam traneksamat 4x1 amp(antikoagulan)
 OMZ 1x100ml (antasida)
Pantau GDS setiap 7 jam
 ANALISA DATA

Nama klien : Tn. DH No.CM : 686131

Usia : 55 tahun Dx. Medis : Post Op Herniorafi
Ruang : ICU Alamat : Bae-Kudus

No Data focus Etiologi Problem

1 DS : klien mengatakan nyeri pada Nyri Luka post op
perutnya herniorafi
DO :
 RR : 27x/min
 HR : 87 x/min
 Klien nampak meringis
kesakitan.
 Klien nampak gelisah.
 Pola nafas pasien cepat
 Irama reguler
 Terdapat luka bekas operasi
P : nyeri bekas luka
Q : seperti ditusuk
R : disemua kuadrat
S : Sekala 6
T : setiap saat

2 DS : klien mengatakan nyeri pada Resiko infeksi Adanya pintu masuk

lukanya kuman/luka insisi
DO :
 Luka terlihat kemerahan
 Luka masih basah
 Leukosit : 28,6 10ˆ3/ui 4,0-12,0

PERIORITAS DIAGNOSA NKEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan luka bekas post op herniorafi.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya pintu masuk kuman/luka insisi
 NCP (RENPRA)

Nama klien : Tn. DH No.CM : 686131

Usia : 55 tahun Dx. Medis : Post Op Herniorafi
Ruang : ICU Alamat : Bae-Kudus

NO RENCANA
TGL/J
. Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
AM
DX Hasil
2-11-15 1 Setelah dilakukan 1. Observasi karakteristik Membantu
14.05 nyeri menentukan pilihan
tindakan
intervensi dan
keperawatan memberikan dasar
untuk perbandingan
selama 3 x 24 jam
dan evaluasi terhadap
maka nyeri akan terapi.
2. Monitor TTV setiap jam Adanya KU lemah dan
berkurang.
nyeri menimbulkan
KH : perubahan tanda vital
 Pasien tidak
gelisah. 3. Pertahankan tirah bering Tirah baring pada
selama fase akut posisi yang nyaman
 Pasien tidak memungkinkan
meringis penurunan spasme
otot.
kesakitan.
4. Ciptakan lingkungan Menurunkan stimulus
 Skala nyeri yang nyaman dan tenang. yang berlebihan yan
dapat mengurangi rasa
berkurang nyeri.
5. Ajarkan teknik relaksasi Memfokuskan kembali
dan teknik distraksi. secara langsung dan
diperhatikan persepsi
dan meningkatkan
koping yang dapat
membantu
menghilangkan nyeri

6. Kolaborasi medis : Kolaborasi dalam

 Metronidazole 3x1 menghilangkan nmyeri
(antiprotozoa dan ketika metode lain
antigiardiasis) telah dicoba tidak
 Ranitidine 3x1 memberikan hasil yang
 (antasida dan maksimal.
antiulkus)
 Ketorolak 3x1
(analgetik)
 ceftriaxone 1x 500mg
(antibiotik)
 pamol 3x 100mg
(antipiretik)
 asam traneksamat
4x1amp (antikoagulan)
 OMZ 1x100ml
(antasida)
2-11-15 2 Setelah dilakukan 1. Monitor TTV Adanya perubahan
14.10 tanda vital merupakan
tindakan
tanda terjadinya infeksi
keperawatan
selama 3 x 24 jam 2. Observasi luka terhadap Menditeksi tanda
diharapkan tidak tanda infeksi radang sejak dini
sehingga dapat
timbul infeksi. dilakukan intervensi
KH : secara cepat dan cepat.

 Tidak ada
3. Gunakan teknik aseptik Membatasi sumer
tanda-tanda dan antiseptik infeksi
infeksi
4. Lakukan perawatan luka Menetahui efektifitas
dan pertahankan luka rehidrasi yang
tetap kering diberikan
5. Kolaborasi medis : Kolaborasi dalam
 Metronidazole 3x1 menghilangkan nmyeri
(antiprotozoa dan ketika metode lain
antigiardiasis) telah dicoba tidak
 Ranitidine 3x1 memberikan hasil yang
(antasida dan maksimal.
antiulkus)
 Ketorolak 3x1
(analgetik)
 ceftriaxone 1x 500mg
(antibiotik)
 pamol 3x 100mg
(antipiretik)
 asam traneksamat 4x1
amp (antikoagulan)
 OMZ 1x100ml
(antasida)
 IMPLEMENTASI

Nama klien : Tn. DH No.CM : 686131

Usia : 55 tahun Dx. Medis : Post Op Herniorafi
Ruang : ICU Alamat : Bae-Kudus

Tgl/Jam No. Implementasi Respon Sign

DX
2-11-15 1 1. Mengobservasi DS : klien mengatakan lukanya terasa
14.30 karakteristik nyeri nyeri
DO :
 Klien nampak meringis kesakitan.
 Klien nampak gelisah.
 Pola nafas pasien cepat
 Irama reguler
 Terdapat luka bekas operasi
P : nyeri bekas luka
Q : seperti ditusuk
R : disemua kuadrat
S : Sekala 6
T : setiap saat

14.35 1 2. Mempertahankan tirah DS : Klien mengatakan bersedia untuk

bering selama fase akut mejaga posisi tetap terlentang
DO : klien nampak kooperatif

14.40 1 3. Menciiptakan DS : Klien mengucapkan terimakasih

lingkungan yang nyaman DO : tempat tidur pasin bersih dan rapi
dan tenang.
14.45 1 4. Mengajarkan teknik DS : klien mengatakan nyerinya masih
relaksasi dan teknik terasa sakit
distraksi. DO :
 klien masih meringis kesakitan
 klien tidak mampu melakukan
tehnik nafas dalam secara optimal
15.00 1 5. Memonitor TTV setiap DS : klien mengatakan bersedia
dan jam dilakukan tindakan
2 DO :
 BP : 157/65 mmHg
 N : 87 x/menit
 RR : 27 x/menit
 S : 36,2° C
 SpO2 : 95%
15.05 1 6. Mengkolaborasikan DS : klien mengatakan bersedia
dan medis : dilakukan tindakan
2  Metronidazole 3x1 DO : terapi diberikan
(antiprotozoa dan
antigiardiasis)
 Ranitidine 3x1
(antasida dan
antiulkus)
 Ketorolak 3x1
(analgetik)
 ceftriaxone 1x
500mg (antibiotik)
 pamol 3x 100mg
(antipiretik)
 asam traneksamat
4x1amp
(antikoagulan)
16.00 1 7. Memoonitor TTV DS : klien mengatakan bersedia
dan setiap jam dilakukan tindakan
2 DO :
 BP : 152/67 mmHg
 N : 88 x/menit
 RR : 22 x/menit
 S : 36,7° C
 SpO2 : 94%

17.00 1 8. Memonitor TTV setiap DS : klien mengatakan bersedia

dan jam dilakukan tindakan
2 DO :
 BP : 146/65 mmHg
 N : 82 x/menit
 RR : 24 x/menit
 S : 36,9° C
 SpO2 : 97%

18.00 1 9. Memoonitor TTV DS : klien mengatakan bersedia

dan setiap jam dilakukan tindakan
2 DO :
 BP : 150/63 mmHg
 N : 85 x/menit
 RR : 22 x/menit
 S : 37,2° C
 SpO2 : 98%
19.00 1 10.Memonitor TTV setiap DS : klien mengatakan bersedia
dan jam dilakukan tindakan
2 DO :
 BP : 157/68 mmHg
 N : 88 x/menit
 RR : 24 x/menit
 S : 36,8° C
 SpO2 : 95%

20.00 1 11.Memonitor TTV setiap DS : klien mengatakan bersedia

dan jam dilakukan tindakan
2 DO :
 BP : 136/65 mmHg
 N : 80 x/menit
 RR : 23 x/menit
 S : 37,6° C
 SpO2 : 97%

20.05 1 12.Mengkolaborasikan DS : klien mengatakan bersedia

dan medis : dilakukan tindakan
2  asam traneksamat DO : terapi diberikan
4x1amp
(antikoagulan)
21.00 1 13.Memonitor TTV setiap DS : klien mengatakan bersedia
dan jam dilakukan tindakan
2 DO :
 BP : 146/65 mmHg
 N : 85 x/menit
 RR : 26 x/menit
 S : 36,6° C
 SpO2 : 96%
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Tn. DH No.CM : 686131

Usia : 55 tahun Dx. Medis : Post Op Herniorafi
Ruang : ICU Alamat : Bae-Kudus

Tgl & Diagnosa Evaluasi Sign

Jam
Nyeri akut S : klien mengatakan lukanya masih sakit
2-11- berhubungan O:
15 dengan luka  Klien nampak meringis kesakitan.
21.10 bekas post op  Klien nampak gelisah.
herniorafi.  Pola nafas pasien cepat
 Irama reguler
 BP : 146/65 mmHg
 N : 85 x/menit
 RR : 26 x/menit
 Terdapat luka bekas operasi
P : nyeri bekas luka
Q : seperti ditusuk
R : disemua kuadrat
S : Sekala 5
T : setiap saat
A : masalah teratasi sebagian
 Pasien masih gelisah.
 Pasien masih meringis kesakitan.
 Skala nyeri berkurang (5)
P: lanjutkan intrvensi
 Observasi karakteristik nyeri
 Pertahankan tirah bering selama fase akut
 Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang.
 Monitor TTV setiap jam
 Kolaborasi medis :
 Metronidazole 3x1 (antiprotozoa dan antigiardiasis)
 Ranitidine 3x1 (antasida dan antiulkus)
 Ketorolak 3x1 (analgetik)
 ceftriaxone 1x 500mg (antibiotik)
 pamol 3x 100mg (antipiretik)
 asam traneksamat 4x1amp (antikoagulan)
2-11- Resiko infeksi S : klien mengatakan lukanya masih trasa sakit
15 berhubungan O:
21.10 dengan adanya  Luka terlihat kemerahan
pintu masuk  Luka masih basah
kuman/luka A : masalah belum teratasi
insisi  Masih terdapat tanda-tanda infeksi
P : lanjutkan intervensi
 Monitor TTV
 Observasi luka terhadap tanda infeksi
 Gunakan teknik aseptik dan antiseptik
 Lakukan perawatan luka dan pertahankan luka tetap
kering
 Kolaborasi medis :
 Metronidazole 3x1 (antiprotozoa dan antigiardiasis)
 Ranitidine 3x1 (antasida dan antiulkus)
 Ketorolak 3x1 (analgetik)
 ceftriaxone 1x 500mg (antibiotik)
 pamol 3x 100mg (antipiretik)
 asam traneksamat 4x1 amp (antikoagulan)
 OMZ 1x100ml (antasida)
 IMPLEMENTASI

Nama klien : Tn. DH No.CM : 686131

Usia : 55 tahun Dx. Medis : Post Op Herniorafi
Ruang : ICU Alamat : Bae-Kudus

Tgl/Jam No. Implementasi Respon Sign

DX
3-11-15 1 1. Mengobservasi DS : klien mengatakan lukanya terasa
07.30 karakteristik nyeri nyeri
DO :
 Klien nampak meringis kesakitan.
 Klien nampak gelisah.
 Pola nafas pasien cepat
 Irama reguler
 Terdapat luka bekas operasi
P : nyeri bekas luka
Q : seperti disayat
R : disemua kuadrat
S : Sekala 4
T : setiap saat

O7.35 1 2. Mempertahankan tirah DS : Klien mengatakan bersedia untuk

bering selama fase akut mejaga posisi tetap terlentang
DO : klien nampak kooperatif

07.40 1 3. Menciptakan lingkungan DS : Klien mengucapkan terimakasih

yang nyaman dan DO : tempat tidur pasin bersih dan rapi
tenang.
07.45 1 4. Mengajarkan teknik DS : klien mengatakan nyerinya masih
relaksasi dan teknik terasa sakit
distraksi. DO :
 klien masih meringis kesakitan
 klien nampak sudah mampu
melakukan tehnik nafas dalam
08.00 1 5. Memonitor TTV setiap DS : klien mengatakan bersedia
dan jam dilakukan tindakan
2 DO :
 BP : 152/62 mmHg
 N : 84 x/menit
 RR : 25 x/menit
 S : 36,2° C
 SpO2 : 95%
08.05 1 6. Kolaborasi medis : DS : klien mengatakan bersedia
dan  Metronidazole 3x1 dilakukan tindakan
2 (antiprotozoa dan DO : terapi diberikan
antigiardiasis)
 Ranitidine 3x1
(antasida dan
antiulkus)
 Ketorolak 3x1
(analgetik)
 ceftriaxone 1x
500mg (antibiotik)
 pamol 3x 100mg
(antipiretik)
 asam traneksamat
4x1amp
(antikoagulan)

3-11-15 2 1. Mengobservasi luka DS : klien mengatakan nyeri

08.10 terhadap tanda infeksi DO :
 Luka nampak kemerahan
 Luka masih basah
 Terdapat pess/nanah
08.20 2 2. Melakukan perawatan DS : Klien mengatakan bersedia
luka dengan dilakukan tindakan keperawatan
menggunakan tehnik DO :
aseptik  Luka dan drain bersih
 Perban diganti
09.00 1 7. Monitor TTV setiap DS : klien mengatakan bersedia
dan jam dilakukan tindakan
2 DO :
 BP : 152/67 mmHg
 N : 88 x/menit
 RR : 22 x/menit
 S : 36,7° C
 SpO2 : 94%

10.00 1 8. Monitor TTV setiap DS : klien mengatakan bersedia

dan jam dilakukan tindakan
2 DO :
 BP : 146/65 mmHg
 N : 82 x/menit
 RR : 24 x/menit
 S : 36,9° C
 SpO2 : 97%
11.00 1 9. Monitor TTV setiap DS : klien mengatakan bersedia
dan jam dilakukan tindakan
2 DO :
 BP : 150/63 mmHg
 N : 85 x/menit
 RR : 22 x/menit
 S : 37,2° C
 SpO2 : 98%

12.00 1 10.Monitor TTV setiap DS : klien mengatakan bersedia

dan jam dilakukan tindakan
2 DO :
 BP : 157/68 mmHg
 N : 88 x/menit
 RR : 24 x/menit
 S : 36,8° C
 SpO2 : 95%

13.00 1 11.Monitor TTV setiap DS : klien mengatakan bersedia

dan jam dilakukan tindakan
2 DO :
 BP : 136/65 mmHg
 N : 80 x/menit
 RR : 23 x/menit
 S : 37,6° C
 SpO2 : 97%

13.05 1 12.Kolaborasi medis : DS : klien mengatakan bersedia

dan  asam traneksamat dilakukan tindakan
2 4x1amp DO : terapi diberikan
(antikoagulan)
14.00 1 13.Monitor TTV setiap DS : klien mengatakan bersedia
dan jam dilakukan tindakan
2 DO :
 BP : 152/68 mmHg
 N : 88 x/menit
 RR : 20 x/menit
 S : 36,9° C
 SpO2 : 99%
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Tn. DH No.CM : 686131

Usia : 55 tahun Dx. Medis : Post Op Herniorafi
Ruang : ICU Alamat : Bae-Kudus

Tgl & Diagnosa Evaluasi Sign

Jam
Nyeri akut S : klien mengatakan nyerinya sudah agak berkurang
3-11- berhubungan O:
15 dengan luka  Klien nampak meringis kesakitan.
14.10 bekas post op  Klien sudah tidak nampak gelisah.
herniorafi.  Pola nafas pasien cepat
 Irama reguler
 BP : 152/68 mmHg
 N : 88 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Terdapat nyeri luka
P : nyeri bekas luka
Q : seperti disayat
R : disemua kuadrat
S : Sekala 4
T : setiap saat
A : masalah teratasi sebagian
 Pasiensudah tidak gelisah.
 Pasien masih meringis kesakitan.
 Skala nyeri berkurang (4)
P: lanjutkan intrvensi
 Observasi karakteristik nyeri
 Pertahankan tirah bering selama fase akut
 Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang.
 Monitor TTV setiap jam
 Kolaborasi medis :
 Metronidazole 3x1 (antiprotozoa dan antigiardiasis)
 Ranitidine 3x1 (antasida dan antiulkus)
 Ketorolak 3x1 (analgetik)
 ceftriaxone 1x 500mg (antibiotik)
 pamol 3x 100mg (antipiretik)
 asam traneksamat 4x1amp (antikoagulan)
3-11- Resiko infeksi S : klien mengatakan lukanya masih terasa sakit
15 berhubungan O:
14.10 dengan adanya  Luka terlihat kemerahan
pintu masuk  Luka masih basah
kuman/luka  Terdapat pess/nanah
insisi A : masalah belum teratasi
 Masih terdapat tanda-tanda infeksi
P : lanjutkan intervensi
 Monitor TTV
 Observasi luka terhadap tanda infeksi
 Gunakan teknik aseptik dan antiseptik
 Lakukan perawatan luka dan pertahankan luka tetap
kering
 Kolaborasi medis :
 Metronidazole 3x1 (antiprotozoa dan antigiardiasis)
 Ranitidine 3x1 (antasida dan antiulkus)
 Ketorolak 3x1 (analgetik)
 ceftriaxone 1x 500mg (antibiotik)
 pamol 3x 100mg (antipiretik)
 asam traneksamat 4x1 amp (antikoagulan)
 OMZ 1x100ml (antasida)
 IMPLEMENTASI

Nama klien : Tn. DH No.CM : 686131

Usia : 55 tahun Dx. Medis : Post Op Herniorafi
Ruang : ICU Alamat : Bae-Kudus

Tgl/Jam No. Implementasi Respon Sign

DX
4-11-15 1 1. Mengobservasi DS : klien mengatakan lukanya terasa
07.30 karakteristik nyeri nyeri
DO :
 Klien nampak meringis kesakitan.
 Klien tidak tnampak gelisah.
 Pola nafas pasien cepat
 Irama reguler
 Terdapat luka bekas operasi
P : nyeri bekas luka
Q : seperti ditindih
R : disemua kuadrat
S : Sekala 3
T : setiap saat

O7.35 1 2. Mempertahankan tirah DS : Klien mengatakan bersedia untuk

bering selama fase akut mejaga posisi tetap terlentang
DO : klien nampak kooperatif

07.40 1 3. Menciptakan lingkungan DS : Klien mengucapkan terimakasih

yang nyaman dan DO : tempat tidur pasin bersih dan rapi
tenang.
07.45 1 4. Mengajarkan teknik DS : klien mengatakan nyerinya masih
relaksasi dan teknik terasa
distraksi. DO :
 Klien nampak lebih releks
 klien nampak sudah mampu
melakukan tehnik nafas dalam
08.00 1 5. Memonitor TTV setiap DS : klien mengatakan bersedia
dan jam dilakukan tindakan
2 DO :
 BP : 135/72 mmHg
 N : 84 x/menit
 RR : 25 x/menit
 S : 36,8° C
 SpO2 : 95%
08.05 1 6. Kolaborasi medis : DS : klien mengatakan bersedia
dan  Metronidazole 3x1 dilakukan tindakan
2 (antiprotozoa dan DO : terapi diberikan
antigiardiasis)
 Ranitidine 3x1
(antasida dan
antiulkus)
 Ketorolak 3x1
(analgetik)
 ceftriaxone 1x
500mg (antibiotik)
 pamol 3x 100mg
(antipiretik)
 asam traneksamat
4x1amp
(antikoagulan)

3-11-15 2 3. Mengobservasi luka DS : klien mengatakan nyeri

08.10 terhadap tanda infeksi DO :
 Luka nampak kemerahan
 Luka masih basah
 Terdapat pess/nanah
08.20 2 4. Melakukan perawatan DS : Klien mengatakan bersedia
luka dengan dilakukan tindakan keperawatan
menggunakan tehnik DO :
aseptik  Luka dan drain bersih
 Perban diganti
09.00 1 7. Monitor TTV setiap DS : klien mengatakan bersedia
dan jam dilakukan tindakan
2 DO :
 BP : 142/67 mmHg
 N : 88 x/menit
 RR : 22 x/menit
 S : 36,7° C
 SpO2 : 94%

10.00 1 8. Monitor TTV setiap DS : klien mengatakan bersedia

dan jam dilakukan tindakan
2 DO :
 BP : 146/65 mmHg
 N : 82 x/menit
 RR : 24 x/menit
 S : 36,9° C
 SpO2 : 97%
11.00 1 9. Monitor TTV setiap DS : klien mengatakan bersedia
dan jam dilakukan tindakan
2 DO :
 BP : 143/63 mmHg
 N : 85 x/menit
 RR : 22 x/menit
 S : 37,2° C
 SpO2 : 98%

12.00 1 10.Monitor TTV setiap DS : klien mengatakan bersedia

dan jam dilakukan tindakan
2 DO :
 BP : 147/68 mmHg
 N : 88 x/menit
 RR : 24 x/menit
 S : 36,8° C
 SpO2 : 95%

13.00 1 11.Monitor TTV setiap DS : klien mengatakan bersedia

dan jam dilakukan tindakan
2 DO :
 BP : 136/75 mmHg
 N : 80 x/menit
 RR : 23 x/menit
 S : 37,6° C
 SpO2 : 97%

13.05 1 12.Kolaborasi medis : DS : klien mengatakan bersedia

dan  asam traneksamat dilakukan tindakan
2 4x1amp DO : terapi diberikan
(antikoagulan)
14.00 1 13.Monitor TTV setiap DS : klien mengatakan bersedia
dan jam dilakukan tindakan
2 DO :
 BP : 142/78 mmHg
 N : 88 x/menit
 RR : 20 x/menit
 S : 36,9° C
 SpO2 : 99%
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Tn. DH No.CM : 686131

Usia : 55 tahun Dx. Medis : Post Op Herniorafi
Ruang : ICU Alamat : Bae-Kudus

Tgl & Diagnosa Evaluasi Sign

Jam
Nyeri akut S : klien mengatakan nyerinya sudah agak berkurang
4-11- berhubungan O:
15 dengan luka  Klien nampak meringis kesakitan.
14.10 bekas post op  Klien sudah tidak nampak gelisah.
herniorafi.  Pola nafas pasien cepat
 Irama reguler
 BP : 142/78 mmHg
 N : 88 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Terdapat nyeri luka
P : nyeri bekas luka
Q : seperti ditindih
R : disemua kuadrat
S : Sekala 3
T : setiap saat
A : masalah teratasi sebagian
 Pasiensudah tidak gelisah.
 Pasien masih meringis kesakitan.
 Skala nyeri berkurang (3)
P: lanjutkan intrvensi
 Observasi karakteristik nyeri
 Pertahankan tirah bering selama fase akut
 Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang.
 Monitor TTV setiap jam
 Kolaborasi medis :
 Metronidazole 3x1 (antiprotozoa dan antigiardiasis)
 Ranitidine 3x1 (antasida dan antiulkus)
 Ketorolak 3x1 (analgetik)
 ceftriaxone 1x 500mg (antibiotik)
 pamol 3x 100mg (antipiretik)
 asam traneksamat 4x1amp (antikoagulan)
4-11- Resiko infeksi S : klien mengatakan lukanya masih terasa sakit
15 berhubungan O:
14.10 dengan adanya  Luka terlihat kemerahan
pintu masuk  Luka masih basah
kuman/luka  Terdapat pess/nanah
insisi A : masalah belum teratasi
 Masih terdapat tanda-tanda infeksi
P : lanjutkan intervensi
 Monitor TTV
 Observasi luka terhadap tanda infeksi
 Gunakan teknik aseptik dan antiseptik
 Lakukan perawatan luka dan pertahankan luka tetap
kering
 Kolaborasi medis :
 Metronidazole 3x1 (antiprotozoa dan antigiardiasis)
 Ranitidine 3x1 (antasida dan antiulkus)
 Ketorolak 3x1 (analgetik)
 ceftriaxone 1x 500mg (antibiotik)
 pamol 3x 100mg (antipiretik)
 asam traneksamat 4x1 amp (antikoagulan)
 OMZ 1x100ml (antasida)
 EVALUASI

Nama klien : Tn. DH No.CM : 686131

Usia : 55 tahun Dx. Medis : Post Op Herniorafi
Ruang : ICU Alamat : Bae-Kudus

Tgl & Diagnosa Evaluasi Sign

Jam
Nyeri akut S : klien mengatakan nyerinya sudah agak berkurang
4-11- berhubungan O:
15 dengan luka  Klien nampak meringis kesakitan.
14.20 bekas post op  Klien sudah tidak nampak gelisah.
herniorafi.  Pola nafas pasien cepat
 Irama reguler
 BP : 142/78 mmHg
 N : 88 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Terdapat nyeri luka
P : nyeri bekas luka
Q : seperti ditindih
R : disemua kuadrat
S : Sekala 3
T : setiap saat
A : masalah teratasi sebagian
 Pasiensudah tidak gelisah.
 Pasien masih meringis kesakitan.
 Skala nyeri berkurang (3)
P: lanjutkan intrvensi
 Observasi karakteristik nyeri
 Pertahankan tirah bering selama fase akut
 Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang.
 Monitor TTV setiap jam
 Kolaborasi medis :
 Metronidazole 3x1 (antiprotozoa dan antigiardiasis)
 Ranitidine 3x1 (antasida dan antiulkus)
 Ketorolak 3x1 (analgetik)
 ceftriaxone 1x 500mg (antibiotik)
 pamol 3x 100mg (antipiretik)
 asam traneksamat 4x1amp (antikoagulan)
 4-11- Resiko infeksi S : klien mengatakan lukanya masih terasa sakit
15 berhubungan O:
14.30 dengan adanya  Luka terlihat kemerahan
pintu masuk  Luka masih basah
kuman/luka  Terdapat pess/nanah
insisi A : masalah belum teratasi
 Masih terdapat tanda-tanda infeksi
P : lanjutkan intervensi
 Monitor TTV
 Observasi luka terhadap tanda infeksi
 Gunakan teknik aseptik dan antiseptik
 Lakukan perawatan luka dan pertahankan luka tetap
kering
 Kolaborasi medis :
 Metronidazole 3x1 (antiprotozoa dan antigiardiasis)
 Ranitidine 3x1 (antasida dan antiulkus)
 Ketorolak 3x1 (analgetik)
 ceftriaxone 1x 500mg (antibiotik)
 pamol 3x 100mg (antipiretik)
 asam traneksamat 4x1 amp (antikoagulan)
 OMZ 1x100ml (antasida)

Tanda Tangan Pembimbing Klinik

Tanda Tangan Mahasiswa

(_____________________________)
Tanda tangan Pembimbing Akademik

(____________________________)

(_____________________________)