BORANG AM 80

BORANG AKUAN

Saya …………………………………………....……..No Kad Pengenalan ……………………………

Yang beralamat di …………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………….
dengan sesungguh dan sebenarnya mengaku bahawa sebab-sebab mengapa kelahiran ini
lewat dilaporkan adalah seperti berikut: :

PELAPORAN KELAHIRAN DALAM TEMPOH PERINTAH KAWALAN PERGERAKAN (PKP)

Dan saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa akuan ini adalah benar, dan
menurut kuasa peruntukan Akta Akuan Berkanun 1960.

Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya diakui oleh

yang tersebut namanya di atas
…………………..………………………………………..
di …………………………………………………………
di dalam Negeri …………………………………………
………………………………………
pada ………….haribulan …………..Tahun ……......... (Tandatangan / Cap Jari Kanan/Kiri)

Di hadapan saya,

………………………………………
(Tandatangan Hakim Mahkamah
Sesyen/ Majistret/ Pesuruhjaya
Sumpah atau notari awam)