Saya ........................................................................... No. Kad Pengenalan: ........................... yang
beralamat di ....................................................................................................................dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa saya:-
(i) tidak mempunyai apa-apa rekod jenayah;
(ii) tidak pernah dibuang kerja atau digantung kerja atau diisytiharkan meninggalkan jawatan dalam kerja atau ditamatkan perkhidmatan dari Perkhidmatan Awam, Badan Berkanun dan Pihak Berkuasa tempatan; (iii) tidak memiliki kewarganegaraan asing; (iv) tidak pernah disabitkan kesalahan jenayah oleh Mahkamah Sivil atau Mahkamah Syariah; (v) bukannya seorang yang disahkan oleh Pengamal Perubatan Kerajaan atau Pengamal Perubatan Berdaftar sebagai penagih dadah; (vi) bukan seorang yang diisytiharkan bankrap di bawah Akta Kebangkrapan 1967; (vii) bukan pegawai yang telah dibersarakan dari Perkhidmatan Awam, Badan Berkanun dan Pihak Berkuasa tempatan atas sebab kesihatan; (viii) tidak pernah ditahan di bawah Peraturan-Peraturan Darurat.
2. Saya membuat akuan ini dengan sepenuhnya bahawa akuan ini benar serta mengikut peruntukan Akta Akuan Berkanun 1960.
Diperbuat dan dengan sesungguhnya diakui
oleh yang tersebut namanya di atas iaitu:
Nama : .............................................................................) ............................................................
(Dihadapan saya) di (alamat) ...........................................................................) ……………………………………………………………….. )
di Negeri ..........................................................................) ............................................................
Pada ............. haribulan ............. tahun …………………) * Pesuruhjaya Sumpah / Majistret /