Asuhan Keperawatan Darurat Pada Ny”S” Dengan Stroke Haemoragik Di

Ruang IGD RSUD dr R Soetrasno Rembang

A. Data Umum
Identitas Pasien
Nama : Ny “S”
Umur : 57 Tahun
No RM : 387.522
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jolotundo 2/5 Lasem
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang Sayur
Status Perkawinan : Kawin
Jam datang : 14.30
Jam diperiksa : 14.35
Type kedatangan : Datang Sendiri

Identitas Penanggung jawab

Nama : Bp “S”
Umur : 35 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jolotundo 2/5 Lasem

Hubungan dg pasien : Anak

B. Pengkajian
1. Keadaan Umum : (Ku : Somnolen , GCS : 9)
2. Triage : Merah
3. Pengkajian Primer :
a. Airway :
- Tidak ada sumbatan jalan nafas
 b. Breathing :
- Suara nafas : Ronchi
- Irama pernafasan : Teratur
- Distres pernafasan : Ada
- Pergerakan dinding dada : simetris
- Penggunaan otot bantu pernafasan: Ada
- Reflek Batuk : Ada, produktif, ada sputum,
- Kedalaman : Dalam
- Sputum : Ada
- RR : 25x/menit
- Sp O2 : 97%
c. Circulation :
- Nadi : 98x/menit, Kuat
- CRT : < 2 detik
- Kulit : Kulit warna sawo matang, akral hangat, turgor kulit
baik, dan mukosa lembab.
- Perkiraan kehilangan cairan : tidak ada
- Edema : Tidak ada edema
- Tekanan Darah : 210/105
d. Disability
- Kesadaran : Somnolen
- GCS :9
4. Pengkajian Skunder :
1. Keluhan Utama
Pasien datang di IGD RSUD dr R Soetrasno dengan keluhan pasien penurunan
kesadaran dan ektremitas atas dan bawah mengalami kelemahan.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan pasien pernah mengalami riwayat hipertensi
3. Riwayat Penyakit keluarga
Keluarga mengatakan dalam keluarga belum pernah ada yang mengalami
penyakit yang sama.
a. Pemeriksaan Fisik (head to toe)
Kulit : Turgor kulit baik, warna kulit sawo matang, tidak ada lesi,
Mukosa kulit lembab.
Kepala : Rambut beruban, tidak berketombe, kulit kepala kotor, tidak
Ada lesi dan benjolan.
Mata : Simetris sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis.
Hidung : Kotor, tidak ada polip dan tidak terdapat pernafasan cuping
hidung, memakai alat bantu pernafasan.
Mulut : Tidak ada stomatitis, lidah kotor,mukosa bibir lembab ,
Telinga : Tidak ada penumpukan serumen
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
Dada (paru)
Inspeksi : Kembang kempis simetris, datar

- Palpasi : Vocal Vremitus ka-ki sama, tidak ada nyeri tekan,

tidak ada masa abnormal..

- Perkusi : Sonor, tak ada redup atau suara tambahan lainnya.

- Auskultasi :Suara nafas ronchi

Jantung :
I : ictus cordis tidak terlihat
Pa : ictus cordis teraba di intercosta ke 5 linea mid clavikula
Pe : pekak
A : S1 dan S2 reguler, tidak terdapat bunyi tambahan S3 dan S4

Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus 17x/mnt
Perkusi : Timpani
Palpasi : Terdapat ada nyeri tekan

Genetalia : terpasang DC urin ± 800 cc

 Ekstremitas atas dan bawah : tidak ada odema

Dekstra Sinistra
2 1
2 1
b. Keadaan Umum
a. Vital Sign
 TD:210/105
 N:98x/menit
 S:365C
 RR:25x/mnt
 Kesadaran : Somnolen , GCS: E2M3V4

b. Sakit/nyeri

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

SKALA TINGKAT NYERI

0 Tidak nyeri
Nyeri ringan
1 S/D 3 Mengeluh nyeri
ADL sedikit terganggu
Nyeri sedang
4 S/D 6
Benar-benar mengganggu ADL
Nyeri berat
7 S/D 10
Tidak melakukan ADL sama sekali

c. Pengkajian resiko jatuh

 ITEM SKALA SKOR
Ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir
Tidak 0 0

Iya 25
Diagnosis sekunder
Tidak 0 0

Iya 15

Alat bantu gerak :

Tanpa alat bantu/bedrest/bantuan perawat 0 30
Walker/kruk/tongkat 15
Mebel(kursi/meja) 30
Terapi Iv/ memakai heparin/pengencer darah
Tidak 0 20

Iya 20
Cara bejalan/berpindah tempat:
Nomal/bedret/kuri roda 0
Lemah 10
Terganggu 20 20
Status mental
Orientai baik 0
Disorientasi 15 15
Skor 110

0-24 resiko rendah

25-45 resiko sedang

√ >45 resiko tinggi

d. Pengkajian Fungsional
a. Fluid (Cairan dan Elektrolit)
Cairan Turgor Kulit < 2 detik, Baik, Mukosa Mulut Lembab
b. Kebutuhan Nutrisi
 Oral: Terpasang NGT, Parenteral: IVFD D5 20 tpm
c. Eliminasi
BAK : Pasien tampak terpasang kateter, jumlah sedikit , warna kuning pekat
BAB : Keluarga mengatakan pasien belum pernah BAB selama 2 minggu.
e. Pemeriksaan Diagnostik
Hari jumat 3/09/2021
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
1. eritrosit 6,63 4,50- 6,20
2. Hematokrit 57,9 40,0-54,0
3. MCH 25,6 27,0-36,0
4. Jumlah leukosit 32,06 4,0-10,0
5. Eosinofil 0,0 1,0-5,0
6. Neutrofi Limfosit 3,5 20-40
7. Glukosa sewaktu 225 70-150
8. Kreatinin darah 6,90 0,7-1,3
9. Natrium darah 177 132-147
10. kalium darah 6,0 3,5-4,5
11. klorida darah 158 96-111

f. Terapi Medis
Hari jumat 3/09/2021
O2 5lpm amlodipin 3x10mg (PO)
NGT candesartan 3x8mg (PO)
DC aspilet 1x1 tab (PO)
Infus RL 20tpm
Inj furosemide 2x1 amp (IV)
Inj Ranitidine 2x1 amp (IV)

4. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Neurologi
Terdapat gangguan pada nervus VII, IX, X, dan XII.
b. Sistem Respirasi
Sesak nafas,
- Suara nafas : Ronchi
- Irama pernafasan : Teratur
- Distres pernafasan : Ada
- Pergerakan dinding dada : simetris
 - Penggunaan otot bantu pernafasan: Ada
- Reflek Batuk : Ada, produktif, ada sputum,
- Kedalaman : Dalam
- Sputum : Ada
- RR : 25x/menit
- Sp O2 : 97%

c. Sistem Kardiovaskuler

I : ictus cordis tidak terlihat

Pa : ictus cordis teraba di intercosta ke 5 linea mid clavikula
Pe : pekak
A : S1 dan S2 reguler, tidak terdapat bunyi tambahan S3 dan S4

d. Sistem Muskuloskeletal

Ekstremitas atas dan bawah : tidak ada odema

Dekstra Sinistra
2 1
2 1
e. Sistem Perkemihan
Terpasang DC ± 800cc
f. Sistem Endokrin
GDS 225
g. Sistem integumen
Turgor kulit baik, warna kulit sawo matang, tidak ada lesi,Mukosa kulit
lembab.
 C. Analisa Data

No Hari/tgl Data Fokus Etiologi Problem

1. Jumat,03/9/21 DS infark jaringan otak Ketidakefektifan perfusi jaringan

- Keluarga mengatakan pasien serebral
tidak sadar sejak tadi jam 12.00
WIB
DO
- keadaan umum somnolen,
GCS : 9
- akral teraba hangat
- TD:210/105
- N:98x/menit
- S:365C
- RR:25x/mnt
- Terdapat gangguan pada nervus
VII, IX, X, dan XII.

2. DS : Produksi sputum yang Ketidakefektifan bersihan jalan

- keluarga pasien mengatakan pasien berlebih nafas
sesak nafas, keluar lendir dari
mulut.
DO:
- keadaan umum somnolen,
GCS : 9
- akral teraba hangat
- TD:210/105
- N:98x/menit
- S:365C
- RR:25x/mnt
 - Suara nafas : Ronchi
- Irama pernafasan : Teratur
- Distres pernafasan : Ada
- Pergerakan dinding dada: simetris
- Penggunaan otot bantu pernafasan:
Ada
- Reflek Batuk : Ada, produktif, ada
sputum,
- Kedalaman : Dalam
- Sputum : Ada
- SpO2 :93%

3. DS Gangguan neuromuskuler Hambatan mobilitas fisik

Keluarga pasien mengatakan semua
ektreitas lemah, pasien tampak
berbaring di tempat tidur

DO
Ekstremitas atas dan bawah : tidak ada
odema

Dekstra Sinistra
2 1
2 1
Terpasang DC ± 800cc
D. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan infark jaringan
otak
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan Produksi sputum yang
berlebih.
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Gangguan neuromuskuler

E. Intervensi Keperawatan

No No NOC NIC TTD

dx

1. I Setelah dilakukan tindakan selama 1x3 1. Monitor Status

jam,diharapkan sirkulasi perifer setabil. neurologi pasien
Kriteria hasil: dengan GCS
1. Perfusi jaringan adekuat 2. Letakkan kepala agak
2. Status neurologi normal di tinggikan dengan
3. Ttv dalam batas normal : TD : Siastolik : 70- posisi netral
80mmHg Diastol : 90-120 mmHg Suhu : 36,5 3,. Observvasi TTV
– 37,5 0 c Nadi : 60 – 100 4.Observasi Ukuran
,Bentuk, kesimetrisan
dan reaktivitas pupil
5. Observasi penglihatan
kabur,ketajaman
penglihatan
6. Monitor adanya sakit
Kepala
7. Monitor tingkat
kesadaran dan
orientasi
8, Monitor Parestesi
mati rasa

2. II Goal: Manajemen jalan

pasien akan mempertahankan bersihan jalan napas
napas yang efektif selama dalam perawatan. 1.Posisikan pasien
 Objektif: untuk
Dalam jangka waktu1x24 jam perawatan memaksimalkan
pasien akan menunjukan outcomes: status ventilasi.
pernafasan :kepatenan jalan nafas (0410) yang
2. Lakukan fisioterapi
diharapkan meningkat dari 2 (berat) menjadi 4
dada, sebagaimana
(ringan). 5 indikator yang diambil yaitu :Suara
mestinya.
nafas tambahan, dispnea saat aktivitas,
3.Instruksikan
penggunaanotot bantu nafas, batuk, dan
akumulasi sputum.
bagaimana cara
melakukan batuk
efektif.
4.Auskultasi suara
napas, catat adanya
suara tambahan
5.Monitor status
pernapasan dan
oksigenasi

3. III Goal: Pengaturan posisi:

pasien akan mempertahankan mobilitas fisik 1.Imobilisasi atau
yang efektif selama dalam perawatan. topang bagian tubuh
Objektif:
yang terganggu
dalam jangka waktu1x24 jam perawatan pasien
dengan tepat.
akan menunjukan outcomes: Pergerakan(0208)
2.Berikan posisi yang
yang diharapkan meningkat dari 2 (banyak
terapeutik.
terganggu)
3.Jangan berikan
tekanan pada bagian
tubuh yang
terganggu.Lindungi
bagian tubuh yang
terganggu. Topang
leher dengan tepat.
4.Posisikan kepala dan
leher d engan lurus.
Monitor neurologi:
1.Monitor tanda-tanda
vital
2.Monitor terhadap
adanya tremor.
3.Monitor gangguan
visual.
4.Catat keluhan sakit
kepala.
,
 F. Implementasi Keperawatan

No Hari/tgl No dx Implementasi Evaluasi TTD

1. Jumat,03/09/21 I 1. Monitor Status neurologi pasien dengan S: Keluarga pasien mengatakan bersedia
14.40 GCS untuk di lakukan tindakan dan
2. Letakkan kepala agak di tinggikan dengan pemeriksaan.
posisi netral
3,. Observvasi TTV O: keadaan umum somnolen, GCS : 9
- akral teraba hangat
4. Berikan oksigen
- TD:210/105
5.Observasi Ukuran ,Bentuk, kesimetrisan - N:98x/menit
dan reaktivitas pupil. - S:365C
- RR:25x/mnt
6. Monitor tingkat kesadaran dan orientasi - Terdapat gangguan pada nervus
7, Monitor Parestesi mati rasa VII, IX, X, dan XII.
- Terpasang O2 NRM 8lpm
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan semua intervensi

15.15 II 1.Posisikan pasien untuk S: Keluarga pasien mengatakan bersedia

memaksimalkan ventilasi. pasien di lakukan tindakan
2. Lakukan suction pada pasien penyedotan sputum/lendir.
3. Auskultasi suara napas, catat adanya
O: keadaan umum somnolen, GCS : 9
suara tambahan. - akral teraba hangat
4. Monitor status pernapasan - TD:200/95
- N:98x/menit
- S:365C
 - RR:25x/mnt
Tampak banyak sputum yang keluar saat
di lakukan suction.
Suara nafas : Ronchi
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan semua intervensi

15.30 III 1.Imobilisasi atau topang bagian tubuh S: Keluarga pasien mengatakan setuju
yang terganggu dengan tepat. pasien di lakukan tindakan.
2. Jangan berikan tekanan pada bagian
O: keadaan umum somnolen, GCS : 9
tubuh yang terganggu.Lindungi bagian
- akral teraba hangat
tubuh yang terganggu. Topang leher - TD:202/95
- N:96x/menit
dengan tepat - S:365C
3.Posisikan kepala dan leher dengan - RR:25x/mnt
- Pasien tampak berbaring dengan
lurus psosisi yang nyaman
4.Monitor tanda-tanda vital A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan semua intervensi (pasien di
pindah di ruang ICU)
G. Diagnosa Keperawatan
H. Intervensi
 I. Implementasi
- Untuk IGD, Semua tindakan yang dilakukan sesuai dengan prioritas
- Dalam pendokumentasian jga diurutka sesuai dengan apa yang dilakukan di klinik , dilengkapi dengan waktu secara detail
- Untuk ICU, tindakan dilakukan sesuai dengan program tindakan ruangan dan sesuai dengan intervensi berdasarkan masalah
yang ditemukan
J. Evaluasi
- IGD, Ditulis perkembangan kondisi pasien dengan SOAP, serta dijelaskan transfer pasien kemana? (pindah ruang/ rujuk/
meninggal ).
- ICU, meliputi evaluasi formatif dan sumatif

Catatan : khusus untuk pengkajian gadar (IGD), prioritas pada pengkajian primer..