FORMULIR PEMERIKSAAN

KANTIN

Merek Usaha : KANTIN SDN NO. 06 KEL. KAMPUNG BALI

Nama Pemilik : KANTIN SDN NO. 06 KEL. KAMPUNG BALI
Nama Penjual : Karmila
Jenis Makanan & Minuman : Gorengan, Mpek-Mpek, Es bungkus, Snack (Kerupuk)
Alamat Rumah : Jl. Ibnu Hajar RT. 03 No. 168 Kel. Kampung Bali
Alamat Usaha : SDN No.06 Jl. Pratu Aidit Kelurahan Kampung Bali
Penyakit 3 Bulan Terakhir : Batuk, Pilek
Jumlah Karyawan :-
Pendidikan Karyawan : Tidak Sekolah Orang SLTA : Orang
SD Orang PT : Orang
SLTP Orang Lainnya : Orang
Pemeriksaan Kesehatan : 1. Dilakukan Secara Berkala…………Kali Setahun
√ 2. Dilakukan Jika Sakit
3. Belum Dilakukan

KONDISI
URAIAN JENIS KONSTUKSI
MS TMS
A BANGUNAN DAN TEMPAT PENGOLAHAN
1 Tempat hasil produksi/Etalase 1.Papan 2.Seng 3.Aluminium/Kaca
2 Sumber produksi √ 1.PDAM 2.SGL √ 3.Sumur pompa
4.Air hujan 5.Lainnya
3 Peralatan Produksi 1.Kayu 6.Kuningan
√ 2.Aluminium 7.Besi/baja
3.Perunggu 8.Tembaga
√ 4.Plastik 9.Stainles Steel
5.Seng 10.Lainnya
4 Tempat Sampah √ 1.Papan 2.Semen 3.Lainnya
5 Pessonal Higiene √ 1.Pakaian
√ 2.kuku
√ 3.Prilaku
√ 4.Mencuci tangan sebelum bekerja
B PENCUCIAN ALAT
6 Tehknik pencucian alat √ 1.Menggunakan deterjen
(Langsung dilihat) 2.Tidak Menggunakan deterjen
C BAHAN BAKU
√ 1.Tepung Terigu
√ 2.Sayuran (wortel,kol)
√ 3.tepung kanji
√ 4.ikan Tri
√ 5. gula,pemanis buatan,air
BAHAN TAMBAHAN MAKANAN
1.Pengawet Merek :
MD/SP no :
2.Pewarna Merek : Pasta Pandan
MD/SP no :
√ 3.Pemanis Merek :Raja tawon
MD/SP no :
4 Merek :
MD/SP no :
KEMASAN
√ 1.Kertas
√ 2.Plastik
3.Kaca
4.Kaleng
5.Lainnya……
JUMLAH 15 2 KESIMPULAN : Memenuhi Syarat

Catatan Perbaikan :
1. Sebelum menjamah makanan cuci tangan terlebih dahulu pakai sabun
2. Jangan membungkus makanan denga kertas koran

Keterangan :

Batas Laik Penyehatan Pedagang Kantin adalah bila jumlah persentase

memenuhi syarat > 70 % (jumlah item MS : item diperiksa x 100 %)
Bengkulu, 2010
Pemilik Usaha Petugas UPTD Pkm Kp. Bali

Karmila Apriyeni, Amd.F

Nip.19810421 200903 2 005
 FORMULIR PEMERIKSAAN
KANTIN

Merek Usaha : KANTIN SDN NO. 07 KEL. BAJAK

Nama Pemilik : KANTIN SDN NO. 07 KEL. BAJAK
Nama Penjual : Junaidi
Jenis Makanan & Minuman : Es Buah, Es The
Alamat Rumah : Jl. Lombok RT. 17 Kel. Suka Merindu
Alamat Usaha : SDN No.07 Jl. Sentot Alibasyah Kelurahan Bajak
Penyakit 3 Bulan Terakhir :-
Jumlah Karyawan :-
Pendidikan Karyawan : Tidak Sekolah Orang SLTA : Orang
SD Orang PT : Orang
SLTP Orang Lainnya : Orang
Pemeriksaan Kesehatan : 1. Dilakukan Secara Berkala…………Kali Setahun
√ 2. Dilakukan Jika Sakit
3. Belum Dilakukan

KONDISI
URAIAN JENIS KONSTUKSI
MS TMS
A BANGUNAN DAN TEMPAT PENGOLAHAN
1 Tempat hasil produksi/Etalase - 1.Papan 2.Seng 3.Aluminium/Kaca
2 Sumber produksi √ 1.PDAM 2.SGL √ 3.Sumur pompa
4.Air hujan 5.Lainnya
3 Peralatan Produksi 1.Kayu 6.Kuningan
2.Aluminium 7.Besi/baja
3.Perunggu 8.Tembaga
√ 4.Plastik 9.Stainles Steel
5.Seng 10.Lainnya
4 Tempat Sampah √ 1.Papan 2.Semen 3.Lainnya
5 Personal Higiene √ 1.Pakaian
√ 2.kuku
√ 3.Prilaku
√ 4.Mencuci tangan sebelum bekerja
B PENCUCIAN ALAT
6 Tehknik pencucian alat √ 1.Menggunakan deterjen
(Langsung dilihat) 2.Tidak Menggunakan deterjen
C BAHAN BAKU
√ 1.Buah-buahan
√ 2. gula,pemanis buatan,The, air

D BAHAN TAMBAHAN MAKANAN

1.Pengawet Merek :
MD/SP no :
2.Pewarna Merek : Pasta Pandan
MD/SP no :
√ 3.Pemanis Merek :S-10
MD/SP no :
4 Merek :
MD/SP no :
E KEMASAN
1.Kertas
√ 2.Plastik
3.Kaca
4.Kaleng
5.Lainnya……
JUMLAH 10 2 KESIMPULAN : Memenuhi Syarat

Catatan Perbaikan :
1. Sebelum menjamah makanan cuci tangan terlebih dahulu pakai sabun
2. Kuku jngan dibiarkan hitam dan panjang

Keterangan :

Batas Laik Penyehatan Pedagang Kantin adalah bila jumlah persentase

memenuhi syarat > 70 % (jumlah item MS : item diperiksa x 100 %)
Bengkulu, 2010
Pemilik Usaha Sanitarian UPTD Pkm Kp. Bali

Junaidi Yuriza Tri Agusti

Nip. 450 011 850
 FORMULIR PEMERIKSAAN
KANTIN

Merek Usaha : KANTIN SDN NO. 07 KEL. BAJAK

Nama Pemilik : KANTIN SDN NO. 07 KEL. BAJAK
Nama Penjual : Tina
Jenis Makanan & Minuman : Gorengan Bakwan, Tekwan
Alamat Rumah : Jl. Sentot Alibasyah No. 48 RT. 07 Kel. Bajak
Alamat Usaha : SDN No.07 Jl. Sentot Alibasyah Kelurahan Bajak
Penyakit 3 Bulan Terakhir : Malaria
Jumlah Karyawan :-
Pendidikan Karyawan : Tidak Sekolah Orang SLTA : Orang
SD Orang PT : Orang
SLTP Orang Lainnya : Orang
Pemeriksaan Kesehatan : 1. Dilakukan Secara Berkala…………Kali Setahun
√ 2. Dilakukan Jika Sakit
3. Belum Dilakukan

KONDISI
URAIAN JENIS KONSTUKSI
MS TMS
A BANGUNAN DAN TEMPAT PENGOLAHAN
1 Tempat hasil produksi/Etalase - 1.Papan 2.Seng 3.Aluminium/Kaca
2 Sumber produksi √ 1.PDAM 2.SGL √ 3.Sumur pompa
4.Air hujan 5.Lainnya
3 Peralatan Produksi 1.Kayu 6.Kuningan
2.Aluminium 7.Besi/baja
3.Perunggu 8.Tembaga
√ 4.Plastik 9.Stainles Steel
5.Seng 10.Lainnya
4 Tempat Sampah √ 1.Papan 2.Semen 3.Lainnya
5 Personal Higiene √ 1.Pakaian
√ 2.kuku
√ 3.Prilaku
√ 4.Mencuci tangan sebelum bekerja
B PENCUCIAN ALAT
6 Tehknik pencucian alat √ 1.Menggunakan deterjen
(Langsung dilihat) 2.Tidak Menggunakan deterjen
C BAHAN BAKU
√ 1.Tepung Terigu
√ 2.Sayuran (wortel,kol)
√ 3.tepung kanji
√ 4.ikan Tri

D BAHAN TAMBAHAN MAKANAN

1.Pengawet Merek :
MD/SP no :
2.Pewarna Merek : Pasta Pandan
MD/SP no :
√ 3.Pemanis Merek :
MD/SP no :
4 Merek :
MD/SP no :
E KEMASAN
√ 1.Kertas
√ 2.Plastik
3.Kaca
4.Kaleng
5.Lainnya……
JUMLAH 14 1 KESIMPULAN : Memenuhi Syarat

Catatan Perbaikan :
1. Sebelum menjamah makanan cuci tangan terlebih dahulu pakai sabun
2. Kuku jngan dibiarkan hitam dan panjang

Keterangan :

Batas Laik Penyehatan Pedagang Kantin adalah bila jumlah persentase

memenuhi syarat > 70 % (jumlah item MS : item diperiksa x 100 %)
Bengkulu, 2010
Pemilik Usaha Sanitarian UPTD Pkm Kp. Bali

TIna Fitrianis, SKM

Nip. 19780810 200604 2 002

FORMULIR PEMERIKSAAN
 KANTIN

Merek Usaha : KANTIN SDN NO. 07 KEL. BAJAK

Nama Pemilik : KANTIN SDN NO. 07 KEL. BAJAK
Nama Penjual : Tatang
Jenis Makanan & Minuman : Fried Chiken, Telor Dadar, Sosis
Alamat Rumah : Jl. Iskandar 15 No. 29 RT. 03 Kel. Tengah Padang
Alamat Usaha : SDN No.07 Jl. Sentot Alibasyah Kelurahan Bajak
Penyakit 3 Bulan Terakhir :-
Jumlah Karyawan :-
Pendidikan Karyawan : Tidak Sekolah Orang SLTA : Orang
SD Orang PT : Orang
SLTP Orang Lainnya : Orang
Pemeriksaan Kesehatan : 1. Dilakukan Secara Berkala…………Kali Setahun
√ 2. Dilakukan Jika Sakit
3. Belum Dilakukan

KONDISI
URAIAN JENIS KONSTUKSI
MS TMS
A BANGUNAN DAN TEMPAT PENGOLAHAN
1 Tempat hasil produksi/Etalase - 1.Papan 2.Seng 3.Aluminium/Kaca
2 Sumber produksi √ 1.PDAM 2.SGL √ 3.Sumur pompa
4.Air hujan 5.Lainnya
3 Peralatan Produksi 1.Kayu 6.Kuningan
√ 2.Aluminium 7.Besi/baja
3.Perunggu 8.Tembaga
√ 4.Plastik 9.Stainles Steel
5.Seng 10.Lainnya
4 Tempat Sampah √ 1.Papan 2.Semen 3.Lainnya
5 Personal Higiene √ 1.Pakaian
√ 2.kuku
√ 3.Prilaku
√ 4.Mencuci tangan sebelum bekerja
B PENCUCIAN ALAT
6 Tehknik pencucian alat √ 1.Menggunakan deterjen
(Langsung dilihat) 2.Tidak Menggunakan deterjen
C BAHAN BAKU
√ 1.Tepung Terigu
√ 2.Ayam
√ 3.Sosis
√ 4.Telor
√ 5.Minyak Goreng
D BAHAN TAMBAHAN MAKANAN
1.Pengawet Merek :
MD/SP no :
2.Pewarna Merek : Pasta Pandan
MD/SP no :
√ 3.Pemanis Merek :
MD/SP no :
4 Merek :
MD/SP no :
E KEMASAN
√ 1.Kertas
√ 2.Plastik
3.Kaca
4.Kaleng
5.Lainnya……
JUMLAH 15 1 KESIMPULAN : Memenuhi Syarat

Catatan Perbaikan :
1. Sebelum menjamah makanan cuci tangan terlebih dahulu pakai sabun
2. Jangan membungkus makanan denga kertas koran

Keterangan :

Batas Laik Penyehatan Pedagang Kantin adalah bila jumlah persentase

memenuhi syarat > 70 % (jumlah item MS : item diperiksa x 100 %)
Bengkulu, 2010
Pemilik Usaha Sanitarian UPTD Pkm Kp. Bali

Tatang Yuriza Tri Agusti

Nip. 450 011 850

FORMULIR PEMERIKSAAN
KANTIN
Merek Usaha : KANTIN SDN NO. 07 KEL. BAJAK
Nama Pemilik : KANTIN SDN NO. 07 KEL. BAJAK
Nama Penjual : Subhan
Jenis Makanan & Minuman : Sate Kojek
Alamat Rumah : Jl. Jl Suprapto No. 61 RT. 06 Kel Anggut Dalam
Alamat Usaha : SDN No.07 Jl. Sentot Alibasyah Kelurahan Bajak
Penyakit 3 Bulan Terakhir :-
Jumlah Karyawan :-
Pendidikan Karyawan : Tidak Sekolah Orang SLTA : Orang
SD Orang PT : Orang
SLTP Orang Lainnya : Orang
Pemeriksaan Kesehatan : 1. Dilakukan Secara Berkala…………Kali Setahun
√ 2. Dilakukan Jika Sakit
3. Belum Dilakukan

KONDISI
URAIAN JENIS KONSTUKSI
MS TMS
A BANGUNAN DAN TEMPAT PENGOLAHAN
1 Tempat hasil produksi/Etalase - 1.Papan 2.Seng 3.Aluminium/Kaca
2 Sumber produksi √ 1.PDAM 2.SGL √ 3.Sumur pompa
4.Air hujan 5.Lainnya
3 Peralatan Produksi 1.Kayu 6.Kuningan
√ 2.Aluminium 7.Besi/baja
3.Perunggu 8.Tembaga
√ 4.Plastik 9.Stainles Steel
5.Seng 10.Lainnya
4 Tempat Sampah √ 1.Papan 2.Semen 3.Lainnya
5 Personal Higiene √ 1.Pakaian
√ 2.kuku
√ 3.Prilaku
√ 4.Mencuci tangan sebelum bekerja
B PENCUCIAN ALAT
6 Tehknik pencucian alat √ 1.Menggunakan deterjen
(Langsung dilihat) 2.Tidak Menggunakan deterjen
C BAHAN BAKU
√ 1.Tepung Terigu
√ 2.Tepung Kanji
√ 3.Kuah Kacang
√ 4.Tepung Beras

D BAHAN TAMBAHAN MAKANAN

1.Pengawet Merek :
MD/SP no :
2.Pewarna Merek : Pasta Pandan
MD/SP no :
√ 3.Pemanis Merek :
MD/SP no :
4 Merek :
MD/SP no :
E KEMASAN
1.Kertas
√ 2.Plastik
3.Kaca
4.Kaleng
5.Lainnya……
JUMLAH 14 1 KESIMPULAN : Memenuhi Syarat

Catatan Perbaikan :
1. Sebelum menjamah makanan cuci tangan terlebih dahulu pakai sabun
2. Jangan membungkus makanan denga kertas koran

Keterangan :

Batas Laik Penyehatan Pedagang Kantin adalah bila jumlah persentase

memenuhi syarat > 70 % (jumlah item MS : item diperiksa x 100 %)
Bengkulu, 2010
Pemilik Usaha Sanitarian UPTD Pkm Kp. Bali

Subhan Fitrianis, SKM

Nip. 19780810 200604 2 002

FORMULIR PEMERIKSAAN
KANTIN

Merek Usaha : KANTIN SMPN NO. 03 KEL. TENGAH PADANG

Nama Pemilik : KANTIN SMPN NO. 03 KEL. TENGAH PADANG
Nama Penjual : Emi
Jenis Makanan & Minuman :Nasi Uduk, Bakwan, Risoles, Cendol
Alamat Rumah : Jl. Iskandar 6 Kel. Tengah Padang
Alamat Usaha : Jl. Iskandar 6 Kel. Tengah Padang
Penyakit 3 Bulan Terakhir :-
Jumlah Karyawan :-
Pendidikan Karyawan : Tidak Sekolah Orang SLTA : Orang
SD Orang PT : Orang
SLTP Orang Lainnya : Orang
Pemeriksaan Kesehatan : 1. Dilakukan Secara Berkala…………Kali Setahun
√ 2. Dilakukan Jika Sakit
3. Belum Dilakukan

KONDISI
URAIAN JENIS KONSTUKSI
MS TMS
A BANGUNAN DAN TEMPAT PENGOLAHAN
1 Tempat hasil produksi/Etalase - 1.Papan 2.Seng 3.Aluminium/Kaca
2 Sumber produksi √ 1.PDAM 2.SGL √ 3.Sumur pompa
4.Air hujan 5.Lainnya
3 Peralatan Produksi 1.Kayu 6.Kuningan
√ 2.Aluminium 7.Besi/baja
3.Perunggu 8.Tembaga
√ 4.Plastik 9.Stainles Steel
5.Seng 10.Lainnya
4 Tempat Sampah √ 1.Papan 2.Semen 3.Lainnya
5 Personal Higiene √ 1.Pakaian
√ 2.kuku
√ 3.Prilaku
√ 4.Mencuci tangan sebelum bekerja
B PENCUCIAN ALAT
6 Tehknik pencucian alat √ 1.Menggunakan deterjen
(Langsung dilihat) 2.Tidak Menggunakan deterjen
C BAHAN BAKU
√ 1.Beras
√ 2.Tepung terigu
√ 3.Mie, toge, kol
√ 4. Tepung beras
5. Gula, santan, gula
D BAHAN TAMBAHAN MAKANAN
1.Pengawet Merek :
MD/SP no :
2.Pewarna Merek :
MD/SP no :
√ 3.Pemanis Merek :
MD/SP no :
4 Merek :
MD/SP no :
E KEMASAN
1.Kertas
√ 2.Plastik
3.Kaca
4.Kaleng
5.Lainnya……
JUMLAH 14 1 KESIMPULAN : Memenuhi Syarat

Catatan Perbaikan :
1. Sebelum menjamah makanan cuci tangan terlebih dahulu pakai sabun
2. Jangan membungkus makanan dengan kertas koran

Keterangan :

Batas Laik Penyehatan Pedagang Kantin adalah bila jumlah persentase

memenuhi syarat > 70 % (jumlah item MS : item diperiksa x 100 %)
Bengkulu, 2010
Pemilik Usaha Sanitarian UPTD Pkm Kp. Bali

Emi Mulyati, Am.AK

Nip.19831107 200604 2 005

FORMULIR PEMERIKSAAN
KANTIN

Merek Usaha : KANTIN SMPN NO. 01 KEL. TENGAH PADANG

Nama Pemilik : KANTIN SMPN NO. 01 KEL. TENGAH PADANG
Nama Penjual : Sunari
Jenis Makanan & Minuman : Bakso
Alamat Rumah : Jl. Enggano No. 103 Kel. Kampung Bali
Alamat Usaha : Jl. Jend. Sudirman Kel. Tengah Padang
Penyakit 3 Bulan Terakhir :-
Jumlah Karyawan :-
Pendidikan Karyawan : Tidak Sekolah Orang SLTA : Orang
SD Orang PT : Orang
SLTP Orang Lainnya : Orang
Pemeriksaan Kesehatan : 1. Dilakukan Secara Berkala…………Kali Setahun
√ 2. Dilakukan Jika Sakit
3. Belum Dilakukan

KONDISI
URAIAN JENIS KONSTUKSI
MS TMS
A BANGUNAN DAN TEMPAT PENGOLAHAN
1 Tempat hasil produksi/Etalase √ 1.Papan 2.Seng 3.Aluminium/Kaca
2 Sumber produksi √ 1.PDAM 2.SGL √ 3.Sumur pompa
4.Air hujan 5.Lainnya
3 Peralatan Produksi 1.Kayu 6.Kuningan
√ 2.Aluminium 7.Besi/baja
3.Perunggu 8.Tembaga
√ 4.Plastik 9.Stainles Steel
5.Seng 10.Lainnya
4 Tempat Sampah √ 1.Papan 2.Semen 3.Lainnya
5 Personal Higiene √ 1.Pakaian
√ 2.kuku
√ 3.Prilaku
√ 4.Mencuci tangan sebelum bekerja
B PENCUCIAN ALAT
6 Tehknik pencucian alat √ 1.Menggunakan deterjen
(Langsung dilihat) 2.Tidak Menggunakan deterjen
C BAHAN BAKU
√ 1.Bihun
√ 2.Tepung Kanji
√ 3.Daging sapi
√

D BAHAN TAMBAHAN MAKANAN

1.Pengawet Merek :
MD/SP no :
2.Pewarna Merek :
MD/SP no :
√ 3.Pemanis Merek : Kecap,saos
MD/SP no :
4 Merek :
MD/SP no :
E KEMASAN
1.Kertas
√ 2.Plastik
3.Kaca
4.Kaleng
5.Lainnya……
JUMLAH 15 1 KESIMPULAN : Memenuhi Syarat

Catatan Perbaikan :
1. Sebelum menjamah makanan cuci tangan terlebih dahulu pakai sabun
2. Jangan merokok sewaktu menjamah makanan

Keterangan :

Batas Laik Penyehatan Pedagang Kantin adalah bila jumlah persentase

memenuhi syarat > 70 % (jumlah item MS : item diperiksa x 100 %)
Bengkulu, 2010
Pemilik Usaha Petugas

Sunari Yuriza Tri Agusti

Nip.19800803 200604 2 005
 FORMULIR PEMERIKSAAN
KANTIN

Merek Usaha :
Nama Pemilik :
Nama Penjual :
Jenis Makanan & Minuman :
Alamat Rumah :
Alamat Usaha :
Penyakit 3 Bulan Terakhir :
Jumlah Karyawan :
Pendidikan Karyawan : Tidak Sekolah Orang SLTA : Orang
SD Orang PT : Orang
SLTP Orang Lainnya : Orang
Pemeriksaan Kesehatan : 1. Dilakukan Secara Berkala…………Kali Setahun
2. Dilakukan Jika Sakit
3. Belum Dilakukan

KONDISI
URAIAN JENIS KONSTUKSI
MS TMS
A BANGUNAN DAN TEMPAT PENGOLAHAN
1 Tempat hasil produksi/Etalase 1.Papan 2.Seng 3.Aluminium/Kaca
2 Sumber produksi 1.PDAM 2.SGL √ 3.Sumur pompa
4.Air hujan 5.Lainnya
3 Peralatan Produksi 1.Kayu 6.Kuningan
2.Aluminium 7.Besi/baja
3.Perunggu 8.Tembaga
4.Plastik 9.Stainles Steel
5.Seng 10.Lainnya
4 Tempat Sampah 1.Papan 2.Semen 3.Lainnya
5 Personal Higiene 1.Pakaian
2.kuku
3.Prilaku
4.Mencuci tangan sebelum bekerja
B PENCUCIAN ALAT
6 Tehknik pencucian alat 1.Menggunakan deterjen
(Langsung dilihat) 2.Tidak Menggunakan deterjen
C BAHAN BAKU
1.Bihun
2.Tepung Kanji
3.Daging sapi

D BAHAN TAMBAHAN MAKANAN

1.Pengawet Merek :
MD/SP no :
2.Pewarna Merek :
MD/SP no :
3.Pemanis Merek : Kecap,saos
MD/SP no :
4 Merek :
MD/SP no :
E KEMASAN
1.Kertas
2.Plastik
3.Kaca
4.Kaleng
5.Lainnya……
JUMLAH KESIMPULAN : Memenuhi Syarat

Catatan Perbaikan :
1. Sebelum menjamah makanan cuci tangan terlebih dahulu pakai sabun
2. Jangan merokok sewaktu menjamah makanan
 Keterangan :

Batas Laik Penyehatan Pedagang Kantin adalah bila jumlah persentase

memenuhi syarat > 70 % (jumlah item MS : item diperiksa x 100 %)
Bengkulu,
Pemilik Usaha Petugas

…………. …………..

FORMULIR PEMERIKSAAN
KANTIN

Merek Usaha : KANTIN SDN NO. 07 KEL. KAMPUNG BALI

Nama Pemilik : KANTIN SDN NO. 07 KEL. KAMPUNG BALI
Nama Penjual :
Jenis Makanan & Minuman :
Alamat Rumah : Jl.
Alamat Usaha : Jl.
Penyakit 3 Bulan Terakhir :-
Jumlah Karyawan :-
Pendidikan Karyawan : Tidak Sekolah Orang SLTA : Orang
SD Orang PT : Orang
SLTP Orang Lainnya : Orang
Pemeriksaan Kesehatan : 1. Dilakukan Secara Berkala…………Kali Setahun
2. Dilakukan Jika Sakit
3. Belum Dilakukan

KONDISI
URAIAN JENIS KONSTUKSI
MS TMS
A BANGUNAN DAN TEMPAT PENGOLAHAN
1 Tempat hasil produksi/Etalase 1.Papan 2.Seng 3.Aluminium/Kaca
2 Sumber produksi 1.PDAM 2.SGL 3.Sumur pompa
4.Air hujan 5.Lainnya
3 Peralatan Produksi 1.Kayu 6.Kuningan
2.Aluminium 7.Besi/baja
3.Perunggu 8.Tembaga
4.Plastik 9.Stainles Steel
5.Seng 10.Lainnya
4 Tempat Sampah 1.Papan 2.Semen 3.Lainnya
5 Personal Higiene 1.Pakaian
2.kuku
3.Prilaku
 4.Mencuci tangan sebelum bekerja
B PENCUCIAN ALAT
6 Tehknik pencucian alat 1.Menggunakan deterjen
(Langsung dilihat) 2.Tidak Menggunakan deterjen
C BAHAN BAKU
1
2
3

D BAHAN TAMBAHAN MAKANAN

1.Pengawet Merek :
MD/SP no :
2.Pewarna Merek :
MD/SP no :
3.Pemanis Merek :
MD/SP no :
4 Merek :
MD/SP no :
E KEMASAN
1
2
3
4
5.Lainnya……
JUMLAH KESIMPULAN :

Catatan Perbaikan :
1
2

Keterangan :

Batas Laik Penyehatan Pedagang Kantin adalah bila jumlah persentase

memenuhi syarat > 70 % (jumlah item MS : item diperiksa x 100 %)
Bengkulu, 2013
Pemilik Usaha Petugas

Yuriza Tri Agusti

Nip.19800803 200604 2 005

FORMULIR PEMERIKSAAN
KANTIN
Merek Usaha :
Nama Pemilik :
Nama Penjual :
Jenis Makanan & Minuman :
Alamat Rumah :
Alamat Usaha :
Penyakit 3 Bulan Terakhir :
Jumlah Karyawan :
Pendidikan Karyawan : Tidak Sekolah Orang SLTA : Orang
SD Orang PT : Orang
SLTP Orang Lainnya : Orang
Pemeriksaan Kesehatan : 1. Dilakukan Secara Berkala…………Kali Setahun
2. Dilakukan Jika Sakit
3. Belum Dilakukan

KONDISI
URAIAN JENIS KONSTUKSI
MS TMS
A BANGUNAN DAN TEMPAT PENGOLAHAN
1 Tempat hasil produksi/Etalase 1.Papan 2.Seng 3.Aluminium/Kaca
2 Sumber produksi 1.PDAM 2.SGL √ 3.Sumur pompa
4.Air hujan 5.Lainnya
3 Peralatan Produksi 1.Kayu 6.Kuningan
2.Aluminium 7.Besi/baja
3.Perunggu 8.Tembaga
4.Plastik 9.Stainles Steel
5.Seng 10.Lainnya
4 Tempat Sampah 1.Papan 2.Semen 3.Lainnya
5 Personal Higiene 1.Pakaian
2.kuku
3.Prilaku
4.Mencuci tangan sebelum bekerja
B PENCUCIAN ALAT
6 Tehknik pencucian alat 1.Menggunakan deterjen
(Langsung dilihat) 2.Tidak Menggunakan deterjen
C BAHAN BAKU
1.Bihun
2.Tepung Kanji
3.Daging sapi

D BAHAN TAMBAHAN MAKANAN

1.Pengawet Merek :
MD/SP no :
2.Pewarna Merek :
MD/SP no :
3.Pemanis Merek : Kecap,saos
MD/SP no :
4 Merek :
MD/SP no :
E KEMASAN
1.Kertas
2.Plastik
3.Kaca
4.Kaleng
5.Lainnya……
JUMLAH KESIMPULAN : Memenuhi Syarat

Catatan Perbaikan :
1. Sebelum menjamah makanan cuci tangan terlebih dahulu pakai sabun
2. Jangan merokok sewaktu menjamah makanan

Keterangan :

Batas Laik Penyehatan Pedagang Kantin adalah bila jumlah persentase

memenuhi syarat > 70 % (jumlah item MS : item diperiksa x 100 %)
Bengkulu,
Pemilik Usaha Petugas

…………. …………..
 FORMULIR PEMERIKSAAN
KANTIN

Merek Usaha :
Nama Pemilik :
Nama Penjual :
Jenis Makanan & Minuman :
Alamat Rumah :
Alamat Usaha :
Penyakit 3 Bulan Terakhir :
Jumlah Karyawan :
Pendidikan Karyawan : Tidak Sekolah Orang SLTA :
SD Orang PT :
SLTP Orang Lainnya :
Pemeriksaan Kesehatan : 1. Dilakukan Secara Berkala…………Kali Setahun
2. Dilakukan Jika Sakit
3. Belum Dilakukan

KONDISI
URAIAN JENIS KONSTUKSI
MS TMS
A BANGUNAN DAN TEMPAT PENGOLAHAN
1 Tempat hasil produksi/Etalase 1.Pap
2 Sumber produksi 1.PD
4.Air
3 Peralatan Produksi 1.Kay
2.Alu
3.Per
4.Plas
5.Sen
4 Tempat Sampah 1.Pap
5 Personal Higiene 1.Pakaian
2.kuku
3.Prilaku
4.Mencuci tangan sebelum bekerja
B PENCUCIAN ALAT
6 Tehknik pencucian alat 1.Menggunakan deterjen
(Langsung dilihat) 2.Tidak Menggunakan deterjen
C BAHAN BAKU
1.Bihun
2.Tepung Kanji
3.Daging sapi

D BAHAN TAMBAHAN MAKANAN

 1.Pen

2.Pew

3.Pem

E KEMASAN
1.Kertas
2.Plastik
3.Kaca
4.Kaleng
5.Lainnya……
JUMLAH KESIMPULAN : Memenuhi Syarat

Catatan Perbaikan :
1. Sebelum menjamah makanan cuci tangan terlebih dahulu pakai sabun
2. Jangan merokok sewaktu menjamah makanan

Keterangan :

Batas Laik Penyehatan Pedagang Kantin adalah bila jumlah persentase

memenuhi syarat > 70 % (jumlah item MS : item diperiksa x 100 %)

Pemilik Usaha

………….
elum bekerja