DOKUMENTASI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Identitas

a. Identitas klien                           
Nama klien : An. S
Umur : 3 tahun
Tanggal lahir : 13 Januari 2018
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan :-
Alamat : Cibitung
Agama : Islam
Tanggal masuk : 10-03-2020     
Tanggal pengkajian : 10-03-2020
Diagnosa medis : kejang demam
No register : 116176

b. Identitas orang tua
       1. ayah
Nama : Tn.D
Umur : 27 tahun
Pendidikan : SI pertanian
Pekerjaan : swasta
Agama : islam
    Alamat : Cibitung
    Hubungan dengan klien : ayah kandung
2. ibu
Nama : Ny.L
Umur : 25 tahun
Pendidikan : SI BK
Pekerjaan : guru
Agama : islam
    Alamat : Cibitung
    Hubungan dengan klien : ibu kandung

Data Pengkajian

a. Keluhan Utama.
Ibu klien mengatakan anaknya kejang-kejang, demam, dan mual muntah.
b. Riwayat Penyakit Sekarang.
Klien datang dengan keluhan kejang dirumah sebanyak 2 kali selama 6 menit, diikuti suhu
tubuhnya panas sampai 38,2°C, dan mual muntah dan tidak napsu makan, dibawa ke
rumah sakit RS. Medika Cibitung ke UGD dalam keadaan lemah.
c. PRIMARY SURVEY
A. AIRWAY
Setelah dilakukan pemeriksaan jalan napas, napas pasien bebas tanpa sumbatan
ataupun gangguan
B. BREATHING
Frekuensi pernapasan 24x/menit. Pernapasan pasien spontan tanpa menggunakan alat
bantu napas
C. CIRCULATION
Nadi 116x/menit, irama teratur, denyutan cepat, dan tidak ada sianosis, Suhu 38,2°C,
bibir kering, lidah bersih, tidak ada peradangan tonsil, capiraly refill 3 detik, kulit
elastis dan teraba panas.
D. DISABILITY
Kesadaran composmentis. Berat badan 18 kg, tinggi badan 102 cm.

d. SECONDARY SURVEY
1. KEADAAN UMUM
Keadaan umum sedang, klien tampak lemah dan gelisah, ibu klien mengatakan
anaknya mual dan muntah, dan tidak nafsu makan.

2. PENYAKIT LAIN YANG DIDERITA/PENYAKIT KELUARGA

Keluarga klien tidak ada riwayat kejang, hipertermi dan stroke.

3. PEMERIKSAAN FISIK
Tingkat kesadaran compos mentis, pupil isokor, hasil TTV TD - mmHg, Nadi
116x/mnt, Suhu 38,2°C, RR 24x/mnt. Kepala dan leher tidak ada fraktur, tidak ada
pembesaran KGB, mata tidak cekung,
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, THT tidak ada cairan atau serumen,
tulang belakang tidak terasa nyeri dan dada tidak terasa sakit, bibir kering, lidah
bersih, kulit elastis dan teraba panas.
 4. Terapi yang diberikan :
Injeksi: ampycilin 4x600mg
Infus     : RL 500 CC 18 tetes / menit.
oral : luminal 2x30mg
zink 1x20mg
domperidon 3x30mg
paracetamol 4x120mg

NO ANALISA DATA DIAGNOSA WAKTU

TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
1. DS : Hipertermia 13.45 Kaji tanda dan gejala adanya peningkatan
suhu tubuh dan penyebabnya.
Ibu klien berhubungan Hasil : suhu 38,2°C.
mengatakan dengan proses
anaknya demam Mengukur TTV, setiap 6 jam sekali
penyakit (kejang) 13.50
dan kejang 2x Hasil : TTV : Nadi 116x/menit, Suhu
selama 6 menit. 38,2°C, RR 24x/menit.

DO : 14.00
Anjurkan klien banyak minum 2 - 2,5
- Keadaan umum liter/24jam
: sedang Hasil : klien minum sedikit demi
- Hasil TTV, sedikit.
14.10
Nadi
116x/menit, Memasang infus
Suhu 38,2°C, Hasil : terpasang infus RL 500 CC 18
RR 24x/menit tetes/menit.
14. 20
- Klien tampak
lemas
- kulit elastis dan Anjurkan ibu klien untuk memakaikan
teraba panas
14.35 pakaian tipis dan menyerap keringat.
- Terpasang infus
RL
18tetes/menit
Hasil : anak tampak nyaman

Memberikan terapi sesuai program

Hasil : Injeksi: ampycilin 4x600mg,
oral : luminal 2x30mg.
 zink 1x20mg.
paracetamol 4x120mg
2. DS : Nutrisi kurang dari 14:00 Timbang Berat Badan setiap hari
Hasil : 18 kg.
ibu klien kebutuhan tubuh
mengatakan
Berhubungan Anjurkan makan dalam posisi tegak
anaknya mual
Hasil : klien tampak lemas.
muntah, dan tidak dengan intake
14:10
nafsu makan.
nutrisi kurang Anjurkan ibu klien untuk berikan
makanan berkalori tinggi dalam porsi
adekuat
sedikit tapi sering
DO :
Hasil : klien makan sedikit.
- Berat badan 18
kg, tinggi badan 14:20 Pantau intake dan output cairan
102 cm Hasil : RL 500 CC 18 tetes/menit
- Klien tampak
lemas Kolaborasi pemberian
Hasil : domperidon 3x30mg.

14:35

14.45

EVALUASI KEPERAWATAN

1. S : Ibu pasien mengatakan suhu tubuh anaknya masih panas

O : - Pasien tampak rewel ,
- S : 38℃
A : Masalah keperawatan belum teratasi
P : Tindakan keperawatan dilanjutkan diruang Annisa dengan :
- Infus RL 500 CC 18 tetes/menit.
- Injeksi : ampycilin 4x600mg,
- Oral : luminal 2x30mg.
- Zink : 1x20mg.
- Paracetamol : 4x120mg

2. S :
- Ibu pasien mengatakan anaknya masih ada mual dan muntah
- Ibu pasien mengatakan anaknya makan hanya ½ porsi
O :
- Pasien tampak lemas
- Porsi makan tidak habis
A : Masalah keperawatan belum teratasi
P : Tindakan keperawatan dilanjutkan diruang Annisa dengan :
- Infus RL 500 CC 18 tetes/menit
- Kolaborasi pemberian domperidon 3x30mg.