Nomor Induk kependudukan : 3501024307610004

Personel Registration Number

REPUBLIK INDONESIA

PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 3501-KM-31122021-0012

By virtue of Death Certificate Number
bahwa di PACITAN pada tanggal DUA PULUH DUA
that in on date THE TWENTY-SECOND OF
JANUARI tahun DUA RIBU DUA PULUH SATU
JANUARY on year TWO THOUSAND AND TWENTY-ONE
telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn
a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
KATEMI
lahir di PACITAN
born in
pada tanggal TIGA JULI
on date THE THIRD OF JULY
tahun SERIBU SEMBILAN RATUS ENAM PULUH SATU
on year NINETEEN SIXTY-ONE

Kutipan ini dikeluarkan DI PACITAN

The excerpt is issued
pada tanggal TIGA PULUH SATU DESEMBER
on date THE THIRTY-FIRST OF DECEMBER
Tahun DUA RIBU DUA PULUH SATU
On Year TWO THOUSAND AND TWENTY-ONE
Pejabat Pencatatan Sipil KABUPATEN PACITAN
Officer of Civil Registration

Drs. SUPARDIYANTO, MM
NIP. 196212311982111003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN