ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

C DENGAN

DENGAN GANGUAN SISTEM PERNAFASAN : PPOK

DI RUANG SOKA RS X

Di susun oleh:
DEWI DAMAYANTI
18200000055

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
TA. 2021
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. C DENGAN GANGUAN SISTEM
PERNAPASAN : PPOK DI RUANG SOKA RUMAH SAKIT X

Telah Disahkan
Pada tanggal:

Mengetahui :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(………………………..) (………………………………)
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.A DENGAN KEBUTUHAN OKSIGENISASI
A. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. C
Umur : 58Th
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kampung Prigi Bedahan Depok
Status : Kawin
Agama : Islam
Suku : Sumatera, Padang
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wirausaha
Tanggal masuk RS : 08 November 2021
Tanggal pengkajian : 08 November 2021
DX Medis : PPOK

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. T
Umur : 49 Thn
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kampung Prigi Bedahan Depok

Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wirausaha
C. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama : 
Klien mengeluh sesak nafas dan batuk
2. Riwayat penyakit sekarang :
Klien datang tanggal 08 November 2021 pukul 08.00 dengan keluhan sesak napas dan batuk.
Saat ini, klien sudah di rawat di Ruang Soka. Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 08
November 2021 pukul 10.00 Klien mengatakan saat ini masih sesak dan dada terasa berat.
Klien mengatakan sesak bertambah hebat jika klien tidur dan sesak berkurang saat klien duduk
tegak. Klien mengatakan dahak sulit dikeluarkan dan batuk tidak efektif. Klien tampak lemah
dan tampak pernapasan cuping hidung serta penggunaan alat bantu pernapasan. Klien
mengatakan sulit untuk tidur, terganggu karena sesaknya. Istri klien mengatakan klien sejak di
rawat tidur tidak pernah lelap, kadang klien terbangun karena batuk dan sesak yang timbul.
Istri klien mengatakan klien merasa lemas dan letih. Nafsu makan menurun dan makan sering
tidak habis. Istri klien juga mengatakan sejak di rawat kaki kiri klien edema dan sulit untuk
digerakkan. Istri klien mengatakan juga klien dibantu untuk makan, mandi, dan berpakaian
serta ke kamar mandi. Klien mengatakan cemas dengan kondisinya dan kasihan dengan istri
 klien yang mengurus klien di RS. Istri klien juga mengatakan klien sering tampak sedih dan
murung selama di rawat
3. Riwayat Penyakit dahulu :
Klien mengatakan baru pertama kali dirawat di Rumah sakit dan klien mempunyai hipertensi
sejak 6 bulan terakhir dan diberikan terapi amlodipin 5 mg 1x1. dan klien mengatakan
mempunyai penyakit asma jika kambuh sesak nafas sampai sakit pada dada diberikan terapi
Pulmocort/inhalasi di klinik tempat klien biasa kunjungi
4. Riwayat penyakit keluarga :
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama
5. Riwayat pekerjaan/ kebiasaan :
Klien mengatakan klien bekerja sebagai tukang service alat-alat elektronik, saat bekerja klien
tidak pernah memakai masker padahal debunya banyak. Klien adalah seorang perokok aktif,
dulu sehari bisa habis 1 bungkus rokok, sejak sering sesak nafas tahun 2018 sudah berkurang
merokoknya, sehari cuma 4-6 batang rokok.
6. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi baik dari obat-obatan, makanan,minuman,cuaca

1. Pengkajian Sistem Tubuh

a. Sistem Pernapasan
a) Inspeksi
Tampak klien sesak, tampak pernapasan cuping hidung dan penggunaan otot bantu
pernapasan. Tampak terpasang terapi oksigen nasal kanul 4 liter/menit, batuk ada
dengan secret purulent (kental, putih), frekuensi nafas 26 x/mnt, Saturasi oksigen 90%,
Tampak irama napas tidak teratur
b) Palpasi
vocal fremitus menurun
c) Auskultasi
terdengar crakles pada kedua paru
d) Perkusi
pekak pada kedua lapang paru

b. Sistem Kardiovaskuler
a) Inspeksi dan palpasi
Sianosis tidak ada, CRT>2 detik, Nadi : 112x/mnt, TD : 140/95 mmhg, suhu 38°C,
irama teratur, kedalaman dangkal dan dalam, suhu akral teraba panas, vena jugularis
tidak ada pembesaran
b) Perkusi
Tidak ada pembesaran jantung, Batas jantung atas : Intercosta 2 bawah : intercostal 5-6
 kanan : mid sternum kiri : mid klavikula
c) Auskultasi
Apek jantung interkosta 4-5, irama bunyi jantung regular, suara lub dub (S1-S2 timbul
akibat penutupan katup trikuspidalis dan mitralis) gallop tidak ada, murmur tidak ada
c. Sistem Persyarafan
Kesadaran Compos mentis E4 M6 V5 (GCS 15)
a) N I (Olfaktorius) : klien dapat membedakan bau kopi dan minyak kayu putih
b) N II (Optikus) : Ketajaman penglihatan baik
c) N III (Okulomotorius), N IV (Troklearis), NVI (Abbusen) : Pupil bereaksi terhadap
cahaya (miosis), isokor kanan dan kiri, bola mata bisa mengikuti objek, reflek kornea
mata ada, ptosis tidak ada, nigtamus tidak ada
d) N V (Trigeminus) : otot mengunyah tidak ada gangguan, sensasi wajah : klien dapat
merasakan saat disentuh dengan tangan, dapat mengigit dan menggerakkan rahang
e) N VII (Fasialis): Dapat mengangkat dahi, dapat menutup dan membuka mata, dapat
mengembangkan pipi, dapat mengerutkan dahi, dapat mengangkat alis.
f) N VIII (Akustikus) : Bila dipanggil nama dapat menjawab, pendengeran baik
g) N IX (Glosoparingeal), N X (Vagus) : Tampak klien kesulitan dalam berbicara, reflek
menelan tidak ada masalah hanya terganggu dengan secret dan sesak
h) N XI (Aksesoris) : Dapat menggerakkan kepala ke kiri dan ke kanan, dapat
mengangkat kedua bahunya, pergerakan tidak ada masalah.
i) N XII (Hipoglosus) : Klien dapat menjulurkan lidah, membuka mulut, lidah tidak
lumpuh, Sensibilitas : rasa raba dan rasa nyeri
d. Sistem Perkemihan
Inspeksi : tidak terlihat distensi kandung kemih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba distensi kandung kemih
e. Sistem Pencernaan
a) Inspeksi
Tidak tampak massa di area abdomen, tidak ada lesi, tidak tampak penegangan
abdomen

b) Palpasi
Tidak teraba adanya massa
c) Perkusi
ada suara tympani di keempat kuadran perut
d) Auskultasi
Bising usus terdengar aktif 8x/menit
 f. Sistem Muskuloskeletal
a) Inspeksi
tidak ada kelainan pada tulang, tidak ada fraktur, Tampak edema pada kaki sebelah kiri
dan sulit untuk digerakkan. Tampak klien kesulitan dalam berjalan, tampak terpasang
IUFD Rl 8 jam/kolf sebelah tangan kiri
b) Palpasi
kaki kiri klien edema, kaki kiri dan kanan simetris
Kekuatan otot
5 5
5 4
g. Sistim Endokrin
Inspeksi : tidak terlihat pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : tidak teraba kelenjar tiroid
h. Sistim sensori persepsi/Pengideraan
Mata : Pupil isokor dengan ukurran 2 mm, adanya reflek terhadap cahaya, Konjungtiva
tampak anemis, sclera tidak ikterik, Telinga : simetris, tidak ada penumpukan serumen,
bersih, Hidung : simetris, tidak ada sekret dalam hidung indra penciuman tidak ada
masalah, Mulut: Mukosa bibir kering dan lidah sedikit kotor
i. Sistim integument
a) Inspeksi
kulit tampak pucat, mukosa bibir kering, warna kulit sawo matang, kulit tidak sianosis,
tidak ada luka insisi, kuku pendek, rambut bewarna hitam dan tidak rontok
b) Palpasi
akral panas, aksila panas, Turgor kulit sedikit tidak elastis, temperature 38 C
j. Sistim imun dan hematologi
Klien mengatakan tidak pernah mimisan atau gusi berdarah juga tidak mudah memar
jika kena benturan, klien tampak lemah dan letih, klien tampak pucat dan gelisah,
konjungtiva tampak anemis, hb : 10,5 gr/dl, Hematokrit 28.8%
k. Sistem Reproduksi
Alat reproduksi klien ada masalah
2. Pengkajian Fungsional
1. Oksigenasi

Indikator Dirumah Di RS
- Normal (97%) Sebelum dibawa ke RS Saat RS klien mengalami
- Kisaran normal ( ≥ 97% ) klien mengalami sesak sesak dan dada terasa berat
- Hipoksemia napas dan batuk dengan Rr 26×/mnt, Klien
 ˂ 95 % tampak lemah dan tampak
- Rigan 90-94 % pernapasan cuping hidung
- Sedang 75-89 % serta penggunaan alat bantu
- Berat ˂ 75 % pernapasan , dahak sulit
dikeluarkan dan batuk tidak
efektif, klien juga terpasang
terapi oksigen nasal kanul 4
liter/menit, SpO2 90%
2. Cairan dan Elektrolit
Sebelum sakit
Selama dirawat, klien terpasang infus di tangan sebelah kiri dengan cairan RL 8 jam/kolf,
Selama sakit ± 3-4 gelas air putih per hari Dan susu 1x/hari
Sebelum sakit klien minum ± 7 gelas air putih,
3. Nutrisi
Sebelum sakit klien mampu menghabiskan porsi makan 3 x 1 (nasi, lauk, sayur), sering
ngemil, BB: 60 Kg, TB: 160 cm
Selama dirawat, Nafsu makan menurun dan makan sering tidak habis, klien tampak habis
1/4 piring, Klien tampak kurus klien mengalamai penurunan BB: 51 Kg, TB: 160 cm
4. Aman dan Nyaman
Istri klien mengatakan selama dirumah melakukan mobilisasi secara mandiri
Istri klien mengatakan sejak di rawat kaki kiri klien edema dan sulit untuk digerakkan. Istri
klien mengatakan juga klien dibantu untuk makan, mandi, dan berpakaian serta ke kamar
mandi, Klien mengatakan sesak bertambah hebat jika klien tidur dan sesak berkurang saat
klien duduk tegak. Klien mengatakan dahak sulit dikeluarkan dan batuk tidak efektif
5. Eliminasi
Sebelum sakit klien BAB 1 x sehari, konsistensi padat, warna kuning, baunya khas, BAK
4-5x/hari,warna kuning jernih, baunya khas
Selama dirawat klien BAB 1 x sehari, konsistensi padat, warna kuning, baunya khas. BAK
2x/hari, warna kuning jernih, baunya khas, tidak ada keluhan saat BAK
6. Aktivitas dan Istirahat
Sebelum sakit : klien mengatakan dapat beraktivitas dengan mandiri tanpa bantuan orang
lain dan klien mengatakan dapat tidur siang selama 2 jam dan 8 jam tidur malam

Saat sakit Klien mengatakan sulit untuk tidur, terganggu karena sesaknya. Istri klien
mengatakan klien sejak di rawat tidur tidak pernah lelap, kadang klien terbangun karena
batuk dan sesak yang timbul, Istri klien mengatakan klien merasa lemas dan letih
7. Psikososial
Klien mengatakan cemas dengan kondisinya dan kasihan dengan istri klien yang mengurus
klien di RS. Istri klien juga mengatakan klien sering tampak sedih dan murung selama di
rawat
8. Komunikasi
Sebelum sakit, komunikasi dengan siapapun baik. Selama diawat, komunikasi dengan
perawat, dokter, keluarga dan petugas medis lainnya juga baik.
9. Seksual
Sebelum sakit
Klien mengatakan tidak ada keluhan dalam masalah seksual dan alat kelamin
Saat sakit
Klien mengatakan tidak ada keluhan dalam masalah seksual dan alat kelamin
10. Nilai dan Keyakinan
 Sebelum Sakit
Klien beragama islam klien mengerjakan sholat 5 waktu secara berjamaah di masjid dekat
rumah dan aktif mengikuti pengajian rutin di lingkungan rumah
Saat sakit
Klien beragama Islam dan aktivitas ibadahnya terganggu karena sakit yang dideritanya
11. Belajar
Sebelum sakit
Klien mengatakan mendapatkan informasi dari keluarga dan dokter
Saat sakit
klien banyak tahu tentang penyakitnya karena informasi dari dokter dan perawat

3. Pemeriksaan Penunjang
d) Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujuk
Tanggal 08 November
2021

HEMATOLOGI 10.5gr/dL 13,0 – 16,0

Hemoglobin 28.8% 45,0 – 55,0
Hematokrit

Hitung Jenis
33.8 fl 80-96 fl
MCV 26.9 pg 27-31 pg
MCH 74.2% 50-70%
Neutrofil 13.7% 20,0-40,0 %
Limfosit

Fungsi Hati
2.7 g/dl 2-8
Albumin 51 u/L <23
SGOT 29 u/L <30
SGPT

90 mg/d 74-106
 KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu

Faal ginjal 22 mg/d 8-25

0.5 mg/dl 0,5-1,1
Ureum 66 mmol/L 135-145 mmol/L
Kreatinin 82 mol/L 94-111
Natrium 3,2mmol/L 3,5-5,0
Clorida
Kalium

7.162 7.38-7.42
Analisis Gas Darah(AGD) 26.5 mmHg 33.0-44.0
PH 73 mmHg 71-100
PCO2 15.2 mmol/L 22-26
PO2 8.6 mEq/L (-2)-(+3)
HCO3 93% 94-100
BE
SatO2

e) Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan radiologi
didapatkan atelectasis lobus atas paru kanan, penyempitan saluran napas (sisa 1 cm)
4. Progam Terapi
 oksigen nasal kanul 4 liter/menit
 IUFD Rl 8 jam/kolf
 Flumucyl 200 mg/oral/8 jam
 Metilprednisolon 62.5 mg/8 jam/IV mg
 Ambroxol syrup 15 ml/8 jam/oral
 ranitidine 2x1 ampul
 Pulmocort 2 ml/6 jam/inhalasi,
 Ceftriaxone Inj. 1x2 gr
 Amlodipin 5 mg/oral/24 jam
B. ANALISA DATA

Hari/Tgl/Jam
Data Fokus
Etiologi
Problem
Senin
08-11-2021
Senin
08-11-2021
Senin
08-11-2021
Senin
08-11-2021

Senin
08-11-2021
S: Klien mengatakan saat ini masih sesak dan dada terasa berat. Klien mengatakan sesak bertambah hebat
jika klien tidur dan sesak berkurang saat klien duduk tegak, Klien mengatakan dahak sulit dikeluarkan dan
batuk tidak efektif,

O:
 k/u tampak sakit sedang, kes cm, TD D 140/95 mmHg, Nadi 112x/menit, RR 26x/menit, Suhu 38°C,
SPO2 90%,
 klien tampak sesak
 Tampak klien kesulitan dalam berbicara
 Tampak terpasang oksigen nasal kanul 4 liter/menit
 Tampak irama napas tidak teratur
 terdengar crakles pada kedua paru
 tidak tampak retraksi dada
 tampak lemah
 tampak pernapasan cuping hidung serta penggunaan alat bantu pernapasan
 CRT<2”, tidak tampak sianosis

S: Klien mengatakan saat ini masih sesak dan dada terasa berat. Klien mengatakan sesak bertambah hebat
jika klien tidur dan sesak berkurang saat klien duduk tegak, Klien mengatakan dahak sulit dikeluarkan dan
batuk tidak efektif,

O:
 k/u tampak sakit sedang, kes cm, TD D 140/95 mmHg, Nadi 112x/menit, RR 26x/menit, Suhu 38°C,
SPO2 90%,
 klien tampak sesak
 Tampak terpasang oksigen nasal kanul 4 liter/menit
 Tampak irama napas tidak teratur
 terdengar crakles pada kedua paru
 tidak tampak retraksi dada
 tampak lemah
 tampak pernapasan cuping hidung serta penggunaan alat bantu pernapasan
 batuk dengan secret purulent (kental, putih)
 CRT<2”, tidak tampak sianosis
 thorax foto didapatkan atelectasis lobus atas paru kanan, penyempitan saluran napas (sisa 1 cm),
 Analisis Gas Darah(AGD)
PH 7.162
PCO2 26.5 mmHg
PO2 73 mmHg
HCO3 15.2 mmol/L
BE 8.6 mEq/L
SatO2 93%
S: klien mengatakan klien merasa lemas dan letih, Nafsu makan menurun dan makan sering tidak habis

O:
 tampak kurus dengan BB 51 kg (sebelum 60 kg), TB 160 cm
 klien tampak habis ½ piring
 Konjungtiva tampak anemis
 klien tampak pucat dan gelisah
 Mukosa mulut kering
 Lidah sedikit kotor
 Tidak Nafsu Makan
 HB :10.5
 Turgor kulit sedikit tidak elastis

S:

 Klien mengatakan sulit untuk tidur, terganggu karena sesaknya

 Istri klien mengatakan klien sejak di rawat tidur tidak pernah lelap, kadang klien terbangun karena
batuk dan sesak yang timbul
 Klien mengatakan klien merasa lemas dan letih

O:
 Klien tampak kurang istirahat;tidur
 klien tampak sesak dan batuk
 Klien terlihat letih dan lemas
 Tampak klien sering terbangun dan gelisah

S:

 Istri klien juga mengatakan sejak di rawat kaki kiri klien edema dan sulit untuk digerakkan
 Istri klien mengatakan juga klien dibantu untuk makan, mandi, dan berpakaian serta ke kamar mandi
 Klien mengatakan klien merasa lemas dan letih

O:
 klien tampak sesak dan batuk
 Klien terlihat letih dan lemas
 Tampak edema pada kaki sebelah kiri
 Tampak klien kesulitan dalam berjalan
 Merokok

Iritasi bronchiole

Edema mukosa, sekresi produktif, kontriksi otot polos meningkat

Spasme otot polos sekresi kelenjar bonkus meningkat

Penyempitan/obstruksi proksimal dari bronkus pada tahap eksprasi dan inspirasi

Rokok menstimulasi produksi mucus berlebih,batuk,sesak nafas

Ketidak efektifan bersihan jalan nafas

Merokok

Iritasi bronchiole

Edema mukosa, sekresi produktif, kontriksi otot polos meningkat

Spasme otot polos sekresi kelenjar bonkus meningkat

Penyempitan/obstruksi proksimal dari bronkus pada tahap eksprasi dan inspirasi

Rokok menstimulasi produksi mucus berlebih,batuk,sesak nafas

Dekstruksi dinding alveoli

Difusi O2/CO2 terganggu

Gangguan pertukaran gas

 Merokok

Iritasi bronchiole

Edema mukosa, sekresi produktif, kontriksi otot polos meningkat

Spasme otot polos sekresi kelenjar bonkus meningkat

Penyempitan/obstruksi proksimal dari bronkus pada tahap eksprasi dan inspirasi

Rokok menstimulasi produksi mucus berlebih,batuk,sesak nafas

mual
nafsu makan menurun
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

Merokok

Iritasi bronchiole

Edema mukosa, sekresi produktif, kontriksi otot polos meningkat

Spasme otot polos sekresi kelenjar bonkus meningkat

Penyempitan/obstruksi proksimal dari bronkus pada tahap eksprasi dan inspirasi

 Rokok menstimulasi produksi mucus berlebih,batuk,sesak nafas

Terbangun pada malam hari

Gangguan pola tidur
Merokok

Iritasi bronchiole

Edema mukosa, sekresi produktif, kontriksi otot polos meningkat

Spasme otot polos sekresi kelenjar bonkus meningkat

Penyempitan/obstruksi proksimal dari bronkus pada tahap eksprasi dan inspirasi

Rokok menstimulasi produksi mucus berlebih,batuk,sesak nafas

Difusi O2/CO2 terganggu

Suplai oksigen darah menurun

Intoleransi aktivitas

Ketidak efektifan bersihan jalan nafas

Gangguan pertukaran gas
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

Gangguan pola tidur

 Intoleransi aktivitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan sekret
2. Gangguan pertukaran gas b.d kerusakan jaringan paru
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d intek yang tidak adekuat ditandai
dengan nafsu makan yang menurun
4. Gangguan pola tidur b.d sesak nafas dan batuk
5. Intoleransi aktivitas b.d ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

Nama :Tn. C
Ruang :
Umur : 58
Kelas :
No. Dokumen RM :
Tanggal : 08/11/2021

INTERVENSI

Hari/Tgl/Ja Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil I

m Keperawatan
Senin Ketidak efektifan
08-11-2021 bersihan jalan nafas Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1.
15.00 b.d penumpukan 2 x 24 jam diharapkan bersihan jalan napas dapat kembali tanda-tanda
sekret efektif, dengan Rr 16 – 22 x/m.
2.
NOC : Status Pernapasan : Kepatenan Jalan Napas (558). suara paru

3.
Indikator Skor Target pasien untuk
 dikaji 4.
teknik perna
Frekuensi 2 5
pernafasan 5.
fisioterapi da
Kemampuan 2 5
sebagaimana
untuk
mengeluarkan 6.
secret sekret denga
Dispnea dengan 2 5 untuk melak
aktivitas ringan menyedot le

Batuk 2 4 7.
jumlah dan k

8.
an bagaiman
batuk efektif

9.
oksigen tamb

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 10.

Senin Gangguan 2 x 24 jam gangguan pertukaran gas. aliran oksige
08-11-2021 pertukaran gas b.d
kerusakan jaringan NOC : Pertukaran Gas(559). 11.
15.00 paru Skala Outcome : i pemberian
N Outcome Skala Skala
o saat target 1. Monitor AG
ini 2. Monitor stat
1. Tekanan partial 3 5 3. Posisikan
oksigen didarah memaksima
arteri(PaO2) 4. Berikan oks
2. Saturasi Oksigen 4 5 5. Catat perg
3. Dispnea dengan 3 5 kesimetrisan
aktifitas ringan tambahan
4. Hasil rontgen 2 5
dada
5. Keseimbangan 3 5
ventilasi dan
perfusi

NOC: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

Senin 2x24 jam, status gizi terpenuhi bertahap
08-11-2021 Ketidakseimbangan
Indikator Skor Tar
nutrisi kurang dari Ket:
15.00 dikaji
kebutuhan get
b.d intek 1. Timbang BB
Asupan yang2 tidak adekuat
5 2. Monitor adan
ditandai dengan
makanan 3. Tanyakan pa
nafsu makan yang
Rasio BB/TB menurun
3 5

Asupan gizi 3 5
 disukai
4. Dorong pasie
air yang cuku
5. Monitor pem

NOC: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

2x24 jam, Klien dapat mempertahankan kebutuhan tidur
Senin Gangguan pola
dalam batas normal(0004)Tidur
08-11-2021 tidur b.d sesak nafas
15.00 dan batuk 1. Mulai/terapk
Indikator Skor Target
dikaji kenyamanan s
Tingkat 2 5 posisi dan sen
kenyamanan 2. Sesuaikan lin
Tidur 2 5 suhu,Kasur da

Kesejahteraan 2 5 3. Rekomendas
hari
4. Kolaborasi pe
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2 x 24 jam diharapkan pasien bisa kembali melakukan
aktivitas seperti biasanya.
Senin Intoleransi aktivitas NOC : Toleransi Terhadap Aktivitas (582). 2. Tentuka
08-11-2021 b.d ketidak Skala Outcome : aktivitas
15.00 seimbangan antara N Outcome Skala Skala menjaga
suplai dan o saat target 3. Buat bat
kebutuhan oksigen ini hiperakt
1. Saturasi oksigen 3 5 4. Ajarkan
ketika beraktivitas kegiatan
2. Frekuensi 3 5 untuk m
pernapasan ketika 5. Batasi st
beraktivitas mengang
3. Kemudahan 3 5 6. Anjurka
bernapas ketika kegiatan
beraktivitas 7. Hindari
4. Kecepatan 3 5 selama j
berjalan 8. Bantu pa
5. Jarak berjalan 3 5 yang tera
9. Evaluas
kenaikan
10. Monitor
saat pera
perawata
 Nama : Tn. C Umur : 58 thn Dokumen RM :
Ruang : Kelas Tanggal : 08.11.2021

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Ja Diagnosa Implementasi Resp

m Keperawatan
Senin Ketidak efektifan 1. Mengukur tanda-tanda vital 1. TD 130/90
08-11-2021
bersihan jalan 2. Memonitor suara paru 90/menit, RR
15.00
nafas 3. Membenarkan posisi tidur klien posisi 37.8 SPO2 9
fowler 2. Masih ada
pada kedua p
3. Klien meras
15.30
nyaman
4. Mengevaluasi klien teknik pernafasan tarik 4. Klien meras
nafas dalam mengatur
mampu mela
dibantu pera
5. Klien me
5. Buang sekret dengan memotivasi pasien masih susa
untuk melakukan batuk hanya keluar
6. Terpasang o
6. Berikan oksigen tambahan 4 liter/menit
16.00 7. Klien tamp
7. Memonitor jumlah dan karakteristik sputum sputum wa
sedikit

8. Klien dber
Senin
8. Kolaborasi pemberian terapi nebulizer dokter Pul
08-11-2021 Gangguan
16.30 pertukaran gas b.d jam/inhalasi
kerusakan jaringan
paru
1. PH 7.162
PCO2 26.5
1. Monitor AGD. PO2 73 mm
HCO3 15.2
BE 8.6 mEq
SatO2 93%
2. Saat po
 2. Monitor status pernafasan RR22x/menit
sedikit teratu
Senin Ketidakseimbanga
08-11-2021 n nutrisi kurang 3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan 3. Posisi klien fo
17.00 dari kebutuhan ventilasi
tubuh 4. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, 4. Pergerakan d
penggunaan otot tambahan saat posisi fo
masih terlihat
Senin
08-11-2021 Gangguan pola 1. Mengkaji klien adanya mual muntah 1. Mual tidak ad
17.30 tidur
2. Mengevaluasi makanan yang sudah dimakan 2. Klien mengat
hari ini nafsu makan
3. Menimbang BB klien 3. BB klien 51 k

1. Monitor/catat kebutuhan klien setiap hari dan 1. Klien tanp

jam istirahat
Senin
08-11-2021 Intoleransi 2. Menciptakan lingkungan yang tenang dan 2. Klien tanp
18.00 aktivitas b.d
nyaman nyaman
ketidak
seimbangan antara 3. Meningkatkan relaksasi 3. Klien me
suplai dan
4. Memotivasi klien untuk istirahat baikan
kebutuhan oksigen
5. Memberikan massage pada wajah,punggung 4. Klien menga
5. Klien me
1. Mengajarkan pasien untuk mengelola enakan
kegiatan dan tehnik manajemen untuk
1. Klien koope
mencegah kelelahan.
apa yang dia
2. Membatasi stimuli lingkungan yang
menganggu untuk relaksasi.
2. Tidak diperk
menjenguk,
menunggu c
awal diraw
3. Membantu pasien dalam sehari-hari yang
pulang
teratur sesuai kebutuhan
3. Barang-bara
4. Memonitor respon oksigen pasien saat
pasien, dide
perawatan maupun saat perawatan diri secara
4. Klien b
mandiri
melepaskan
istirahat m
karena masi

Selasa 1. Mengukur tanda-tanda vital 1. TD 120/80

09-11-2021 Ketidak efektifan 80/menit, RR
15.00
bersihan jalan 36.7 SPO2 96
nafas 2. Memonitor suara paru 2. Masih sedikit
pada kedua pa
3. Membenarkan posisi tidur klien posisi semi 3. Klien sudah
 fowler fowler meras
nyaman
4. Mengevaluasi klien teknik pernafasan tarik
4. Klien merasa
nafas dalam
mengatur
15.30 mampu mela
mandiri
5. Buang sekret dengan memotivasi pasien
5. Klien me
untuk melakukan batuk
sudah bisa k
encer
6. Terpasang
6. Berikan oksigen tambahan
kanul 4 liter
16.00
7. Memonitor jumlah dan karakteristik sputum 7. Klien tamp
sputum wa
8. Monitor aliran oksigen
lumayan ban
Selasa 8. Oksigen kel
9. Kolaborasi pemberian terapi nebulizer
09-11-2021 Gangguan
9. Klien tam
16.00 pertukaran gas b.d
kerusakan jaringan nebulizer P
paru
jam/inhalasi

1. Monitor AGD.
1. Hasil AGD
PH 7.162
PCO2 26.5
PO2 73 mm
HCO3 15.2
BE 8.6 mEq
2. Monitor status pernafasan
SatO2 93%
2. Saat posis
RR20x/men
3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
teratur
Selasa ventilasi
3. Posisi klie
09-11-2021 Ketidakseimbanga
fowler
17.00 n nutrisi kurang 4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
dari kebutuhan
4. Terpasang
tubuh 5. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan,
liter/menit
penggunaan otot tambahan
5. Pergerakan
posisi sem
tampak sime
Selasa 1. Mengkaji klien adanya mual muntah
09-11-2021
2. Mengevaluasi makanan yang sudah dimakan 1. Mual tidak a
17.30 Gangguan pola
tidur hari ini 2. Klien men
sudah nafsu
3. Menimbang BB klien porsi
 3. BB klien 51
1. Monitor/catat kebutuhan klien setiap hari dan
jam 1. Klien tanp
2. Menciptakan lingkungan yang tenang dan istirahat
nyaman 2. Klien tanp
Selasa
09-11-2021 nyaman
18.00 Intoleransi
3. Meningkatkan relaksasi 3. Klien me
aktivitas b.d
ketidak baikan
seimbangan antara
4. Memotivasi klien untuk istirahat 4.
suplai dan
kebutuhan oksigen mengatakan
5. Memberikan massage pada wajah,punggung 5.
mengatakan
dimassage
punggung d
1. Mengajarkan pasien untuk mengelola 1. Klien koope
kegiatan dan tehnik manajemen untuk apa yang dia
mencegah kelelahan
2. Membantu pasien dalam sehari-hari 2. Barang-bara
yang teratur sesuai kebutuhan pasien sud
ketempatnya
secara mand
3. Memonitor respon oksigen pasien saat 3. Klien s
perawatan maupun saat perawatan diri secara melepaskan
mandiri istirahat m
karena sesak

A Umur : 47 thn No. Dokumen RM :

Kelas : Tanggal : 20.4.2021

LEMBAR EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

Ketidak efektifan bersihan S:
Senin
jalan nafas - Klien mengatakan secret masih susah untuk keluar h
08-11-2021
19.00 sedikit
- Klien mengatakan masih sesak
O:
- k/u lemah, kes cm, TD 130/90 mmhg, Nadi 90/menit, RR
Suhu 37.8 SPO2 93%,
 - memakai O2 nasal canul 4L/mnt, masih terdengar crakles
paru
- Klien tampak mengeluarkan sputum warna putih kental se
- Klien dberikan terapi oleh dokter Pulmocort 2 ml/6 jam/in
A: Masalah belum teratasi
Indikator Skor Target Hasil
dikaji

Frekuensi pernafasan 2 5 3

Kemampuan untuk 3 5 3
mengeluarkan secret

Dispnea dengan aktivitas 3 5 3

ringan

Batuk 2 4 2

P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Monitor suara paru
3. Posisikan pasien untuk mengurangi dispnea
4. Ajarkan teknik pernafasan, dengan tepat
5. Lakukan fisioterapi dada dan batuk efektif sebagaimana m
6. Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk melakukan
Gangguan pertukaran gas b.d menyedot lendir
kerusakan jaringan paru
7. Monitor jumlah dan karakteristik sputum
8. Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif
9. Berikan oksigen tambahan
10. Monitor aliran oksigen
11. Kolaborasi pemberian terapi nebulizre

S:
Senin - Klien mengatakan masih sesak kalau tidur terlentang
08-11-2021 - Klien mengatakan seckret sedikit keluar
19.00
O:
- k/u lemah, kes cm, D 130/90 mmhg, Nadi 90/menit, RR
Suhu 37.8 SPO2 93% O2,
- masih terpasang nasal kanul 4liter/menit,
- Saat posisi fowler RR22x/menit, tampak nafas sedikit ter
- Pergerakan dada sedikit teratur saat posisi fowler
- hasil lab AGD PH 7.162, PCO2 26.5 mmHg, PO2 73 mm
15.2 mmol/L, BE 8.6 mEq/L, SatO2 93%

A: Masalah belum teratasi

No Outcome Skala Skala Hasil

 saat target
ini
1. Tekanan partial 3 5 3
oksigen didarah
arteri(PaO2)
2. Saturasi Oksigen 3 5 3
3. Dispnea dengan 3 5 3
aktifitas ringan
4. Hasil rontgen 3 5 3
Ketidakseimbangan nutrisi dada
kurang dari kebutuhan tubuh 5. Keseimbangan 3 5 3
b.d asupan diet kurang ventilasi dan
perfusi

P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor status pernafasan
- Posisikan pasien untuk mengurangi rasa sesak
- Monitor AGD
- Berikan oksigen bila diperlukan
- Kolaborasi untuk terapi

S:
- Klien mengatakan hari ini tidak nafsu makan dan mual tid
O:
Senin - k/u lemah, kes cm, tidak nafsu makan
08-11-2021
Gangguan pola tidur - BB 51kg
19.00 - Tampak tidak ada mual muntah
A: Masalah belum teratasi
Indikator Skor Target Hasil
dikaji

Asupan makanan 2 4 3

Rasio BB/TB 3 4 3

Asupan gizi 3 4 3

P: Lanjutkan Intervensi
1. Timbang BB pasien
2. Monitor adanya mual muntah
3. Minta keluarga untuk membawakan makanan yang disukai
4. Dorong pasien untuk mengkonsumsi air yang cukup setiap h
5. Monitor pemeriksaan Lab
 S:
- Klien mengatakan lebih baikan jika dimassage
- Klien mengatakan lebih enakan
Senin
- Klien mengatakan susah tidur
08-11-2021
19.00 O:
- k/u lelah, kes cm, gelisah,kantung mata masih hitam
anemis
- Klien tanpak tidak cukup istirahat
- Klien tanpak tenang dan nyaman dipijat wajahnya oleh pe
A: Masalah belum teratasi

Intoleransi aktivitas b.d

Indikator ketidakTarget
Skor seimbangan antara
Hasil
suplai dan kebutuhan oksigen
dikaji

Tingkat 2 5 3
kenyamanan
P: Lanjutkan Intervensi
Tidur 3 5 4
- Monitor/Catat kebutuhan tidur pasien setiap dan jam
Kesejahteraan 3 5 4 - Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman
- Meningkatkan relaksasi
- Memotivasi klien untuk istirahat
- Memberikan massage pada wajah,punggung
- Kolaborasi pemberian obat tidur

S:
- Klien mengatakan Tidak diperkenankan ada yang
Senin keluarga yang menunggu cuma 1 orang dari awal dira
08-11-2021 pasien pulang
- Klien mengatakan masih sesak jika dilepaskan oksi
19.00 istirahat maupun aktifitas karena masih sesak
- Klien mengatakan masih sesak jika berjalan ke kamar m
pembatasan aktivitas
O:
- KU masih lemah, kesadaran composmentis, klien ma
istrinya jiaka berjalan ke kamar mandi atau keluar ruanga
masih sesak.
- Klien kooperatif dan mengerti apa yang diajarkan perawa
- Barang-barang kebutuhan pasien, didekatkan ke pasien
- Tampak masih sesak jika belum mampu melepaskan oks
istirahat maupun aktifitas karena masih sesak

A : Masalah belum teratasi

 No Outcome Skala Skala hasil
saat target
ini
1. Saturasi oksigen 3 5 4
ketika beraktivitas
2. Frekuensi 3 5 4
pernapasan ketika
beraktivitas
3. Kemudahan 3 5 4
bernapas ketika
beraktivitas
4. Kecepatan 3 5 4
berjalan
5. Jarak berjalan 3 5 4

P : Intervensi dilanjutkan
1. Ajarkan pasien untuk mengelola kegiatan dan tehnik man
untuk mencegah kelelahan.
2. Batasi stimuli lingkungan yang menganggu untuk relaksas
3. Bantu pasien dalam sehari-hari yang teratur sesuai kebutu
4. Evaluasi secara bertahap kenaikan level aktivitas pasien
5. Monitor respon oksigen pasien saat perawatan maupun sa
perawatan diri secara mandiri
Ketidak efektifan bersihan S:
Selasa
jalan nafas - Klien mengatakan secret sudah bisa keluar, banyak dan enc
09-11-2021
19.00 - Klien mengatakan sudah tidak begitu sesak
O:
- k/u baik, kes cm
- TD 120/80 mmhg, Nadi 80/menit, RR 20x/menit, Suhu
96%
- memakai O2 nasal canul 4L/mnt, masih terdengar sedikit
kedua paru
- Klien tampak sudah bisa posisi semi fowler merasa lebi
nyaman
- Klien tampak merasa rileks dan dapat mengatur nafasnya
- klien mampu melakukannya dengan mandiri
- Klien tampak mengeluarkan sputum warna putih ken
banyak dan encer
- Oksigen keluar dengan lancar
- Klien tampak dilakukan nebulizer Pulmocort 2 ml/6 jam/
rileks
A: Masalah belum teratasi
Indikator Skor Target Hasil
 dikaji

Frekuensi pernafasan 2 5 5

Kemampuan untuk 3 5 5
mengeluarkan secret

Dispnea dengan aktivitas 3 5 5

ringan

Batuk 2 4 4

P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Monitor suara paru
Gangguan pertukaran gas b.d 3. Posisikan pasien untuk mengurangi dispnea
kerusakan jaringan paru 4. Ajarkan teknik pernafasan, dengan tepat
5. Lakukan fisioterapi dada dan batuk efektif sebagaimana m
6. Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk melakukan
menyedot lendir
7. Monitor jumlah dan karakteristik sputum
8. Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif
9. Berikan oksigen tambahan
10. Kolaborasi pemberian terapi nebulizre

Selasa S:
09-11-2021 - Pasien mengatakan posisi semi fowler, sesak sudah tidak
19.00
O:
- k/u baik, kes cm,
- D 120/80 mmhg, Nadi 80/menit, RR 20x/menit, Suhu
96%
- O2, masih terpasang nasal kanul 4liter/menit,
- hasil lab AGD PH 7.162, PCO2 26.5 mmHg, PO2 73 mm
15.2 mmol/L, BE 8.6 mEq/L, SatO2 93%
- Saat posisi semi fowler RR20x/menit, tampak nafas teratu
- Pergerakan dada teratur saat posisi semi fowler dan tampa

A: Masalah belum teratasi

No Outcome Skala Skala Hasil

saat target
ini
1. Tekanan partial 3 5 4
oksigen didarah
arteri(PaO2)
Ketidakseimbangan nutrisi 2. Saturasi Oksigen 3 5 5
kurang dari kebutuhan tubuh 3. Dispnea dengan 3 5 4
b.d asupan diet kurang aktifitas ringan
 4. Hasil rontgen 3 5 4
dada
5. Keseimbangan 3 5 4
ventilasi dan
perfusi
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor status pernafasan
- Posisikan pasien untuk mengurangi rasa sesak
- Monitor AGD
- Berikan oksigen bila diperlukan
- Kolaborasi untuk terapi

S:
- Klien mengatakan berat badan naik sedikit demi sedikit
- Klien mengatakan semakin hari nafsu makan meningkat,
Selasa O:
09-11-2021 Gangguan pola tidur - Tampak habis 1 porsi

19.00 - BB 52kg
- Tampak tidak ada mual muntah
A: Masalah belum teratasi
Indikator Skor Target Hasil
dikaji

Asupan makanan 2 4 5

Rasio BB/TB 3 4 4

Asupan gizi 3 4 5 P: Lanjutkan Intervensi

1. Timbang BB pasien
2 Minta keluarga untuk membawakan makanan yang disukai
4. Dorong pasien untuk mengkonsumsi air yang cukup setiap h
5. Monitor pemeriksaan Lab

S:
- Klien mengatakan lebih baikan
- Klien mengatakan sudah bisa tidur
- Klien mengatakan lebih enakan

O:
Selasa
09-11-2021 - k/u baik, kes cm, tampak tenang, kantung mata masih te
19.00 konjungtiva anemis
 - Klien tanpak sudah cukup istirahat
- Klien tanpak tenang dan nyaman dipijat wajahnya oleh ke

A: Masalah belum teratasi

Intoleransi aktivitas b.d

Indikator Skor
ketidakTarget
seimbanganHasil
antara
suplai dan kebutuhan oksigen
dikaji

Tingkat 2 5 4
kenyamanan

Tidur 3 5 5

Kesejahteraan 3 5 5

P: Lanjutkan Intervensi
- Monitor/Catat kebutuhan tidur pasien setiap dan jam
- Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman
- Meningkatkan relaksasi
- Memotivasi klien untuk istirahat
- Memberikan massage pada wajah,punggung

S:
Selasa - Pasien mengatakan sudah tidak begitu sesak jika berjala
09-11-2021 mandi, aktivitas sebagian mandiri
O:
19.00 -
KU baik, kesadaran composmentis,
-
klien tampak berjalan sendiri ke kamar mandi atau kel
rawat dan tidak begitu sesak.
A : Masalah teratasi

No Outcome Skala Skala hasil

saat target
ini
1. Saturasi oksigen 3 5 5
ketika beraktivitas
2. Frekuensi 3 5 5
pernapasan ketika
beraktivitas
3. Kemudahan 3 5 5
bernapas ketika
beraktivitas
4. Kecepatan 3 5 5
berjalan
5. Jarak berjalan 3 5 5

P : Intervensi dihentikan