SURAT PERNYATAAN DOMISILI TEMPAT TINGGAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................................
NIK : ..........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..........................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................
Agama : ..........................................................................................
Jenis Kelamin : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
..........................................................................................
Kecamatanegalrejo Kota Yogyakarta
Adalah benar bahwa saya bertempat tinggal tetap, tidak terputus-putus di alamat di
atas sejak tahun ........sampai dengan sekarang.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

.......................,.................................2021
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp10.000,-

.............................................................