PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Ampana, 01 Septemeber 2021

Yth. Bupati Tojo Una-una
Cq. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan SDM Daerah Kab. Tojo Una Una
di-
Ampana
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama Nurbaya, A.Md.KG Nip 19940208 201903 2 005
Pangkat/Gol Pengatur, II/c
Masa Kerja 05 Tahun 00 Bulan
Jabatan Perawat Gigi Terampil
Unit Kerja Puskesmas Marowo
II. JENIS CUTI YANG DI AMBIL **
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

CUTI ALASAN PENTING MERAWAT ORANG TUA YANG SEDANG SAKIT

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 (Dua Belas) Hari Mulai Tanggal 13 Agustus s/d 25 September 2021

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
(Hp. 0853 4241 9298 )
Hormat saya,

Kec. Bontocani Kab. Bone Sulawesi Selatan

Nurbaya, A.Md.KG
NIP 19940208 201903 2 005
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tojo Una Una

Dra. Jafanet Alfari, MAP , M.Kes

NIP. 19650115 199303 2 005
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. BUPATI TOJO UNA-UNA

SEKRETARIS DAERAH
u.b.
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Rusmin Labudu, S.Sos,.M.Si

NIP. 19630201 198703 1 012
Catatan :
* coret yang tak perlu
** pilih salah satu dengan memberi tanda ü
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N cuti tahunan berjalan
N-1 sisa cuti 1 tahun sebelumya
N-2 sisa cuti 2 tahun sebelumnya