ANALISA KESELAMATAN PEKERJAAN

JOB SAFETY ANALYSIS

Gambaran Pekerjaan: : JSA No. : Tanggal :

Lokasi Pekerjaan : Revisi :

Pelaksana Pekerjaan (Perusahaan) : Pengawas Pekerjaan : Dianalisa oleh Disetujui Oleh

Perwakilan/Supervisor : Fungsi :

No URUTAN PELAKSANAAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA AKIBAT / KERUGIAN REKOMENDASI TINDAKAN / PROSEDUR

Pelaksana Pekerjaan Jabatan Tanda tangan Check List PPE yg digunakan Kategori Pekerjaan
1. 1. Coverall Tingkatan Pengawas Langsung selama Pekerjaan
2. 2. Kacamata High Company Man, Rig Supt/ Serv Co., HSE Officer.
3. 3. Sarung Tangan Medium Services/ Rigt Supt, Tool Pusher, HSE Officer.
4. 4. Masker Low Services/ Tool Pusher, Chief Mekanik, Driller, HSE Officer
5. 5. Safety Shoes
6. 6. Full Body hardness
7. 7. Earplug
8. 8. Sarung Tangan Panas
9. 9. Tag line
10. 10. ....................................

Page 1 of 1