FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-8DPNH86Z

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 17-01-2022
No. Tiket : P-8DPNH86Z
NIK : 7408030704690001
Nama Sasaran : A. USMAN
Tanggal Lahir : 07-04-1969
Faskes : BATU PUTIH - 19041201
Alamat : Bukit tinggi
No. Handphone : 085240597885
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : PRA-LANSIA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Fitrayadi A. USMAN

17/01/2022 08:24:17 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: