PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

(PPAT)
SUMARSIH, S.H., M.Kn
DAERAH KERJA KABUPATEN TANGGAMUS
SK KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
Nomor :156/KEP-17.3/VII/2014 Tanggal 08 Juli 2014
Jalan Raden Intan, Pekon Banding Agung, Kecamatan Talang Padang,
Kabupaten Tanggamus Telepon 0813 7976 2261

AKTA HIBAH
Nomor : 264/2021

Lembar Pertama/Kedua

Pada hari ini, Senin ---tanggal 09 (Sembilan ----------------------------------)

bulan Agustus -------- tahun 2021 (duaribu duapuluh satu ---------------)
hadir dihadapan saya SUMARSIH, Sarjana Hukum, Magister
-------------Kenotariatan, yang berdasarkan Surat Keputusan KEPALA
BADAN -----PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA, tanggal
08 Juli 2014,- Nomor : 156/KEP-17.3/VII/2014 diangkat/ditunjuk
sebagai Pejabat ----Pembuat Akta Tanah, yang selanjutnya disebut
PPAT, yang dimaksud ---dalam Pasal 7 Peraturan Pemerintah Nomor 24
Tahun 1997 Tentang ----Pendaftaran Tanah, dengan daerah kerja
Kabupaten Tanggamus dan ----berkantor di Jalan Raden Intan, Pekon
Suka Bumi, Kecamatan -----------Talang Padang, Kabupaten Tanggamus
dengan dihadiri oleh saksi-saksi-yang saya kenal dan akan disebut pada
bagian akhir akta ini : -----------
1. Tuan Haji AMIR AHMAD DISRAN, lahir di Kebumen, pada tanggal-
lima Desember seribu sembilanratus limapuluh lima (05-12-1955),-
Warga Negara Indonesia, Pedagang, bertempat tinggal di Dusun IV,-
Rukun Tetangga 012, Rukun Warga 004, Pekon Landbaw,
-----------Kecamatan Gisting, Kabupaten Tanggamus, Pemegang
Nomor Induk Kependudukan : 1806200512550004 ;
-----------------------------------
- Menurut keterangannya untuk melakukan tindakan hukum
-------dalam akta ini telah mendapatkan persetujuan dari istri
AKTA HIBAH Halaman 1 dari 4 halaman

SUMARSIH, S.H., M.Kn

Daerah Kerja Kabupaten Tanggamus
 -------------- satu-satunya yang sah yakni Nyonya TETI MARTIYANI,
---------------Pedagang, bertempat tinggal pada alamat yang sama
dengan --------suaminya tersebut yang turut hadir dan
menandatangani akta ini --dihadapan saya, Pejabat.
----------------------------------------------------
- Selanjutnya disebut : “PIHAK PERTAMA (PEMBERI HIBAH)“. ---
2. Tuan SAHRUL MUZAKI, Sarjana Ekonomi, lahir di Gisting Bawah,
Pada tanggal enambelas Juni seribu sembilanratus delapanpuluh
--delapan (16-01-1988), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta,
---------bertempat tinggal di Jalan Sari Bumi, Rukun Tetangga 002,
Rukun- Warga 001, Pekon Wates Selatan, Kecamatan Gading Rejo,
-----------Kabupaten Pringsewu, Pemegang Nomor Induk
Kependudukan : ----1806201601880002 ;
--------------------------------------------------------
Selanjutnya disebut : “PIHAK KEDUA (PENERIMA HIBAH)“. -------
Para penghadap dikenal oleh saya Pejabat. ------------------------------------
Pihak Pertama menerangkan dengan ini menghibahkan kepada
----------Pihak Kedua, dan Pihak Kedua menerangkan dengan ini
-------------------menerima hibah dari Pihak Pertama sebidang tanah :
----------------------- Hak Milik Nomor : 1513 Desa Purwodadi, atas
sebidang tanah -----------sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur
tanggal duapuluh tiga Juni --duaribu enambelas (23-06-2016), Nomor :
472/2016, seluas 198 M2 ----(seratus sembilanpuluh delapan meter
persegi) dengan Nomor ------------Identifikasi Bidang Tanah (NIB) :
08.07.20.08.01206, dan Surat ----------Pemberitahuan Pajak Terhutang
Pajak Bumi dan Bangunan (SPPT PBB)- Nomor Objek Pajak (NOP) :
18.06.040.034.006-0065.0 ; --------------------
terletak di : --------------------------------------------------------------------------
 Provinsi : Lampung ; ------------------------------------
 Kabupaten : Tanggamus ; ---------------------------------
 Kecamatan : Gisting ; --------------------------------------
 Desa : Purwodadi ; -----------------------------------
Hibah ini meliputi pula : ----------------------------------------------------------
- Sebidang tanah beserta segala sesuatu yang berdiri diatas
---------------tanah tersebut.
----------------------------------------------------------------------

AKTA HIBAH Halaman 2 dari 4 halaman

SUMARSIH, S.H., M.Kn

Daerah Kerja Kabupaten Tanggamus
Selanjutnya semua yang diuraikan di atas dalam a kta ini disebut
--------“Objek Hibah”. --------------------------------------------------------------------
Pihak Pertama dan Pihak Kedua menerangkan bahwa penghibahan
-----ini dilakukan dengan syarat-syarat sebagai berikut :
------------------------
-------------------------------------- Pasal 1
--------------------------------------Mulai hari ini objek hibah yang diuraikan
dalam akta ini telah ---------menjadi milik Pihak Kedua dan karenanya
segala keuntungan ---------yang didapat dari, dan segala
kerugian/beban atas objek ---------------hibah tersebut di atas menjadi
hak dan beban Pihak Kedua. ------------------------------------------------
Pasal 2 ---------------------------------------
Objek hibah tersebut diterima oleh Pihak Kedua menurut keadaannya
sebagaimana didapatinya pada hari ini dan Pihak Kedua dengan ini
--menyatakan tidak akan mengadakan segala tuntutan mengenai
-------kerusakan dan/atau cacat yang tampak
------------------------------------dan/atau tidak tampak.
--------------------------------------------------------
-------------------------------------- Pasal 3 --------------------------------------
Pihak Kedua dengan ini menyatakan bahwa dengan hibah ini
----------kepemilikan tanahnya tidak melebihi ketentuan maksimum
------------penguasaan tanah menurut ketentuan perundanga-
undangan yang --berlaku sebagaimana tercantum dalam
pernyataannya ------------------tanggal hari ini.
------------------------------------------------------------------
-------------------------------------- Pasal 4 --------------------------------------
Dalam hal terdapat perbedaan luas tanah yang menjadi objek hibah
--dalam akta ini dengan hasil pengukuran oleh Instansi Badan
----------Pertanahan Nasional, maka para pihak akan menerima hasil
-----------pengukuran instansi Badan Pertanahan Nasional
-------------------------tersebut.
--------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------- Pasal 5--------------------------------------
Kedua belah pihak dalam hal ini dengan segala akibatnya memilih
----tempat kediaman hukum yang umum dan tidak berubah pada
--------Kantor Pengadilan Negeri Tanggamus
---------------------------------------di Kota Agung ;
-------------------------------------------------------------------
AKTA HIBAH Halaman 3 dari 4 halaman

SUMARSIH, S.H., M.Kn

Daerah Kerja Kabupaten Tanggamus
 --------------------------------------- Pasal 6------------------------------------
Biaya pembuatan akta ini, uang saksi dan segala biaya
------------------peralihan hak ini akan dibayar oleh Pihak Kedua ;
------------------------
Demikianlah akta ini dibuat dihadapan para pihak dan : -------------------
1. Tuan ROMA TASNAL, Sarjana Komputer ; ------------------------------
Karyawan Kantor PPAT dan bertempat tinggal di Kabupaten
-----------Tanggamus ;
---------------------------------------------------------------------
2. Tuan HERI SUTIKNO, Sarjana Hukum ; ----------------------------------
- Karyawan Kantor PPAT dan bertempat tinggal di Kabupaten
----------Pringsewu ;
-----------------------------------------------------------------------
Sebagai saksi-saksi, dan setelah dibacakan serta dijelaskan, maka
-------sebagai bukti kebenaran pernyataan yang dikemukakan oleh
Pihak ------Pertama dan Pihak Kedua tersebut di atas, akta ini
ditandatangani/cap ibu jari oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua, para
saksi dan saya, PPAT, ---sebanyak 2 (dua) rangkap asli, yaitu 1 (satu)
rangkap lembar pertama ---disimpan di kantor saya, dan 1 (satu)
rangkap lembar kedua --------------disampaikan kepada Kepala Kantor
Pertanahan Kabupaten Tanggamus.-
untuk keperluan pendaftaran peralihan hak akibat hibah dalam ---------
akta ini.-------------------------------------------------------------------------------

Pihak Pertama Pihak Kedua

H. AMIR AHMAD DISRAN SAHRUL MUZAKI, S.E

Persetujuan Istri

TETI MARTIYANI

Saksi Saksi
AKTA HIBAH Halaman 4 dari 4 halaman

SUMARSIH, S.H., M.Kn

Daerah Kerja Kabupaten Tanggamus
 ROMA TASNAL, S.Kom HERI SUTIKNO, S.H

Pejabat Pembuat Akta Tanah

SUMARSIH, S.H., M.Kn

AKTA HIBAH Halaman 5 dari 4 halaman

SUMARSIH, S.H., M.Kn

Daerah Kerja Kabupaten Tanggamus