ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE

Oleh :
Amelia prameswary
1810105044

Dosen Pembimbing:

Ns. Ledia Restipa, M. Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PADANG
TAHUN 2021
 BAB I
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Secara global stroke merupakan penyakit urutan kedua yang dapat meyebabkan
kematian serta kecacatan serius. Penyakit stroke adalah gangguan fungsi otak akibat
aliran darah ke otak mengalami gangguan sehingga mengakibatkan nutrisi dan oksigen
yang dibutuhkan otak tidak terpenuhi dengan baik (Arum, 2015). World Health
Organization (WHO) menyatakan stroke atau Cerebrovascular disease adalah tanda-
tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global
karena adanya sumbatan atau pecahnya pembuluh darah di otak dengan gejala-gejala
yang berlangsung selama 24 jam atau lebih (Arifianto, Sarosa & Setyawati, 2014).

World Health Organization (WHO 2016) melaporkan bahwa penyakit

kardiovaskuler merupakan penyebab utama kematian di dunia, pada tahun 2012 terjadi
6,7 juta kematian akibat stroke. Menurut Departemen Kesehatan Republik Indonesia,
prevalensi stroke di Indonesia mencapai angka 8,3 per 1.000 penduduk (Haryanto,
Setyawan & Kusuma, 2014). Berdasarkan data 10 besar penyakit terbanyak di Indonesia
tahun 2013, prevalensi kasus stroke tertinggi terdapat di Provinsi Sulawesi Utara
(10,8%) dan terendah di Provinsi Papua (2,3%), sedangkan Provinsi Jawa Tengah
sebesar 7,7%. Prevalensi stroke antara laki-laki dengan perempuan hampir sama
(Kemenkes, 2013). Menurut Rikesdas tahun 2013, dalam laporannya mendapatkan
bahwa di Indonesia, setiap 1000 orang, 8 orang diantaranya terkena stroke. Stroke
merupakan penyebab utama kematian pada semua umur, dengan proporsi 15,4%. Setiap
7 orang yang meninggal di Indonesia, 1 diantaranya karena stroke. Sumatera Barat
dalam prevelansi penyakit stroke menempati urutan ke 6 (enam) dari 33 provinsi setelah
provinsi Nangroe Aceh Darussalam, Kepulauan Riau, Gorontalo, DKI Jakarta, NTB,
dengan presentase 10,6% (BPS, 2011). Sedangkan data yang terdapat di Ruang
Neurologi RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi didapatkan data jumlah pasien
stroke pada bulan Januari – Desember 2019 sebanyak 563 pasien diantaranya
terdiagnosis stroke hemoragik.
Stroke adalah cedera vaskular akut pada otak. Ini berarti bahwa stroke adalah
suatu cedera mendadak dan berat pada pembuluh pembuluh darah otak. Cidera dapat
disebabkan oleh sumbatan dan penyempitan, atau pecahnya pembuluh darah. Semua ini
menyebabkan kurangnya pasokan darah yang memadai. Stroke mungkin menampakkan
gejala, mungkin juga tidak (stroke tanpa gejala disebut juga silent stroke), tergantung
pada tempat dan ukuran kerusakan (Feigin, 2014).

Salah satu penyebab atau memperparah stroke antara lain hipertensi (penyakit
tekanan darah tinggi), kolesterol, arteriosklerosis (pengerasan pembuluh darah),
gangguan jantung, diabetes, riwayat stroke dalam keluarga (factor keturunan) dan
migren (sakit kepala sebelah). Pemicu stroke adalah hipertensi dan arteriosklerosis.
Sedangkan pada perilaku di sebabkan oleh gaya hidup dan pola makan yang tidak
sehat seperti kebiasaan merokok, menkonsumsi minuman bersoda dan beralkohol
gemar mengkonsumsi makanan cepat saji. Faktor perilaku lainnya adalah kurangnya
aktifitas gerak/olahraga dan obesitas. Salah satu pemicunya juga adalah suasana hati
yang tidak baik seperti sering marah tanpa alasan yang jelas (Soeharto,2015)

A. Defenisis Stroke
Stroke adalah gangguan fungsi otak akibat aliran darah ke otak mengalami
gangguan sehingga mengakibatkan nutrisi dan oksigen yang dibutuhkan otak tidak
terpenuhi dengan baik. Stroke dapat juga diartikan sebagai kondisi otak yang
mengalami kerusakan karena aliran atau suplai darah ke otak terhambat oleh adanya
sumbatan (ischemic stroke) atau perdarahan (haemorrhagic stroke) (Arum, 2015).
Ischemic stroke (non hemoragik)/cerebro vaskuler accident (CVA) adalah kehilangan
fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak disebabkan
karena adanya thrombus atau emboli (Oktavianus, 2014).

Menurut World Health Organization (WHO) stroke adalah adanya tanda- tanda
klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan
gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian
tanpa adanya penyebab lain selain vaskular (Ode, 2012). Dari penjelasan diatas, dapat
disimpulkan stroke adalah gangguan fungsi otak karena penyumbatan, penyempitan atau
pecahnya pembuluh darah menuju otak. Hal ini menyebabkan pasokan darah dan
oksigen menuju ke otak menjadi berkurang Stroke merupakan penyakit atau gangguan
fungsional otak berupa kelumpuhan saraf (deficit neurologic) akibat terhambatnya
aliran darah ke otak. Secara sederhana stroke didefinisikan sebagai penyakit otak akibat
terhentinya suplai darah ke otak karena sumbatan (stroke iskemik) atau perdarahan
(stroke hemoragik) (Junaidi, 2011). Mulanya stroke ini dikenal dengan nama apoplexy,
kata ini berasal dari bahasa Yunani yag berarti “memukul jatuh” atau to strike down.
Dalam perkembangannya lalu dipakai istilah CVA atau cerebrovascular accident yang
berarti suatu kecelakaan pada pembuluh darah dan otak.
B.   Klasifikasi
1.     Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:
(Muttaqin, 2008)
a.      Stroke Hemoragi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan
subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah
otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif,
namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.
Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:
1)    Perdarahan intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena
hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak,
membentuk massa yang menekan jaringan otak, dan menimbulkan
edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan
kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang
disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di daerah putamen,
thalamus, pons dan serebelum.

2)    Perdarahan subaraknoid
Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM.
Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi
dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak.Pecahnya
arteri dan keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan TIK meningkat
mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme
pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (sakit
kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase, gangguan
hemisensorik, dll)

b.     Stroke Non Hemoragi

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya
terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari.
Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia
dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik.
2.     Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:
 a.      TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi
selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan
hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b.     Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana
gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses
dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c.      Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap
atau permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh
serangan TIA berulang.

C.     Etiologi
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):
1.     Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi
sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema
dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang
sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas
simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.
Tanda dan gejala neurologis memburuk pada 48 jam setelah trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:
a.      Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu
penebalan dan pengerasan arteri besar dan menengah seperti koronaria,
basilar, aorta dan arteri iliaka (Ruhyanudin, 2007). Aterosklerosis adalah
mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas
dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-
macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut:
1)    Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran
darah.
2)    Oklusi mendadak pembuluh darah  karena terjadi trombosis.
3)    Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan
kepingan thrombus (embolus).
4)    Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek
dan terjadi perdarahan.
 b.     Hyperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit
meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral.

c.      Arteritis( radang pada arteri )

d.     Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh
bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari
thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral.
Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30
detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli:
1)    Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease
(RHD).
2)    Myokard infark
3)    Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan
ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu
kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
4)    Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya
gumpalan-gumpalan pada endocardium.

2.     Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam
ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat
terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah
otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat
mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang
berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga
terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
3.     Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:
a.      Hipertensi yang parah.
b.     Cardiac Pulmonary Arrest
c.      Cardiac output turun akibat aritmia
 4.     Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:
a.      Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
b.     Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

 D.     Patofisiologi
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.
Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh
darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh
darah yang  tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat)
pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh
karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung).
Atherosklerotik sering ataucenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus
dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis,
dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli
dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang disuplai
oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area.
Areaedema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area  infark itu
sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah
beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan.
Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif.
Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh  embolus menyebabkan edema dan
nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding
pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi
berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma
pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma
pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan
hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler,
karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan
intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak.
 Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di
nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral.
Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6
menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral
dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif
banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan
menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen
vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan
perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya
tertekan lagi.
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah
lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71
% pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan
volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi
volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Muttaqin 2008)

E.     Manifestasi Klinis
Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat
dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena
fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya.
1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia
2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah  anggota badan (biasanya hemiparesis)
yang timbul mendadak.
    3.     Tonus otot lemah atau kaku
    4.     Menurun atau hilangnya rasa
    5.     Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
    6.     Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
    7.     Disartria (bicara pelo atau cadel)
    8.     Gangguan persepsi
     9.     Gangguan status mental
    10.Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

F.     Komplikasi
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi,
komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi infeksi pernafasan, nyeri pada daerah
tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,
deformitas dan terjatuh.
3. Berhubungan dengan kerusakan otak, epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus.
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol
respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

G.    Pemeriksaan Penunjang
1.     Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi
arteri.
2.     Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,
melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3.     CT scan
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4.     MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya
perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark
akibat dari hemoragik.
5.     EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
6.     Pemeriksaan laboratorium
 a. Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b.  Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d. Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur-rangsur turun kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri

H. Penatalaksanaan
Adapun penatalaksanaan medis menurut Muttaqin (2008) yaitu:

a. Penatalaksanaan Medis

1) Menurunkan kerusakan iskemik serebral

Tindakan awal difokuskan untuk menyelamatkan sebanyak

mungkin area iskemik dengan memberikan oksigen, glukosa dan

aliran darah yang adekuat dengan mengontrol atau memperbaiki

disritmia serta tekanan darah.

2) Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK

Dengan meninggikan kepala 15-30 derajat menghindari flexi dan

rotasi kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason.

3) Pengobatan

a. Anti Koagulan : Heparin untuk menurunkan kecenderungan

perdarahan pada fase akut

b. Obat Anti Trombotik : Pemberian ini diharapkan mencegah

peristiwa trombolitik atau embolik

c. Diuretika : Untuk menurunkan edema serebral

Pembedahan Endarterektomi karotis dilakukan untuk

memperbaiki peredaran darah otak.
b. Penatalaksanaan Keperawatan
1) Posisi kepala dan badan 15-30 derajat. Posisi miring apabila

muntah dan boleh mulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika

stabil.

2) Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat.

3) Tanda-tanda vital usahakan stabil

4) Bedrest

5) Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit

6) Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau cairan suction yang

berlebih
2.1 Asuhan Keperawatan Teoritis

a. Pengkajian

Adapun Fokus pengkajian pada klien dengan Stroke Hemoragik menurut

Tarwoto (2013) yaitu:

1) Identitas Kien

Meliputi identitas klien (nama, umur, jenis kelamin, status, suku,

agama, alamat, pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal

pengkajian diambil) dan identitas penanggung jawab (nama, umur,

pendidikan, agama, suku, hubungan dengan klien, pekerjaan, alamat).

2) Keluhan Utama

Adapun keluhan utama yang sering dijumpai yaitunya klien

mengalami kelemahan anggota gerak sebelah badan, biasanya klien

mengalami
 bicara pelo, biasanya klien kesulitan dalam berkomunikasi dan

penurunan tingkat kesadaran.

3) Riwayat Kesehatan Sekarang

Keadaan ini berlangsung secara mendadak baik sedang melakukan

aktivitas ataupun tidak sedang melakukan aktivitas. Gejala yang

muncul seperti mual, nyeri kepala, muntah bahkan kejang sampai tidak

sadar, kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.

4) Riwayat Kesehatan Dahulu

Adapun riwayat kesehatan dahulu yaitunya memiliki riwayat

hipertensi, riwayat DM, memiliki penyakit jantung, anemia, riwayat

trauma kepala, riwayat kotrasepsi oral yang lama, riwayat penggunan

obat-obat anti koagulasi, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif,

kegemukan.

5) Riwayat Penyakit Keluarga

Adanya riwayat keluarga dengan hipertensi, adanya riwayat DM, dan

adanya riwayat anggota keluarga yang menderita stroke.

6) Riwayat Psikososial

Adanya keadaan dimana pada kondisi ini memerlukan biaya untuk

pengobatan secara komprehensif, sehingga memerlukan biaya untuk

pemeriksaan dan pengobatan serta perawatan yang sangat mahal dapat

mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.

7) Pemeriksaan Fisik

a. Tingkat Kesadaran

Gonce (2002) tingkat kesadaran merupakan parameter untama

yang sangat penting pada penderita stroke. Perludikaji secara teliti

dan secara komprehensif untuk mengetahui tingkat kesadaran dari

klien dengan stroke. Macam-macam tingkat kesadaran terbagi atas:

Metoda Tingkat Responsivitas

1) Composmentis : kondisi sesorang yang sadar sepenuhnya,

baik terhadap dirinya maupun terhadap dirinya maupun terhap

lingkungannya dan dapat menjawab pertanyaan yang

dinyatakan pemeriksa dengan baik

2) Apatis : yaitu kondisi seseorang yang tampak segan dan acuh

tak acuh terhadap lingkungannya

3) Derilium : yaitu kondisi sesorang yang mengalami kekacauan

gerakan, siklus tidur bangun yang terganggu dan tampak

gaduh gelisah, kacau, disorientasi srta meronta-ronta

4) Somnolen : yaitu kondisi sesorang yang mengantuk namun

masih dapat sadar bila diransang, tetapi bila rangsang berhenti

akan tertidur kembali

5) Sopor : yaitu kondisi seseorang yang mengantuk yang dalam,

namun masih dapat dibangunkan dengan rangsang yang kuat,

misalnya rangsang nyeri, tetapi tidak terbangun sempurna dan

tidak dapat menjawab pertanyaan dengan baik.

6) Semi-Coma : yaitu penurunan kesadaran yang tidak

memberikan respons terhadap pertanyaan, tidak dapat

dibangunkan sama sekali, respons terhadap rangsang nyeri

hanya sedikit, tetapi refleks kornea dan pupil masih baik.

7) Coma : yaitu penurunan kesadaran yang salangat dalam,

memberikan respons terhadap pernyataan, tidak ada gerakan,

dan tidak ada respons terhadap rangsang nyeri.

Berikut tingkat kesadaran berdasarkan skala nilai dari skor

yang didapat dari penilaian GCS klien :

a. Nilai GCS Composmentis : 15 – 14

b. Nilai GCS Apatis : 13 – 12

c. Nilai GCS Derilium : 11 – 10

d. Nilai GCS Somnolen :9–7

e. Nilai GCS Semi Coma 4

f. Nilai GCS Coma 3

Skala Koma Glasgow

Pada keadaan perawatan sesungguhnya dimana waktu untuk

mengumpulkan data sangat terbatas, Skala koma Glasgow dapat

memberikan jalan pintas yang sangat berguna.

Tabel 2.1
Skala Koma Glasgow
Respon Membuka Mata Nilai
Spontan 4
Terhadap bicara 3
Terhadap nyeri 2
Tidak ada respon 1
 Respon Verbal Nilai
Terorientasi 5
Percakapan yang membingungkan 4
Penggunaan kata-kata yang tidak sesuai 3
Suara menggumam 2
Tidak ada respon 1
Respon Motorik Nilai
Mengikuti perintah 6
Menunjuk tempat ransangan 5
Menghindar dari stimulus 4
Fleksi abnormal (dekortikasi) 3
Ekstensi abnormal (deserebrasi) 2
Tidak ada respon 1

b. Gerakan, Kekuatan dan Koordinasi

Tanda dari terjadinya gangguan neurologis yaitu terjadinya

kelemahan otot yang menjadi tanda penting dalam stroke.

Pemeriksaan kekuatan otot dapt dilakukan oleh perawat dengan

menilai ektremitas dengan memberika tahanan bagi otot dan juga

perawat bisa menggunakan gaya gravitasi.

Skala peringkat untuk kekuatan otot

Tabel 2.2
Skala peringkat untuk kekuatan otot
0 Tidak tampak ada kontraksi otot
1 Adanya tanda-tanda dari kontraksi
Dapat bergerak tapi tak mampu menahan gaya
2
gravitasi
Bergerak melawan gaya gravitasi tetapi tidak
3
dapat melawan tahanan otot pemeriksa
Bergerak dengan lemah terhadap tahanan dari
4
otot pemeriksa
5 Kekuatan dan regangan yang normal
1) Reflek

Respon motorik terjadi akibat adanya reflek yang terjadi melalui

stimulasi sensori. Kontrol serebri dan kesadaran tidak dibutuhkan

untuk terjadinya reflek. Respon abnormal(babinski) adalah ibu

jari dorso fleksi atau gerakan ke atas ibu jari dengan atau tanpa

melibatkan jari-jari kaki yang lain.

2) Perubahan Pupil

Pupil harus dapat dinilai ukuran dan bentuknya (sebaiknya dibuat

dalam millimeter). Suruh pasien berfokus pada titik yang jauh

dalam ruangan. Pemeriksa harus meletakkan ujung jari dari salah

satu tangannya sejajar dengan hidung pasien. Arahkan cahaya

yang terang ke dalam salah satu mata dan perhatikan adanya

konstriksi pupil yang cepat (respon langsung). Perhatikan bahwa

pupil yang lain juga harus ikut konstriksi (respon konsensual).

Anisokor (pupil yang tidak sama) dapat normal pada populasi

yang presentasinya kecil atau mungkin menjadi indikasi adanya

disfungsi neural.

3) Tanda-tanda Vital

Tanda-tanda klasik dari peningkatan tekanan intra cranial

meliputi kenaikan tekanan sistolik dalam hubungan dengan

tekanan nadi yang membesar, nadi lemah atau lambat dan

pernapasan tidak teratur.

4) Saraf Kranial

I. Olfaktorius : saraf cranial I berisi serabut sensorik untuk indera

penghidu. Mata pasien terpejam dan letakkan bahan-bahan

aromatic dekat hidung untuk diidentifikasi.

II. Optikus : Akuitas visual kasar dinilai dengan menyuruh pasien

membaca tulisan cetak. Kebutuhan akan kacamata sebelum

pasien sakit harus diperhatikan.

III. Okulomotoris : Menggerakkan sebagian besar otot mata

IV. Troklear : Menggerakkan beberapa otot mata

V. Trigeminal : Saraf trigeminal mempunyai 3 bagian:

optalmikus, maksilaris, dan madibularis. Bagian sensori dari

saraf ini mengontrol sensori pada wajah dan kornea. Bagian

motorik mengontrol otot mengunyah. Saraf ini secara parsial

dinilai dengan menilai reflak kornea; jika itu baik pasien akan

berkedip ketika kornea diusap kapas secara halus. Kemampuan

untuk mengunyah dan mengatup rahang harus diamati.

VI. Abdusen : Saraf cranial ini dinilai secara bersamaan karena

ketiganya mempersarafi otot ekstraokular. Saraf ini dinilai

dengan menyuruh pasien untuk mengikuti gerakan jari

pemeriksa ke segala arah.

VII. Fasial : Bagian sensori saraf ini berkenaan dengan pengecapan

pada dua pertiga anterior lidah. Bagian motorik dari saraf ini
 mengontrol otot ekspresi wajah. Tipe yang paling umum dari

paralisis fasial perifer adalah bell’s palsi.

VIII. Akustikus : Saraf ini dibagi menjdi cabang-cabang koklearis

dan vestibular, yang secara berurutan mengontrol pendengaran

dan keseimbangan. Saraf koklearis diperiksa dengan konduksi

tulang dan udara. Saraf vestibular mungkin tidak diperiksa

secara rutin namun perawat harus waspada, terhadap keluhan

pusing atau vertigo dari pasien.

IX. Glosofaringeal : Sensori: Menerima rangsang dari bagian

posterior lidah untuk diproses di otak sebagai sensasi rasa.

Motorik: Mengendalikan organ-organ dalam

X. Vagus : Saraf cranial ini biasanya dinilai bersama-sama. Saraf

Glosofaringeus mempersarafi serabut sensori pada sepertiga

lidah bagian posterior juga uvula dan langit-langit lunak.Saraf

vagus mempersarafi laring, faring dan langit-langit lunak serta

memperlihatkan respon otonom pada jantung, lambung, paru-

paru dan usus halus. Ketidak mampuan untuk batuk yang kuat,

kesulitan menelan dan suara serak dapat merupakan pertanda

adanya kerusakan saraf ini.

XI. Asesoris spinal : Saraf ini mengontrol otot-otot

sternokliedomostoid dan otot trapesius. Pemeriksa menilai

saraf ini dengan menyuruh pasien mengangkat bahu atau

 memutar kepala dari satu sisi ke sisi lain terhadap tahanan,

bisa juga di bagian kaki dan tangan.

XII. Hipoglosus : Saraf ini mengontrol gerakan lidah. Saraf ini

dinilai dengan menyuruh pasien menjulurkan lidah. Nilai

adanya deviasi garis tengah, tremor dan atropi. Jika ada deviasi

sekunder terhadap kerusakan saraf, maka akan mengarah pada

sisi yang terjadi lesi.

b. Diagnosa Keperawatan

a) Resiko perfusi serebral tidak efektif b/d penurunan kinerja

ventrikel kiri, tumor otak, cidera kepala, infark miokard akut,

hipertensi dan hiperkolesteronemia.

b) Pola napas tidak efektif b/d depresi pusat pernapasan, hambatan

upaya napas, gangguan neuromuskular dan gangguan neurologis.

c) Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d spasme jalan napas,

disfungsi neuromuskuler dan sekresi yang tertahan.

(SDKI, Edisi 1)
c. Intervensi Keperawatan
Tabel 2.3
Rencana Keperawatan
Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
No Diagnosa Keperawatan
Indonesia (SLKI) (SIKI)
1 Setelah dilakukan tindakan Keperawatan Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
Resiko perfusi serebral tidak efektif b/d
3x 24 jam diharapkan perfusi jaringan Observasi
hipertensi serebral pasien menjadi efektif dengan 1. Identikasi penyebab peningkatan TIK
kriteria hasil : 2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
a) Tingkat kesadaran kognitif meningkat 3. Monitor MAP, CVP, PAWP, PAP, ICP, dan
b) Gelisah menurun CPP, jika perlu
c) Tekanan intrakranial menurun 4. Monitor gelombang ICP
Kesadaran membaik 5. Monitor status pernapasan
6. Monitor intake dan output cairan
7. Monitor cairan serebro-spinal
Terapeutik
1. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
2. Berikan posisi semi fowler
3. Hindari manuver Valsava
4. Cegah terjadinya kejang
5. Hindari penggunaan PEEP
6. Atur ventilator agar PaCO2 optimal
7. Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
2. 1. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu Kolaborasi pemberian
diuretik osmosis
3. Kolaborasi pemberian pelunak tinja

Pemantauan Neurologis
Observasi :
1. Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan
reaktifitas pupil.
2. Monitor tingkat kesadaran
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Monitor status pernapasan : analisa gas darah,
oksimetri nadi, kedalaman napas, pola napas,
dan usaha napas
5. Monitor refleks kornea
6. Monitor kesimetrisan wajah
7. Monitor respons babinski
8. Monitor respons terhadap pengobatan.
Terapeutik
1. Tingkatkan frekuensi pemantauan neurologis,
jika perlu

2 Setelah dilakukan tindakan
Pola Nafas tidak Efektif b/d hambatan upaya asuhan keperawatan 3x 24
nafas jam diharapkan pola nafas pasien
menjadi efektif dengan kriteria hasil:
1. Frekuensi napas membaik
2. Kedalaman napas membaik
3. Ekskursi dada membaik
2. Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan
tekanan intrakranial
3. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
4. Dokumentasikan hasil pemantauan.
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan.
Manajemen jalan nafas
Observasi
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,usaha
napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan(mis: wheezing)
Terapeutik
1. Posisikan semi fowler atau fowler
2. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-
tilt dan chin-lift
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada
5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
6. Berikan oksigen
Edukasi
1. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,mukolitik.

Dukungan
Ventilasi Observasi
1. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
2. Identifikasi efek perubahan posisi terhadap
status pernapasan
3. Monitor status respirasi dan oksigenasi (
frekuensi, dan kedalaman napas, penggunaan
otot bantu napas, bunyi napas tambahan,
saturasi
oksigen)
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan napas
2. Berikan posisi semi fowler atau fowler
3. Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
4. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
Edukasi
1. Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam
2. Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
3. Ajarkan teknik batuk efektif

3 Setelah dilakukan Tindakan asuhan Pemantauan Respirasi
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d spasme
keperawatan 3x24 jam
jalan napas, disfungsi neuromuskuler dan
diharapkan bersihan jalan
sekresi yang tertahan.
napas tetap paten dengan Kriteria Hasil :
1. Batuk efektif meningkat
2. Produksi sputum menurun
3. Frekuensi napas dan pola napas
membaik
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,jika
perlu
Observasi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya napas.
2. Monitor pola napas
3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Monitor adanya produksi sputum
5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
6. Monitor saturasi oksigen
7. Monitor nilai AGD
8. Monitor hasil X-Ray toraks
Terapeutik
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu.
Penghisapan Jalan
Napas Observasi
1. Identifikasi kebutuhan dilakukan penghisapan
2. Monitor status oksigenasi, status neurologis, dan
status hemodinamik sebelum, selama dan setelah
tindakan
3. Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi
sekret
Terapeutik
1. Gunakan tindakan aseptik
2. Gunakan prosedural steril dan disposibel
3. Gunakan teknik penghisapan tertutup,sesuai
indikasi
4. Berikan oksigen dengan konsentrasi tinggi
(100%) paling sedikit 30 detik sebelum dan
setelah tindakan
5. Lakukan penghisapan lebih dari 15 detik
6. Hentikan penghisapan dan berikan terapi
oksigen jika mengalami kondisi-kondisi seperti
bradikardi, penurunan saturasi
 Format Asuhan keperawatan Gerontik
A. Pengkajian

1. Biodata

Nama : Tn.R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 54 Tahun
Status Pekerjaan : Wiraswasta
Agama :Islam
Pendidikan Terakhir :SMA
Alamt : jl.sijunjung no 364
Tanggal MRS :-
Tanggal Pengkajian :14 Desember 2021
Diagnosis Medis :Stroke

2. Keluarga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi

Nama : Ny. Y
Alamat : jl.sijunjung no 364
No. Telepon :0813455676xx
Hubungan dengan klien : Anak Kandung

3. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi

Pekerjaan saat ini : Wiraswasta

Pekerjaan sebelumnya :-
Sumber pendapatan : Gaji
Kecukupan pendapatan : Cukup

4. Aktivitas Rekreasi

Hobi : masak
Berpergian wisata : Ke pantai
Keanggotaan organisasi :-
5. Riwayat keluarga

a. Saudara kandung

No Nama Keadaan saat ini Keterangan

1 Tn G Sehat
2 Ny N Sehat
3
4
b. Riwayat kematian keluarga (1 tahun terakhir)

Dalam setahun terakhir tidak ada keluarga yang sakit dan meninggal.

c. Kunjungan keluarga

Keluarga berunjung kerumah pada saat hari libur.

B. Pola kebiasaan sehari-hari

1. Nutrisi

Frekwensi makan : 2x sehari

Nafsu makan : mampu menghabiskan 1 sendok piring nasi
Jenis makanan : nasi + sayur + ikan
Kebiasaan sebelum makan : minum kopi atau teh
Makanan yang tidak disukai : seafood
Alergi terhadap makanan : seafood
Pantangan makan : seafood
Keluahan : tidak ada

2. Eliminasi

a. BAK

 Frekuensi dan waktu : 2x sehari pagi dan sore

 Kebiasaan BAK malam hari : sebelum tidur selalu BAK

 Keluahan : Tidak ada

3. Personal higine
 a. Mandi : 2x sehari

b. Oral higine : selalu menggosok gigi dengan pasta gigi

c. Cuci rambut : mencuci rambut dengan sampo

d. Kuku dan tangan : mengguntig kuku dihari jum’at karna

sunnah

4. Istirahat dan tidur :

a. Lama tidur malam : 7 jam

b. Tidur siang : 30 menit

c. Keluhan : Kadang-Kadang kebangun tengah malam

5. Kebiasaan mengisi waktu luang

a. Olahraga : Jalan Pagi

b. NontonTV : Ada, nonton berita

c. Berkebun/memasak : Kadang-kadang masak

6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Kebiasaan duduk bersama teman yang perokok aktif

7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari

No Jenis kegiatan Lama waktu

1 Sholat thajud 20 menit
2 Sholat subuh 10 menit
3 Masak untuk sarapan 10 menit
4 Membersihkan halaman rumah 5 menit
5 Belanja 30 menit
6 Nonton TV 30 menit
7 Masak untuk makan siang 20 menit
 8 Sholat dZuhur 15 menit
9 Makan siang 10 menit
10 Tidur siang 30 menit
11 Mandi 10 menit
12 Sholat ashar 15 menit
13 NontonTV 30 menit
14 Sholat magrib dan isya 60 menit
15 Makan malam 10 menit
16 Nonton TV 20 menit
17 Tidur 7 jam

C. Status kesehatan

1. Keluahan kesehatan saat ini

a. Keluahan utama dalam 1 tahun terakhir:Klien mengatakan sakit kepala

dan muntah- muntah

b. Gajala yang dirasakan : Mual

c. Timbulnya keluahan : Kadan-Kadang

d. Waktu timbulnya keluahan : Pagi menjelang siang

e. Upaya mengatasi : berbaring ditempat tidur

2. Riwayat kesehatan masa lalu

a. Penyakit yang pernah diderita :Keluarga mengatakan klien

dulu juga pernah di rawat di rumah sakit karna hernia, klien juga
mempunyai riwayat pernah operasi hernia. Keluarga mengatakan klien
juga memiliki riwayat hipertensi 1 tahun terakhir dan pernah dirawat di
rumah sakit karna penyakit hipertensi

b. Riwayat alergi : Tidak ada

c. Riwayat kecelakaan : Tidak ada

d. Riwayat dirawat dirumah sakit :-

e. Riwayat pemakaian obat :-

3. Pengkajian/pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum (TTV)

TD :170/100 mmhg
N : 100x/m
S : 37 derajat C
RR : 24 x/m
b. BB/TB : 66 kg/172 cm
c. Rambut: Hitam, kulit kepala bersih dan tidak berbau

d. Mata : Mata simetris kiri dan kanan, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya
baik, konjungtifa anemis.

e. Telinga : Tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada luka/lesi

f. Mulut, gigi dan bibir :Mulut tampak simetris, gigi rapi dan putih, bibir
lembab

g. Dada :

 Jantung

Infeksi : iktus cordis tidak terlihat

Perkusi :-
Palpasi :Pada saat di palpasi dengan klien diposisi
terlentang teraba ictus cordis pada ruang intercosta IV
Auskultrasi :Pada saat dilakukan asukultasi terdengan suara
irama jantung reguler (lup dup)
 Paru

Infeksi :-
Perkusi :-
Palpasi :-
Auskultrasi :-
h. Abdomen

Infeksi :bentuk perut simetris kiri dan kanan

Perkusi :-
 Palpasi :-
Auskultrasi :saat diauskultasi terdengan suara bising usus Lebih
kurang 4x/m
i. Kulit : Warna kulit sawo matang. Turgor kulit normal,
tidak terjadi sianosis

j. Ekstermitas atas : Ektremitas atas tampak lengkap, tangan bagian

kanan mengalami kelemahan, tidak ada pembengkakak

k. Ektermitas bawah : Ektremitas bawah tampak lengkap, kaki bagian

kanan mengalami kelemahan, tidak ada pembengkakak

D. Hasil pengkajian khusus

a. Masalah kesehatan kroni :

b. Statsu fungsional :

c. Status psikologis :

d. Dukungan keluarga :

E. Lingkungan tempat tinggal

1. Kebersihan dan kerapian ruangan: ruangan tampak bersih dan tertata dengan
rapi

2. Penerangan dan sirkulasi udara : penerangan cukup dan sirkulasi udara

melalui jendela dan fentilasi

3. Keadaan kamar mandi dan WC : Kamar mandi tampak bersih, Wc jongkok

4. Pembuangan air kotor : Ke selokan

5. Sumber air minum : PDAM

6. Pembuangan sampah : Disediakan tempat sampah di dekat daput

7. Sumber pencemaran : air mesin cuci

 8. Penata halaman : Dipenuh dengan tumbuh-tumbuhan

9. Privasi : tidak ada

10. Resiko injuri : tidak ada

I. Masalah Kesehatan Kronis

No Keluhan kesehatan atau gejala dirasakan Selalu Sering Jarang Tidak

klien dalam waktu 3bulan terakhir (3) (2) (1) pernah
berkaitan dengan fungsi-fungsi (0)
A Fungsi penglihatan v
1. Penglihatan kabur
2. Mata berair v
3. Nyeri pada mata v
b. Fungsi pendengaran v
4. Pendengaran berkurang
5. Telinga berdenging v
C Fungsi paru pernapasan v
6. Batuk lama disertai keringat malam
7. Sesak nafas v
8. Berdahak/sputum v
D Fungsi jantung v
9. Jantung berdebar-debar
10.Cepat Lelah v
11. Nyeri dada v
E Fungsi pencernaan v
12. Mual muntah
13. Nyeri ulu hati v
14. Makan dan minum banayak v
(berlebihan)
15. Perubahan kebiasaan buang air v
besar(mencret/sembelit)
f Fungsi pergerakan v
16. Nyeri kaki saat berjalan
17. Nyeri pinggang/tulang belakang v
18. Nyeri persendiaan/bengkak v
g Fungsi persarafan v
19. Lumpuh atau kelemahan pada kaki
dan tanggan
20. Kehilangan rasa v
 21. Gemetar /tremor v
22. Nyeri atau pegal pada daerah v
tengkuk
h Fungsi saluran perkemihan v
23. Buang air kecil banyak
24. Sering buang air kecil v
25. Pengeluaran air kemih(ngompol) v
Analisa Hasil
Skor
: < 25 : Tidak ada masalah kesehatan kronis s/d masalah kesehatan
kronis ringan
: 26-50 : Masalah kesehatan kronis sedang
: 51 : Masalah kesehatan kronis berat

II. Fungsi kognitif

No Item pertanyaan Benar Salah
1 Jam berapa sekarang? Klien
Jam 13;20 mengatakana
sekarang pukul
08:00
2 Tahun berapa sekarang? Klien
Tahun 2016 mengatakan
sekarang tahun
2021
3 Kapan Tn/Ny lahir Klien
10 Februari 1945 mengatakan
lahir tahun
1967
4 Berapa umur Ny S? Klien
71 tahun mengatakan
sekarang
umurnya 54
tahun
5 Dimana alamat NY S sekarang? Klien
Jl khatib Sulaiman No. 52 mengatakan
tinggal di
jl.sijunjung no
 364
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal 2 orang
bersama Ny S?
Satu orang
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal Tn G
bersama Ny. S Ny N
Tn. A
8 Tahun berapa hari kemerdekaan Indonesia 17 Agustus
1945
9 Siapa nama presiden indonesia sekarang Joko Widodo
10 Coba hitung angka terbalik dari 20 ke 1 Lancar
20,19,18,17,16,15,14,13,12,11,10,9,8,7,6,5,4,
3,2,1
Jumlah 10
Analisa Hasil
Skore benar : 8-10 :tidak ada gangguan
Skore benar :0-7 : ada gangguan

III. Status fungsional

No Aktivitas Mandiri Tergantung
(Nilai 1) (0)
1 Mandi dikamar mandi (mengosok, v
membersihkan, dan mengeringkan
badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka, dan v
mengenakannya
3 Memakan makanan yang telah v
disiapkan
4 Memelihara kebersihan diri untuk
penampilan diri(menysisir rambut, v
mencuci rambut, mengosok gigi)
5 Buang air besar di WC v
(membersihkan dan mengeringkan
daerah bokong)
6 Dapat mengontrol pengeluaran v
feses(Tinja)
Analisa Hasil:
Point :13-17: mandiri
Point :0-12 :Ketergantungan
IV Status Psikologis

No Apakah ibu dalam satu minggu terakhir Jawaban

1 Merasa puas dengan kehidupan yang Ya Klien
dijalani? mengatakan
puas karena
masih peduli
sama dia
2 Banyak meninggalkan kesenagan/minat Tidak Klien
dan aktivitas anda? mengatakan
tidak pernah
meninggalkan
minat yang
disukainya
3 Merasa bahwaq kehidupan anda Tidak Klien
hampa? mengatakan
tidak karna dia
menganggap
berinteraksi
sama pencipta
membuat dia
bahagia
4 Sering merasa bosan? Tidak Klien
mengatakan
tidak bosan
karna
lingungannya
asik
5 Penuh pengharapan akan masa depan? Ya Klien
mengatakan
harapannya
selalu dilihat
anak-anaknya
6 Mempunyai semangat yang baik setiap Ya Klien
waktu? mengatakan
 mempunyai
semangat
karena
semangat awal
dari
kebahagiaan
7 Diganggu oleh pikiran yang tidak dapat Tidak Klien
diucapkan? mengatakan
sering
mendapatkan
pikiran-pikiran
yang membuat
dia tidak tenang
8 Merasa bahagia disebaian besar waktu? Ya Klien
mengatakan
bahagia
9 Merasa takut sesuatu terjadi pada anda? Tidak Klien
mengatakan
takut akan
kematian
10 Sering kali merasa tidak berdaya? Tidak Klien
mengatakan
sering
11 Sering merasa gelisah dan gugub? Tidak Klien
mengatakan
sering gelisah
saat malam hari
12 Memilih tinggal dirumah dari pada Tidak Klien
pergi melakukan sesuatu yang mengatakan
bermanfaat? sering
13 Sering kali khawatir akan masa depan? Tidak Klien
mengatakan
sering
14 merasa mempunyai lebih banyak Tidak Klien
masalah orang lain? mengatakan
sering
15 Berfikir bahwa hidup ini sangat Ya Klien
 menyenangkan sekarang? mengatakan
hidup dengan
istri
menyenagkan
16 Sering kali merasa merana? Tidak Klien
mengatakan
tidak
17 merasa kurang bahagia? Tidak Klien
mengatakan
tidak
18 Sangat khawatir terhadap masa lalu? Tidak Klien
mengatakan
tidak
19 Merasakan bahwa hidup ini sangat Ya Klien
mengairahkan? mengatakan iya
20 Merasa berat untuk memulai sesuatu Tidak Klien
hal yang baru? mengatakan
tidak
21 Merasa dalam keadaan penuh ya Klien
semangat? mengatakan iya
22 Berfikir bahwa hidup anda tidak ada Tidak Klien
harapan? mengatakan
tidak
23 Berfikir banyak orang yang lebih baik Tidak Klien
dari pada anda? mengatakan
tidak
24 Sering kali menjadi kesal dengan hal Tidak Klien
yang sepele? mengatakan
tidak
25 Sering kali merasa ingin menangis? Tidak Klien
mengatakan
tidak
26 Merasa sulit untuk berkosentrasi? Tidak Klien
mengatakan
tidak terganggu
saat
berkonsentrasi
27 Menikmati tidur? ya Klien
 mengatakan
menikmati
tidurnya
28 Memilih menghindar dari perkumpulan Tidak Klien
sosial? mengatakan
tidak pernah
menghindari
perkumpulan
29 Mudah mengambil keputusan? ya Klien
mengatakan iya
30 Mempunyai fikiran yang jernih? ya Klien
mengatakan iya
Jumlah item yang terganggu

Analisa Hasil

: Terganggu : Nilai 1

: Normal : Nilai 0

Nilai : 6-15 : Depresi ringan sampai sedang

: 16-30 :Depresi berat
: 0-5 : Normal

FORMAT ANALISA DATA KEPERAWATAN GERONTIK

Tgl Symtom Problem Etiologi
DS : Infark pada Resiko
- Keluarga klien mengatakan
14 jaringan otak dan
klien mengalami penurunan perfusi
DESEMBE kesadaran Hipertensi serebral
DO :
2021 tidak
- Klien tampak penurunan
kesadaran efektif
- Tingkat kesadaran : Semi-
coma
- GCS 4: M2E2Vafasia
- KU : Lemah
- Klien bedrest total
- TTV
TD : 170/100 mmHg
Nadi : 100 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 37 oC
- CT-Scan : Perdarahan
parietal sinsitra ± 10,3 cc
- Nervus yang terganggu :
a) Nervus Olfaktorius (saraf
sensori untuk penghiduan)
: Kemampuan penciuman
pasien tidak dapat dilaukan
karena pasien tidak
sadarkan diri.
b) Nervus Optikus (saraf
sensori) : Visus lapang
pandang tidak dapat
dilakukan karena pasien
tidak sadarkan diri.
c) Nervus Okulomotorius
(mengkaji ukuran kedua
pupil) : Diameter pupil 2
mm sama kiri dan kanan,
bentuk bulat, reflek
terhadap cahaya +/+.
Nervus
Trochealis(Pergerakan
mata ke arah inferior dan
medial ) :Bola mata pasien
tidak dapat bergerak
kearah bawah dan ke
medial
e) Nervus Trigeminus (
devisi sensorik dan
motorik ) : Pasien tidak
dapat menggerakkan
rahang karena pasien tidak
sadarkan diri.
f) Nervus Abdusen (
mengontrol pergerakan
mata) : Pasien tidak dapat
mengerakkan konjungtiva
karena pasien tidak
sadarkan diri.
g) Nervus Fasialis ( devisi
sensorik dan motorik) :
Pasien tidak dapat
tersenyum, mengangkat
alis, dan tidak dapat
memperlihatkan gigi
karena pasien tidak
 sadarkan diri.
h) Nervus Akustikus
(pendengaran) : Pasien
tidak bisa dilakukan tes
webber dan rinne karena
pasien tidak sadarkan diri.
i) Nervus Glosofaringeus
(saraf sensorik dan
motorik) : Pasien tidak
bisa membedakan rasa
manis dan asam, pasien
terpasang NGT karena
pasien tidak sadarkan diri.
j) Nervus Vagus (saraf
sensorik dan motorik) :
Pasien tidak dapat
bersuara, dan tidak bisa
menelan karena pasien
tidak sadarkan diri.
k) Nervus Aksesoris (saraf
mototrik yang
mempersarafi otot)
Pasien tidak bisa
menggerakkan bahu dan
kekuatan otot pasien ada
kontraksi otot namun tidak
ada gerakan.
l) Nervus Hipoglosus (saraf
motorik yang
mempersarafi lidah) : Pasien tidak
bisa menjulurkan lidah karena
pasien penurunan kesadaran.
14 Ketidakmampuan Defisit Nutrisi
DESEMBE DS : menelan makana
- Keluarga klien mengatakan
R 2021
klien kesulitan dalam
menelan
- Keluarga klien mengatakan
klien tidak bisa berbicara
- Keluarga mengatakan
pasien makan dan minum
melalui selang NGT
DO :
- Klien tampak kesulitan
dalam menelan
- Klien tampak terpasang
NGT
- Saraf yang bermasalah :
Nervus Trigeminus( devisi
sensorik dan motorik )
 Pasien tidak dapat
menggerakkan rahang
karena pasien tidak
sadarkan diri.
b) Nervus Glosofaringeus
(saraf sensorik dan
motorik) : Pasien tidak
bisa membedakan rasa
manis dan asam, pasien
terpasang NGT karena
pasien tidak sadarkan diri.
c) Nervus Vagus (saraf
sensorik dan motorik) :
Pasien tidak dapat
bersuara, dan tidak bisa
menelan karena pasien
tidak sadarkan diri.
d) Nervus Hipoglosus (saraf
motorik yang
mempersarafi lidah) :
Pasien tidak bisa
menjulurkan lidah karena
pasien penurunan
kesadaran.

FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN GERONTIK

NO Diagnosa Keperawatan
1 Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b/d infark pada jaringan otak dan
Hipertensi
2 Defisit Nutrisi b/d ketidakmampuan menelan makanan

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

N Diagnosa NOC NIC T
o Keperawa T
T tan
gl

1 Resiko Kriteria Hasil : Manajemen Peningkatan Tekanan

- Tingkat Intrakranial Observasi :
Perfusi
 Serebral kesadaran 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
meningkat 2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
Tidak
- Tekanan 3. Monitor MAP
Efektif b/d intrakranial 4. Monitor status pernapasan
menurun 5. Monitor intake dan output cairan
infark pada
- Nilai rata-
jaringan rata Terapeutik
tekanan darah 1. Minimalkan stimulus dengan
otak dan menyediakan lingkungan yang
membaik
Hipertensi - Kesadaran tenang
membaik 2. Berikan posisi semi fowler
- Tekanan 3. Cegah terjadinya kejang
darah sistolik 4. Pertahankan suhu tubuh normal
dan diastolik
membaik Kolaborasi
Refleks saraf 1. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvlsen,
membaik jika perlu
Kolaborasi
pemberian
diuretik osmosis,
jika perlu
Pemantauan
Neurologis
Observasi :
1. Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan,
dan reaktifitas pupil.
2. Monitor tingkat kesadaran
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Monitor refleks kornea
5. Monitor kesimetrisan wajah
6. Monitor respons babinski
7. Monitor respons terhadap pengobatan.
Terapeutik
1. Tingkatkan frekuensi pemantauan
neurologis,
jika perlu
2. Hindari aktivitas yang dapat
meningkatkan tekanan intrakranial
3. Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
4. Dokumentasikan hasil pemantauan.
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Informasikan hasil pemantauan
2 Defisit Kriteria Hasil : Manajemen
- Mempertahan nutrisi
kan makanan Observasi
Nutrisi b/d dimulut 1. Identifikasi status nutrisi
ketidakma meningkat 2. Identifikasi alergi dan toleransi makanan
- Reflek 3. Identifikasi makanan yang disukai
mpuan menelan 4. Identifikasi perlunya penggunaan
meningkat selang nasogatrik
menelan
- Kemampuan 5. Monitor berat badan
makanan mengunyah 6. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
meningkat Terapeutik
Usaha menelan 1. Lakukan oral hygiene sebelum
makan,jika perlu
meningkat 2. Fasilitasi menentukan pedoman diet
3. Sajikan makanan secara menarik dan
suhu yag sesuai
4. Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
6. Hentikan pemberian makanan melalui
selang nasogastrik jika asupan oral
dapat ditoleransi
Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk
2. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis natrium
yang dibutuhkan Terapi Menelan
Obvservasi :

1. Monitor tanda dan gejala aspirasi

2. Monitor gerakan lidah saat makan
3. Monitor tanda kelelahan saat makan,
minum dan meludah
Terapeutik :
1. Berikan lingkungan yang nyaman
2. Jaga privasi pasien
3. Gunakan alat bantu, jika perlu
4. Hindari penggunaan sedotan
5. Posisikan duduk
6. Fasilitasi meletakkan makanan
dibelakang mulut
7. Berikan perawatan mulut, sesuai
kebutuhan
Edukasi :
1. Informasikan manfaat terapi menelan
kepada pasien dan keluarga
2. Anjurkan membuka dan menutup
mulut saat memberikan makanan
3. Anjurkan tidak bicara saat maan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain
dalam memberikan terapi (ahli gizi) dalam
mengatur program rehabilitasi pasien
46