ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA PADA LANSIA

DENGAN PRIORITAS MASALAH GANGGUAN DEMENSIA

Asuhan Keperawatan Ini Dibuat Dalam Rangka Memenuhi Tugas perbaikan nilai Keperawatan keluarga
Mata Kuliah Keperawatan keluarga

Dosen pembimbing : Herlina Lidiyawati, S.Kep.,Ners.,M.,Kep

Dibuat Oleh:
Nama: Euis
NIM: 32722001D19029

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
A. KONSEP KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Data subyektif :
1. Pasien mengatakan mudah lupa akan peristiwa yang baru saja terjadi.
2. Pasien mengatakan tidak mampu mengenali orang, tempat dan waktu
. Data obyektif :
1. Pasien kehilangan kemampuannya untuk mengenali wajah, tempat dan objek yang sudah dikenalnya dan kehilangan
suasana kekeluargaannya.
2. Pasien sering mengulang-ngulang cerita yang sama karena lupa telah menceritakannya.
3. Terjadi perubahan ringan dalam pola berbicara; penderita menggunakan kata-kata yang lebih sederhana, menggunakan
kata- kata yang tidak tepat atau tidak mampu menemukan kata-kata yang tepat.
2. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan Memori (00131)
2. Resiko Jatuh (00155)
3. Defisit Perawatan Diri
4. Hambatan Komunikasi Verbal ( 00051)
3. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteri Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

1. Kerusakan Memori (00131) NOC NIC

1. Orientasi Kognitif Memori Taining (Pelatihan Memori)
Domain 5 ; Persepsi/Kognisi 1. Stimulasi memory dengan
Kelas 4 ; Kognisi Kriteria Hasil; mengulangi pembicaraan secara
Setelah dilakukan tindakan jelas di akhir pertemuan dengan
Definisi : keperawatan selama 3 x 24 jam, kesadaran pasien.
klien terhadap identitas personal, waktu 2. Mengenang pengalaman masa
Ketidakmampuan mengingat beberapa
dan tempat meningkat/baik, dengan lalu dengan pasien.
informasi atau keterampilan perilaku.
indikator/kriteria hasil : 3. Menyediakan gambar untuk
Batasan Karakteristik : 1. Mengenal kapan klien lahir mengenal ingatannya kembali
2. Mengenal orang atau hal penting 4. Monitor perilaku pasien selama
- Ketidakmampuan melakukan 3. Mengenal hari, bulan, dan tahun terapi
keterampilan yang telah dipelajari dengan benar 5. Monitor daya ingat klien.
sebelumnya 4. Klien mampu memperhatikan dan 6. Kaji kemampuan klien dalam
- Ketidakmampuan mempelajari mendengarkan dengan baik mengingat sesuatu.
informasi baru 5. Klien mampu melaksanakan 7. Ingatkan kembali pengalaman
- Ketidakmampuan mempelajari instruksi sederhana yang masa lalu klien
keterampilan baru diberikan. 8. Implementasikan teknik
- Ketidakmampuan mengingat 6. Klien dapat menjawab pertanyaan mengingat dengan cara yang tepat
informasi aktual yang diberikan dengan tepat. 9. Latih orientasi klien
- Keidakmampuan mengingat 7. Klien mampu mengenal identitas 10. Beri kesempatan kepada klien
perilaku tertentu yang pernah dirinya dengan baik. untuk melatih, konsentrasinya
dilakukan 8. Klien mengenal identitas orang Stimulasi Kognitif (Cognitive
- Ketidakmampuan mengingat disekitarnya dengan tepat/baik. Stimulation)
peristiwa 9. Klien mampu 1. Monitor interpretasi klien
- Ketidakmampuan menyimpan terhadap lingkungan
 informasi baru
- Lupa melakukan perilaku pada
waktu yang telah dijadwalkan
- Mudah lupa
Faktor Yang Berhubungan ;
- Anemia
- Distraksi lingkungan
- Gangguan neurologis
- Hipoksia
- Gangguan volume cairan
- Ketidakseimbangan elektrolit
- Penurunan curah jantung
mengidentifikasikan tempat
dengan benar.
10. Klien mampu mengidentifikasi
waktu dengan benar.
2. Tempatkan objek/hal-hal yang
familiar di lingkungan/di kamar
klien
3. Observasi kemampuan klien
berkonsentrasi.
4. Kaji kemampuan klien memahami
dan memproses informasi
5. Berikan instruksi setelah klien
menunjukkan kesiapan untuk
belajar atau menerima informasi.
6. Atur instruksi sesuai tingkat
pemahaman klien
7. Gunakan bahasa yang familiar dan
mudah dipahami
8. Dorong klien menjawab
pertanyaan dengan singkat dan
jelas.
9. Koreksi interpretasi yang salah
10. Beri reinforcement pada setiap
kemajuan klien
2. Resiko Jatuh (00055) NOC NIC

Domain : 11 Kemanan 1. Trauma risk for 1. Mengidentifikasi defisit kognitif

2. Injury risk for atau fisik yang dapat
Kelas : 2 Cedera Fisik meningkatkan potensi jatuh dalam
Definisi lingkungan tertentu
Kriteria hasil : 2. Mengidentifikasi perilaku dan
Peningkatan kerentanan untuk jatuh yang faktor yang mempengaruhi resiko
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
dapat menyebabkan bahaya fisik jatuh
selama 3x 24 jam di harapkan klien
Faktor Resiko
1. Dewasa
✓ Usia 65 tahun atau lebih
✓ Riwayat jatuh
✓ Tinggal sendiri
✓ Prosthesis eksremitas bawah
✓ Penggunaan alat bantu
( misalnya : walker,tongkat )
✓ Penggunaan kursi roda
1. Anak
✓ Usia dua tahun atau kurang
✓ Tempat tidur yang terletak
didekat jendela
✓ Kurangnya penahan
pengekang kereta dorong
✓ Kurangnya/longgarnya pagar
pada tangga
✓ Kurangnya penghalang atau
tali pada jendela
✓ Kurang pengawasan orang tua
✓ Jenis kelamin laki-laki yang
berusia < 1 tahun
✓ Bayi yang tidak diawasi saat
berada dipermukaan yang
tinggi ( misalnya: tempat
tidur/meja)
2. Kognitif
✓ Penurunan status mental
mampu untuk : 3. Mengidentifikasi karakteristik
lingkungan yang dapat
1. Keseimbangan: kemampuan meningkatkan potensi untuk jatuh
untuk mempertahankan ( misalnya : lantai yang licin dan
ekuilibrium
tangga terbuka )
2. Gerakan terkoordinasi :
4. Mendorong pasien untuk
kemampuan otot untuk bekerja menggunakan tongkat atau alat
sama secara volunter untuk
pembantu berjalan
melakukan gerakan yang bertujuan
5. Kunci roda dari kursi roda,tempat
3. Perilaku pencegahan jatuh : tidur,atau brankar selama transfer
tindakan individu atau pemberi
pasien
asuhan untuk meminimalkan
6. Tempat artikel mudah dijangkau
faktor resiko yang dapat memicu dari pasien
jatuh dilingkungan individu
7. Ajarkan pasien bagaimana jatuh
/ 4. Kejadian jatuh : tidak ada kejadian
untuk meminimalkan cedera
jatuh 8. Menyediakan toilet ditinggikan
5. Pengetahuan : pemahaman
untuk memudahkan transfer
pencegahan jatuh pengetahuan : 9. Membantu ke toilet
keselamatan anak fisik, seringkali,interval dijadwalkan
6. Pengetahuan : keamanan pribadi
10. Sarankan alas kaki yang aman
7. Pelanggaran perlindungan tingkat 11. Mengembangkan cara untuk
kebingungan akut pasien untuk berpartisipasi
8. Tingkat agitasi keselamatan dalam kegiatan
9. Komunitas pengendalian resiko : rekreasi
10. Gerakan terkoordinasi
12. Lembaga program latihan rutin
fisik yang meliputi berjalan
13. Tanda-tanda posting untuk
mengingatkan staf bahwa pasien
yang beresiko tinggi untuk jatuh
3. Lingkungan
✓ Lingkungan yang tidak
terorganisasi
Ruang yang memiliki
pencahayaan yang redup
✓ Tidak ada meteri yang antislip
di tempat mandi pancuran
✓ Pengekangan
✓ Karpet yang tidak rata/terlipat
✓ Ruang yang tidak di kenal
✓ Kondisi cuaca ( misalnya :
lantai basah,es)
4. Medifikasi
✓ Penggunaan alcohol
✓ Inhibitor enzyme pengubah
angiotensin
✓ Agen anti ansietas
✓ Agen anti hipertensi
✓ Deuretik
✓ Hipnotik
✓ Narkotik/opiate
✓ Obat penenang
✓ Antidepresan trisiklik
5. Fisiologis
✓ Sakit akut
✓ Anemia
✓ Arthritis
✓ Penurunan kekuatan
ekstremitas bawah
 ✓ Diare
✓ Kesulitan gaya berjalan
✓ Vertigo saat mengekstensikan
leher
✓ Masaalah kaki
✓ Kesulitan mendengar
✓ Gangguan keseimbangan
✓ Gangguan mobilitas fisik
✓ Inkontinensia
✓ Neoplasma ( misalnya :
letih,mobilitas terbatas )
✓ Neuropati
✓ Hipotensi ortostatisk
✓ Kondisi postoperative
✓ Perubahan gula darah
postprandial
✓ Deficit proprioseptif
✓ Ngantuk
✓ Berkemih yang mendesak
✓ Penyakit vaskuler
✓ Kesulitan melihat
3. Defisit Perawatan Diri NOC : NIC

Domain : 4 : Aktivitas/Istrahat 1. Self care : Activity of Daily Self Care assistane : ADLs

Kelas : Kelas 5 Perawatan Diri
Definisi
Hambatan kemampuan untuk melakukan
2. Living (ADLs) 1. Monitor kemempuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.
Kriteria Hasil : 2. Monitor kebutuhan klien untuk
Setelah dilakukan tindakan keperawatan alat-alat bantu untuk kebersihan
diri, berpakaian, berhias, toileting
atvitas atau menyelesaikan aktivitas
berpakaian sendiri, eliminasi sendiri dan
makan sedndiri
Batasan Kharateristik
- Ketidakmampuan mengacingkan
pakaian
- Hambatan mengambil pakaian
- Hambatan mengenakan pakaian
- Ketidakmampuan menggunakan
higene eliminasi tepat
- Ketidakmampuan naik toilet
- Ketidakmampuan memanipulasi
pakaian untuk eliminasi.
- Ketidakmampuan untuk berdiri
dan duduk di toilet
- Ketidakmampuan mengambil
makanan dan memasukannya ke
mulut
- Ketidakmampuan mengunyah
makanan
- Ketidakmampuan menghabiskan
makanan
- Ketidakmampuan makan
makanan dalam jumlah memadai
- Ketidakmampuan memanipulasi
makanan dalam mulut
- Ketidakmampuan menyapakna
makanan untuk di makan
selama 3 x 24 jam Defisit perawatan diri
teratas dengan kriteria hasil:
- Klien dapat berdandan eliminasi
dan makan dengan mandiri
- Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan untuk
melakukan ADLs
- Dapat melakukan ADLS dengan
bantuan
dan makan.
3. Sediakan bantuan sampai klien
mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.
4. Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
5. Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu
melakukannya.
6. Ajarkan klien/ keluarga untuk
Mendorong kemandirian, untuk
Memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
8. Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
 - Ketidakmampuan untuk menelan

Faktor Yang Berhubungan

- Gangguan kognitif
- Penurunan motivasi
- Ketidaknyamanan
- Kendala lingkungan
- Keletihan
- Gangguan musculoskeletal
- Gangguan neuromuscular
- Nyeri
- Gangguan persepsi
- Ansietas berat

4. Hambatan Komunikasi Verbal (00051) NOC NIC

Domain : 5 Persepsi Kognisi 1. Ansiety Communication Enhancement :

Speech Deficit
Kelas : 5 Komunikasi 2. Coping
1. Gunakan penerjemah jika
Definisi 3. Sensori Funtion : hearing dan diperlukan
Penurunan, keterlambatan atau ketiadaan vision 2. Beri satu kalimat simple setiap
kemampuan untuk menerima proses bertemu jika di perlukan
mengirim dan atau menggunaka sistem 4. Fear self control 3. Konsultasikan dengan dokter
symbol kebutuhan terapi wicara
Kriteria Hasil
4. Dorong pasien untuk
Batasan Kharateristik Setelah dilakukan tindakan keperawatan berkomunikasi secara perlahan dan
selama 3 x 24 jam klien mampu : untuk mengulangi permintaan
- Tidak ada Kontak Mata
5. Dengarkan dengan penuh
- Tidak Dapat Bicara 1. Berkomunikasi : penerimaan perhatian berdiri di depan pasien
- Kesulitan mengekspresikan interpretasi dan ekspresi pesan ketika berbicara.
fikiran secara verbal 2. Lisan, tulisan dan non verbal 6. Gunakan kertu baca, kertas, pensil,
- Kesulitan menyusn kalinat meningkat. bahasa tubuh, gambar, daftar kosa
- Kesulitan menyusun kata-kata 3. Komunikasi ekspresif : (kesulitan kata, bahasa asing, computer, dan
- Kesuliatan memahami pola berbicara ekspresi pesan verbal lain-lain. Untuk memfasilitasi
komunikasi yang biasa atau non verbal yang bermakna) komunikasi dua arah yang optimal
- Kesulitan dalam kehadiran 4. Komunikasi reseptif (kesulitan 7. Ajarkan bicara dari esophagus jika
tertentu mendengar) : penerimaan diperlukan
- Kesulitan menggunakan ekspresi komunikasi dan interprestasi 8. Beri anjuran kepada pasien dan
wajah pesan verbal atau non verbal keluarga tentang penggunaan alat
- Disorientasi orang, ruang dan 5. Gerakan terkoordinasi : mampu bantu bicara misalnya prostesi,
waktu. mengkoordinasi gerakan dalam trakheoesofagus dan laring buatan
- Tidak bicara menggunakan isyarat. 9. Berikan pujian positif jika
- Dismpena ketidakmampuan 6. Pengolahan informasi : klien diperlukan
dalam bahasa pemberi asuhan mampu untuk memperoleh, 10. Anjurkan pada pertemuan
- Ketidakmampuan menggunakan mengatur, dan menggunakan kelompok
ekspresi tubuh informasi 11. Anjurkan kunjungan keluarga
- Ketidak mampuan menggunakan 7. Mampu mengontrol respon secara teratur untuk member
ekspresi wajah ketakutan dan kecemasan stimulus komunikasi.
- Ketidaktepatan verbalisasi terhadap ketidak mampuan 12. Anjurkan ekspresi diri dengan cara
- Defisit visual parsial berbicara lain dalam menyampaikna
- Pello 8. Mampu memanajemen informasi misalnya bahasa isyarat.
- Sulit bicara kemampuan fisik yang di miliki
- Gagap 9. Mampu mengkomunikasikan
- Defisit penglihatan total kebutuhan dengan lingkungan
- Bicara dengan kesulitan sosial
- Menolak bicara
Faktor Yang Berhubungan

- Ketiadaan Orang terdekat

- Perubahan Konsep Diri
- Perubahan sistem syaraf pusat
- Defek anatomis
- Tumor otak
- HDR kronik
- Perubahan harga diri
- Perbedaan Budaya
- Penurunan Sirkulasi ke otak
- Perbedaan yang berhubungan
dengan usia perkembangan
- Gangguan emosi
- Kurang informasi
- Hambatan fisik
- Kondisi psikologi
- HDR situasional
- Stress kendala lingkungan
- Efek samping obat jelemahan
sistem musculoskeletal
 PATHWAY “DEMENSIA”

Faktor predisposisi : virus lambat, proses autoimun, keracunan alumunium dan

genetic

Penurunan metabolism dan alran darah di korteks parietalis superior

Degenerasi neuron kolinergik

Kesulitan neurofibrilar Hilangnya serat saraf kolinergik

di yang difus korteks serebrum

Terjadi plak senilis Kelainan neurotransmiter Penurunan sel neuron kolinergik

yang berproyeksi ke
hipokampus dan
amigdala

Asetilkolin menurun pada otak

DEMENSIA

Perubahan kemampuan merawat Kehilangan kemampuan Tingkah laku aneh dan kacau
diri sendiri menyelesaikan masalah dan cenderung mengembara

defisit perawatan diri Perubahan mengawasi

keadaan kompleks dan

berfikir abstrak

Loos deep memory dan perubahan proses berfikir