PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : Jam Masuk :

Tanggal Pengkajian : No. RM :
Jam Pengkajian : Diagnosa Masuk :

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Penanggung jawab Biaya :
2. Umur : Nama :
3. Suku/ Bangsa : Alamat :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama :
a. Saat Masuk Rumah Sakit
:...............................................................................................................................
................................................................................................................................
.............................................................................................................................
b. Saat Pengkajian
:...............................................................................................................................
................................................................................................................................
.............................................................................................................................

2. Riwayat Penyakit Sekarang → Kronologis dari penyakit yang diderita saat ini
mulai awal hingga di bawa ke RS secara
lengkap (PQRST untuk pasien dengan keluhan
nyeri) :
a. P = Provoking atau Paliatif
................................................................................................................................
b. Q = Quality
................................................................................................................................
c. R = Regio
................................................................................................................................
d. S = Severity
................................................................................................................................
e. T = Time
................................................................................................................................

Menurut Skala Intensitas Numerik (Data Subyektif)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Menurut Wong Baker

 Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research
No Intensitas Nyeri Diskripsi
1 Tidak Nyeri  Pasien mengatakan tidak nyeri

 Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan

2  Nyeri Ringan
 Pasien nampak gelisah
 Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan
/ sedang
3  Nyeri Sedang  Pasien nampak gelisah
 Pasien mampu sedikit berpartisipasi
dlm keperawatan
 Pasien mengatakan nyeri tidak dapat ditahan /
berat
4  Nyeri Berat  Pasien sangat gelisah
 Fungsi mobilitas dan perilaku pasien
 Berubah
 Pasien mengataan nyeri tidak tertahankan
 Nyeri Sangat / sangat berat
5
Berat  Perubahan ADL yang
mencolok (Ketergantungan),
putus asa

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan : .............. diagnosa : ..............
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak
jenis……………………
Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi : ya tidak jenis……………………
4. Riwayat operasi : ya tidak kapan…………………
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ya Jenis penyakit…………………
Tidak
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Tanda tanda vital
S: N: TD : RR : BB : TB :
Kesadaran Compos Mentis Apatis
Somnolen Sopor Koma
Masalah Keperawatan:.............................................................................................
2. Keluhan Umum
...................................................................................................................................
3. Sistem Pernafasan
Inspeksi
a. Keluhan : sesak nyeri waktu nafas
Batuk : produktif kering darah
Sekret :…….. Konsistensi :......................
Warna :.......... Bau :..................................
b. Irama nafas teratur tidak teratur
c. Pola Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
d. Bentuk dada Simetris Asimetris
e. Bentuk thorax Normal chest Pigeon chest
Funnel chest Barrel chest
f. Retraksi Intercosta ya tidak
g. Retraksi Suprasternal ya tidak
h. Pernafsn cuping hidung ya tidak
i. Alat bantu napas ya tidak
Jenis................... Flow.............lpm
 Palpasi
Pemeriksaan taktil / vokal fremitus : Getaran antara kanan dan kiri teraba ( sama
/ tidak sama ), lebih bergetar pada sisi........................
Perkusi
Area paru : ( sonor / hipersonor / dulness )
Auskultasi
Suara nafas :
Area Vesikuler Bersih Halus Kasar
Area Brochial Bersih Halus Kasar
Area Bronkovesikuler Bersih Halus Kasar
Suara tambahan :
Crakles Rochi Wheezing Pleural Friction rub
Lain-lain :
Masalah Keperawatan : ............................................................................................
4. Sistem Kardio vaskuler
Inspeksi
Ictus Cordis ( + / - ), pelebaran.................cm
Palpasi
Pulsasi pada dinding thorax teraba ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
Perkusi
Batas – batas jantung normal adalah :
Batas atas..........................................(N = ICS II)
Batas bawah......................................(N = ICS V)
Batas Kiri..........................................(N = ICS V Mid clavikula Sinistra)
Batas Kanan......................................(N = ICS IV Mid sternalis Dextra)
Auskultasi
BJ I terdengar ( tunggal / ganda ), Keras / lemah ), (reguler / irreguler )
BJ II terdengar ( tunggal / ganda ), Keras / lemah ), (reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm ( + / - ), Murmur ( + / - )
Keluhan lain terkait dengan jantung :
a. Keluhan nyeri dada ya tidak
b. Irama jantung reguler ireguler
S1/S2 tunggal ya tidak
c. CRT...............detik
d. Akral hangat panas dingin kering basah
e. JVP normal meningkat menurun
f. Clubbing Finger
h. Lain-lain :..........................................
Masalah Keperawatan : ............................................................................................
5. Sistem Persyarafan
a. GCS (Glasgow Coma
Scale) Eye (Buka mata)
:...........
Verbal :…............
Motorik :…..........
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky budzinsky kernig
d. Keluhan pusing ya tidak
e. Pupil isokor anisokor
Diameter……..
f. Sclera/Konjunctiva anemis ikterus
g. Gangguan pandangan ya tidak
Jelaskan……..
h. Gangguan pendengaran ya tidak
Jelaskan……..
i. Gangguan penciuman ya tidak
Jelaskan……..
j. Kaku kuduk ya tidak
k. Kejang ya tidak
 l. Mual ya tidak
m. Muntah ya tidak
n. Nyeri kepala ya tidak
Masalah Keperawatan : ..............................................................................................
6. Sistem perkemihan
a. Kebersihan Bersih Kotor
b. Keluhan Kencing Nokturi Inkontinensia
Gross hematuri Poliuria
Disuria Oliguria
Retensi Hesistensi
Anuria

c. Produksi urine : …………..ml/hari Warna…… Bau………..

d. Kandung kemih : Membesar ya tidak
Nyeri tekan ya tidak
e. Intake cairan oral : ……… cc/hari parenteral................cc/hari
f. Alat bantu kateter ya tidak
Jenis :............. Sejak tanggal : ........
Lain-lain :
Masalah Keperawatan : ............................................................................................
7. Sistem pencernaan
a. Mulut bersih kotor berbau
b. Mukosa lembab kering stomatitis
c. Tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
d. Abdomen tegang kembung ascites
Nyeri tekan ya tidak
Luka operasi ada tidak Tanggal operasi : .....
Jenis operasi :.............. Lokasi : ................
Keadaan :Drain ada tidak
Jumlah :........... Warna :...............
Kondisi area sekitar insersi :...............
e. Peristaltik.................x/menit
f. BAB : ......................x/hari Terakhir tanggal : ..............
Konsistensi keras lunak cair lendir/darah
g. Diet padat lunak cair
h. Nafsu makan baik menurun Frekuensi......x/hari
i. Porsi makan habis tidak Keterangan : .........
Lain-lain:
Masalah Keperawatan : ............................................................................................
8. Sistem muskulo skeletal dan integumen
a. Pergerakan sendi bebas terbatas
b. Kekuatan otot

c. Kelainan ekstremitas ya tidak

d. Kelainan tulang ya tidak
belakang ya tidak
e. Fraktur ya tidak
f. Traksi / spalk /gips ya tidak
g. Kompartemen syndrome sianosis kemerahan
h. Kulit ikterik
hiperpigmentasi
i. Turgor baik kurang
j. Luka jelek jenis :..............................luas Kotor
k. Oedem bersih

Lain-lain:
Masalah Keperawatan : ..............................................................................................
9. Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjat tyroid ya tidak
Pembesaran Kelenjar getah bening ya tidak
Hipoglikemia ya tidak
Hiperglikemia ya tidak
Luka gangren ya tidak
Lain-lain:
Masalah Keperawatan : ............................................................................................

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
cobaan Tuhan hukuman lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri ya tidak
Lain-lain:
Masalah Keperawatan : ............................................................................................

POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Pemenuhan
No Makan dan Sebelum Sakit Saat Sakit
Minum
1 Jumlah / Pagi Pagi
Waktu Makan: ............... Makan: ...............
Minum: ............... Minum: ...............
Siang Siang
Makan: ............... Makan: ...............
Minum: ............... Minum: ...............
Malam Malam
Makan: ............... Makan: ...............
Minum: ............... Minum: ...............
2 Jenis Nasi :............... Nasi :.................
Lauk :............... Lauk :.................
Sayur :............... Sayur :.................
Minum Minum / Infus
:........................... :.............................

3 Pantangan /
Alergi

4 Kesulitan
makan dan
minum
5 Usaha untuk
mengatasi
masalah
b. Pola Eliminasi
Pemenuhan
No Eliminasi Sebelum Sakit Setelah Sakit
BAB / BAK
1 Jumlah / Pagi Pagi
Waktu BAK: .................. BAK: ..................
BAB: .................. BAB: ..................
Siang Siang
BAK: .................. BAK: ..................
BAB: .................. BAB: ..................
Malam Malam
BAK: .................. BAK: ..................
BAB: .................. BAB: ..................
2 Warna
3 Bau
4 Konsistensi
5 Masalah
eliminasi
6 Cara
mengatasi
masalah

c. Pola Istirahat Tidur

Pemenuhan
No Istirahat Tidur Sebelum Sakit Setelah Sakit
1 Jumlah / Waktu Pagi Pagi :.........................
:......................... Siang :.........................
Siang Malam :..........................
:.........................
Malam
:..........................
2 Gangguan tidur
3 Upaya
mengatasi
masalah
gangguan tidur
4 Hal yang
mempermudah
tidur
5 Hal yang
mempermudah
bangun

d. Pola Kebersihan diri / Personal Hygiene

Pemenuhan
No Personal Sebelum Sakit Setelah Sakit
Hygiene
1 Frekuensi
mencuci
rambut
2 Frekuensi
Mandi
3 Frekuensi
Gosok gigi
4 Memotong
kuku
5 Ganti pakaian
e. Merokok ya tidak
f. Alkohol ya tidak
Masalah Keperawatan : ............................................................................................

PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
Masalah Keperawatan : .............................................................................................

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM :
A. Darah Lengkap
Leukosit :......................... ( N : 3.500 - 10.000 L )
Eritrosit :..........................( N : 1,2 juta - 1,5 juta )
Trombosit :......................... ( N : 150.000 – 350.000 / L )
Hemoglobin :..........................( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematrokit :..........................( N : 35,0 – 50 gr / dl )

B. Kimia Darah
Ureum :..........................( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin :..........................( N : 07 – 1,5 mg / dl )
SGOT :..........................( N : 2 – 17 )
SGPT :..........................( N : 3 – 19 )
BUN :..........................( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin :..........................( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein :..........................( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
GD Puasa :..........................( N : 100 mg / dl )
GD 2 JPP :..........................( N : 140 – 180 mg / dl )

C. Analisa elektrolit
Natrium :..........................( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium :..........................( N : 3,5 – 5,0 mml / l )
Clorida :..........................( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium :..........................( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor :..........................( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :

Jenis pemeriksaan Hasil
Foto Rontgent
USG
EKG
EEG
CT- Scan
MRI
Endoscopy
Lain – lain

TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

Nama Obat Dosis
DATA TAMBAHAN LAIN :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1. ....................................................................................................................................
2. ....................................................................................................................................
3. ....................................................................................................................................
4. ....................................................................................................................................

................ , .............................

( .............................................)
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien :………………

Dx. Medis : ………………
No Rekam Medis : ……………..
Tanggal : ......................
No. Dx. Kep. Luaran Intervensi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien :………………
Dx Medis : ……………..

NO TGL &
IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF
DX JAM