LAPORAN PENDAHULUAN

TUMOR MAMMAE

I. Konsep teori
A. Definisi
Tumor mamae adalah karsinoma yang berasal dari parenkim, stroma, areola
dan papilla mammae. Juall,Lynda,Carpenito Moyet. (2003)
Tumor mammae adalah pertumbuhan sel–sel yang abnormal yang
mengganggu pertumbuhan jaringan tubuh terutama pada sel epitel di
mammae (Sylvia,2004)
Tumor mammae adalah adanya ketidakseimbangan yang dapat terjadi pada
suatu sel / jaringan di dalam mammae dimana ia tumbuh secara liar dan tidak bisa
dikontrol (Dr.Iskandar, 2007)
B. Etiologi
Menurut  Dr.Iskandar (2007)  ada  beberapa  faktor  resiko  yang  telah 
teridentifikasi, yaitu :
1. Jenis kelamin : wanita  lebih  beresiko  menderita  tumor  payudara  dibandingkan 
dengan  pria.
2. Riwayat keluarga : Wanita  yang  memiliki  keluarga  tingkat  satu  penderita 
tumor  payudara beresiko tiga kali lebih besar untuk menderita tumor payudara.
3. Faktor genetik
4. Faktor usia
5. Riwayat reproduksi : melahirkan anak pertama diatas 35 tahun
6. Faktor hormonal : Kadar  hormon  yang  tinggi  selama  masa  reproduktif, 
terutama  jika  tidak diselingi  oleh  perubahan  hormon  akibat  kehamilan,  dapat 
meningkatkan resiko terjadinya tumor payudara.
7. Terpapar radiasi
8. Intake alkohol
9. Pemakaian kontrasepsi oral : Pemakaian  kontrasepsi  oral  dapat  meningkatkan 
resiko  tumor  payudara. Penggunaan  pada  usia  kurang  dari  20  tahun  beresiko 
lebih  tinggi dibandingkan dengan penggunaan pada usia lebih tua.
10. Makanan yang berkarsinogen
C. Anatomi fisiologi

Pada payudara terdapat tiga bagian utama, yaitu: Korpus (badan), yaitu bagian
yang membesar, areola yaitu bagian yang kehitaman di tengah., papilla atau puting
yaitu bagian yang menonjol di puncak payudara.

1. Korpus dari alveolus adalah sel Aciner, jaringan lemak, sel plasma, sel otot polos
dan pembuluh darah.

Alveolus yaitu unit terkecil yang memproduksi susu. Bagian Lobulus, yaitu
kumpulan dari alveolus. Lobus, yaitu beberapa lobulus yang berkumpul menjadi
15-20 lobus pada tiap payudara. ASI dsalurkan dari alveolus ke dalam saluran kecil
(duktulus), kemudian beberapa duktulus bergabung membentuk saluran yang lebih
besar (duktus laktiferus).

2. Kalang Payudara (Areola Mammae)

Letaknya mengelilingi putting susu dan berwarna kegelapan yang disebabkan

oleh penipisan dan penimbunan pigmen pada kulitnya. Pada daerah ini akan
didapatkan kelenjar keringat, kelenjar lemak dari montgomery yang membentuk
tuberkel dan akan membesar selama kehamilan. Kelenjar lemak ini akan
menghasilkan suatu bahan dan dapat melicinkan kalang payudara selama menyusui.
Di kalang payudara terdapat duktus laktiferus yang merupakan tempat penampungan
air susu.
3. Papilla (Putting Susu).

Terletak setinggi interkosta IV, Pada tempat ini terdapat lubang – lubang kecil
yang merupakan muara dari duktus laktiferus, ujung – ujung serat saraf, pembuluh
darah, pembuluh getah bening, serat – serat otot polos yang tersusun secara sirkuler
sehingga bila ada kontraksi maka duktus laktiferus akan memadat dan menyebabkan
putting susu ereksi, sedangkan serat – serat otot yang longitudinal akan menarik
kembali putting susu tersebut. Payudara terdiri dari 15 – 25 lobus. Masing – masing
lobulus terdiri dari 20 – 40 lobulus. Selanjutnya masing – masing lobulus terdiri dari
10 – 100 alveoli dan masing – masing dihubungkan dengan saluran air susu (sistem
duktus) sehingga merupakan suatu pohon. Bentuk puting ada empat, yaitu bentuk
yang normal, pendek/ datar, panjang dan terbenam (inverted).

Fisiologi Payudara
Payudara wanita mengalami tiga jenis perubahan yang dipengaruhi oleh
hormon. Perubahan pertama dimulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas
sampai menopause. Sejak pubertas, estrogen dan progesteron menyebabkan
berkembangnya duktus dan timbulnya sinus. Perubahan kedua, sesuai dengan daur
haid. Beberapa hari sebelum haid, payudara akan mengalami pembesaran maksimal,
tegang, dan nyeri. Oleh karena itu pemeriksaan payudara tidak mungkin dilakukan
pada saat ini. Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Saat hamil
payudara akan membesar akibat proliferasi dari epitel duktus lobul dan duktus
alveolus, sehingga tumbuh duktus baru. Adanya sekresi hormon prolaktin memicu
terjadinya laktasi, dimana alveolus menghasilkan ASI dan disalurkan ke sinus
kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu (Saleha, 2009).
D. Patofisiologi

Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri

proliferasi yang berlebihan dan tak berguna, yang tak mengikuti pengaruh jaringan
sekitarnya. Proliferasi abnormal sel kanker akan menggangu fungsi jaringan normal
dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sel ke organ-
organ yang jauh. Di dalam sel tersebut telah terjadi perubahan secara biokimiawi
terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel yang
mengalami transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel ganas diantara
sel normal. Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase, yaitu:
1. Fase induksi 15 – 30 tahun
Kontak dengan bahan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun sampai
dapat merubah jaringan displasia menjadi tumor ganas.
2. Fase insitu 5 – 10 tahun
Terjadi perubahan jaringan menjadi lesi “pre concerous” yang bisa ditemukan
di serviks uteri, rongga mulut, paru, saluran cerna, kulit dn akhirnya juga di
payudara.
3. Fase invasi: 1 – 5 tahun
Sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi melalui membran sel
ke jaringan sekitarnya dan ke pembuluh darah sera limfa.
4. Fase desiminasi: 1 - 5 tahun
Terjadi penyebaran ke tempat lain.
 E. Patway

Genetik, gang hormonal; estrogen,

makanan berkarsinogen, dll

Reseptor meningkat

Pertumbuhan sel-sel epitel

payudara yg abnormal

Maligna

Tumor mamae
Sel tumor Hospitalisasi
menekan
pembedahan jaringan sekitar
Krisis situasi
Adanya luka terbuka
Terputusnya jaringan
konsistensi
Stress psikologi
Terpajan bakteri mamae
Stimulasi saraf nyeri
Mamae bengkak Perasaan
Kemerahan takut, kawatir
Sensasi nyeri ke SSP
Masa tumor
MK: Resiko infeksi mendesak ke jar. luar MK: Ansietas
Hipotalamus

Perfusi jar. terganggu

Saraf motorik

Nyeri dipersepsikan Ulkus

Nyeri menjalar
MK: Nyeri MK: Kerusakan
pada lengan
integritas kulit
Ketidakmampuan
mobilisasi lengan
kiri dr tubuh

MK: intoleransi
aktivitas
F. Manifestasi klinis

1. Terdapat massa utuh kenyal, biasa di kwadran atas bagian dalam, dibawah ketiak
bentuknya tak beraturan dan terfiksasi
2. Nyeri di daerah massa
3. Perubahan bentuk dan besar payudara, adanya lekukan ke dalam, tarikan dan
refraksi pada areola mammae
4. Edema (keriput seperti kulit jeruk)
5. Pengelupasan papilla mammae
6. Adanya kerusakan dan retraksi pada area puting,
7. Keluar cairan abnormal dari putting susu berupa nanah, darah, cairan encer padahal
ibu tidak sedang hamil / menyusui.
8. Ditemukan lessi pada pemeriksaan mamografi

G. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium :
a) Morfologi sel darah
b) Laju endap darah
c) Tes faal hati
d) Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma
e) Pemeriksaan sitologik : Pemeriksaan pada penilaian cairan yang keluar spontan
dari putting payudara, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi
2. Tes Diagnostik
a) Ultrasonografi
Untuk mndeteksi luka-luka pada daerah padat pada mammae ultrasonography
berguna untuk menentukan adanya kista, kadang-kadang tampak kista sebesar
sampai 2 cm.
b) Mammografi
memperlihatkan struktur internal payudara,dapat mendeteksi tumor yang terjadi
pada tahap awal
c) Aspirasi
Pengaliran kista dan untuk mendapat preparat dan sediaan pemeriksaan
sitologik.
d) Biopsi
 Untuk menentukan secara menyakinkan apakah tumor jinak atau ganas, dengan
cara pengambilan massa.

H. Penatalaksanaan
1. Pembedahan/operasi

Pembedahan dilakukan untuk mengangkat sebagian atau seluruh payudara

yang terserang kanker payudara. Tindakan pembedahan kanker payudara dapat

dilakukan dengan 3 cara yaitu:

a) Masektomi radikal (lumpektomi), yaitu operasi pengangkatan sebagian dari

payudara

b) Masektomi total (masetomi), yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara

saja, tetapi bukan kelenjer di ketiak.

c) Modified Mastektomi radikal, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara,

jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga, serta

benjolan disekitar ketiak.

2. Radioterapi

Radiologi yaitu proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan

menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel kanker yang

masih terisisa di payudara..tindakan ini mempunyai efek kurang baik seperti tubuh

menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit disekitar payudara menjadi

hitam, serta Hb dan leukosit cendrung menurun sebagai akibat dari radiasi.

3. Kemoterapi

Kemoterapi merupakan proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam

bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infuse yang bertujuan membunuh sel

kanker. Sistem ini diharapkan mencapai target pada pengobatan kanker yang

kemungkinan telah menyebar ke bagian tubuh lainnya. Dampak dari kemoterapi

 adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh

obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi.

4. Terapi hormonal

Pertumbuhan kanker payudara bergantung pada suplai hormone estrogen,

oleh karena itu tindakan mengurangi pembentukan hormone dapat menghambat

laju perkembangan sel kanker, terapi hormonal disebut juga dengan therapi anti

estrogen karena system kerjanya menghambat atau menghentikan kemampuan

hormone estrogen yang ada dalam menstimulus perkembangan kanker pada

payudara.

II. Asuhan Keperawatan Teoritis

A. Pengkajian

1. Identitas Klien

Nama, umur, suku/bangsa, status perkawinan, agama, pendidikan, pekerjaan,

alamat, tanggal masuk rs, tanggal pengkajian

2. Riwayat keluhan utama meliputi

Adanya benjolan yang menekan payudara, adanya ulkus, kulit berwarna merah
dan mengeras, bengkak, nyeri.

3. Riwayat kesehatan sekarang

Biasanya klien masuk ke rumah sakit karena merasakan adanya benjolan yang
menekan payudara, adanya ulkus, kulit berwarna merah dan mengeras, bengkak
dan nyeri.

4. Riwayat kesehatan dahulu

Adanya riwayat ca mammae sebelumnya atau ada kelainan pada mammae,

kebiasaan makan tinggi lemak, pernah mengalami sakit pada bagian dada sehingga
pernah mendapatkan penyinaran pada bagian dada, ataupun mengidap penyakit
kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker serviks.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Adanya keluarga yang mengalami ca mammae berpengaruh pada

kemungkinan klien mengalami ca mammae atau pun keluarga klien pernah
mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker serviks.

6. Pemeriksaan Fisik

a) Kepala: normal, kepala tegak lurus, tulang kepala umumnya bulat dengan
tonjolan frontal di bagian anterior dan oksipital dibagian posterior.

b) Rambut: biasanya tersebar merata, tidak terlalu kering, tidak terlalu berminyak.

c) Mata: biasanya tidak ada gangguan bentuk dan fungsi mata. Mata anemis, tidak
ikterik, tidak ada nyeri tekan.

d) Telinga: normalnya bentuk dan posisi simetris. Tidak ada tanda-tanda infeksi
dan tidak ada gangguan fungsi pendengaran.

e) Hidung: bentuk dan fungsi normal, tidak ada infeksi dan nyeri tekan.

f) Mulut: mukosa bibir kering, tidak ada gangguan perasa.

g) Leher: biasanya terjadi pembesaran KGB.

h) Dada: adanya kelainan kulit berupa peau d’orange, dumpling, ulserasi atau
tanda-tanda radang.

i) Hepar: biasanya tidak ada pembesaran hepar.

j) Ekstremitas: biasanya tidak ada gangguan pada ektremitas.

7. Pengkajian 11 Pola Fungsional Gordon

a) Persepsi dan Manajemen : Biasanya klien tidak langsung memeriksakan

benjolan yang terasa pada payudaranya kerumah sakit karena menganggap itu
hanya benjolan biasa.
b) Nutrisi – Metabolik : Kebiasaan diet buruk, biasanya klien akan mengalami
anoreksia, muntah dan terjadi penurunan berat badan, klien juga ada riwayat
mengkonsumsi makanan mengandung MSG.

c) Eliminasi ; Biasanya terjadi perubahan pola eliminasi, klien akan mengalami

melena, nyeri saat defekasi, distensi abdomen dan konstipasi.

d) Aktivitas dan Latihan : Anoreksia dan muntah dapat membuat pola aktivitas dan
lathan klien terganggu karena terjadi kelemahan dan nyeri.

e) Kognitif dan Persepsi : Biasanya klien akan mengalami pusing pasca bedah
sehingga kemungkinan ada komplikasi pada kognitif, sensorik maupun motorik.

f) Istirahat dan Tidur : Biasanya klien mengalami gangguan pola tidur karena
nyeri.

g) Persepsi dan Konsep Diri : Payudara merupakan alat vital bagi wanita. Kelainan
atau kehilangan akibat operasi akan membuat klien tidak percaya diri, malu, dan
kehilangan haknya sebagai wanita normal.

h) Peran dan Hubungan : Biasanya pada sebagian besar klien akan mengalami
gangguan dalam melakukan perannya dalam berinteraksi social.

i) Reproduksi dan Seksual : Biasanya aka nada gangguan seksualitas klien dan
perubahan pada tingkat kepuasan.

j) Koping dan Toleransi Stres: Biasanya klien akan mengalami stress yang
berlebihan, denial dan keputus asaan.

k) Nilai dan Keyakinan : Diperlukan pendekatan agama supaya klien menerima

kondisinya dengan lapang dada.
 B. Analisa data

N0 DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1. Batasan karakteristik: Genetik, gang hormonal; Nyeri
estrogen, makanan
- Perubahan selera makan
berkarsinogen, dll
- Perubahan tekanan darah,
Reseptor meningkat estradikal
frekuensi pernafasan dan
jantung Pertumbuhan sel-sel epitel
payudara yg abnormal
- Mengekpresikan prilaku
(gelisah, merengek, Maligna
menangis, mendesah dan Tumor mamae
waspada)
pembedahan
- Masker wajah (meringis,
mata kurang terputusnya jaringan
bercahaya/tetap pada satu Stimulasi saraf nyeri
fokus)
Sensasi nyeri ke SSP
- Prilaku terjaga melindungi
lokasi nyeri Hipotalamus
- Indikasi nyeri yang dapat Saraf motorik
diatasi
Nyeri dipersepsikan
- Perubahan posisi yang
 dapat diamati
Nyeri
- Melaporkan nyeri
secaraverbal
- Gangguan pola tidur
2. Batasan karakteristik : Genetik, gang hormonal; Kerusakan integritas
estrogen, makanan kulit
- Kerusakan lapisan kulit
berkarsinogen, dll
- Gangguan permukaan
Reseptor meningkat estradikal
kulit
- Invasi struktur tubuh Pertumbuhan sel-sel epitel
payudara yg abnormal

Maligna

Tumor mamae

Sel-sel tumor menekan jaringan

sekitar

konsistensi

Mamae bengkak

Masa tumor mendesak ke jar.

luar

Perfusi jar. terganggu

Ulkus

Kerusakan integritas kulit

3. Batasan karakteristik : Genetik, gang hormonal; Intoleransi aktivitas

estrogen, makanan
‐ Respon tekanan darah dan
berkarsinogen, dll
jantung abnormal terhadap
Reseptor meningkat
aktifitas
‐ Ketidaknyamanan setelah Pertumbuhan sel-sel epitel
payudara yg abnormal
beraktifitas
‐ Dipsnea setelah Maligna

beraktifitas Tumor mamae

‐ Menyatakan merasa letih
Sel-sel tumor menekan jaringan
dan merasa lemas sekitar
 Penekanan serabut saraf

Stimulasi saraf nyeri

Sensasi nyeri ke SSP

Hipotalamus

Saraf motorik

Nyeri dipersepsikan

Nyeri menjalar pada lengan

Ketidakmampuan mobilisasi
lengan dr tubuh

Intoleransi aktifitas

4. Batasan karakteristik : Genetik, gang hormonal; ansietas

estrogen, makanan
‐ Mengekpresikan
berkarsinogen, dll
kekhawatiran karena
Reseptor meningkat estradikal
perubahan dalam
peristiwa hidup Pertumbuhan sel-sel epitel
payudara yg abnormal
‐ Gelisah
‐ Insomnia Maligna

‐ Kontak mata buruk Tumor mamae

‐ Mengintai, tampak
Hospitalisasi
waspada, ketakutan, wajah
Krisis situasi
tegang
‐ Tremor, suara bergetar, Stress psikologi

anoreksia Perasaan takut, kawatir

‐ Peningkatan nadi,
Ansietas
peningkatan nafas, pupil
melebar
‐ Anoreksia, mual, diare,
‐ Gangguan tidur
5. Batasan karakteristik: Genetik, gang hormonal; Resiko infeksi
estrogen, makanan
- Penyakit kronis
berkarsinogen, dll
- Pertahanan tubuh primer
 yang tidak adekuat (mis. Reseptor meningkat estradikal
Integritas kulit tidak utuh,
Pertumbuhan sel-sel epitel
jaringan yang mengalami payudara yg abnormal
trauma, status cairan
Maligna
tubuh)
Tumor mamae
- Pertahanan tubuh
sekunder yang tidak Pembedahan
adekuat (mis. Penurunan
Adanya luka terbuka
hemoglobin, leokopeni,
Terpajan bakteri
penurunan respon
inflamasi) Kemerahan
- Peningkatan pemajanan
Resiko infeksi
lingkungan oleh pathogen
- Prosedur invasive
- Pengetahuan yang tidak
cukup untuk menghindari
pemajanan pathogen
- Malnutrisi
- Ketuban pecah dini atau
memanjang
- Trauma dan kerusakan
kerusakan jaringan

C. Masalah keperawatan
1. Nyeri
2. Kerusakan integritas kulit
3. Intoleransi aktivitas
4. Ansietas
5. Resiko infeksi
D. Prioritas keperawatan
1. Nyeri
2. Kerusakan integritas kulit
3. Intoleransi aktivitas
4. Ansietas
 5. Resiko infeksi
E. Diagnose keperawatan
1. Nyeri b/d agen cidera fisik
2. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan sirkulasi
3. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum
4. Ansietas b/d status kesehatan
5. Resiko infeksi

1. NCP (Nurse Care Planing)

N0 Masalah keperawatan Rencana tindakan

Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
1. Nyeri NOC : NIC :
- Pain Level, Pain Management

Batasan karakteristik: - Pain control, - kajian

- Comfort level nyeri secara
- Perubahan selera
Setelah dilakukan tindakan keperawatan komprehensif (lokasi,
makan
diharapkan nyeri dapat berkurang dengan karakteristik, durasi,
- Perubahan tekanan
kriteria hasil: frekuensi, kualitas dan
darah, frekuensi
N kriteria hasil Sblm ssd faktor presipitasi)
pernafasan dan - Kaji tipe
o
jantung 1. Mampu 1 4 dan sumber nyeri
- Mengekpresikan mengontrol nyeri untuk menentukan
prilaku (gelisah, (penyebab nyeri, intervensi
mampu - Ajarkan
merengek,
menggunakan teknik non
menangis,
tehnik farmakologi tarik
mendesah dan
nonfarmakologi nafas dalam
waspada)
untuk mengurangi - Observa
- Masker wajah nyeri) si reaksi nonverbal
(meringis, mata 2. Melaporkan nyeri 1 4
dari ketidaknyamanan
kurang berkurang, mampu
- Berikan
mengenali nyeri
bercahaya/tetap
 pada satu fokus) (skala, intensitas, analgetik untuk
- Prilaku terjaga frekuensi dan mengurangi nyeri

melindungi lokasi tanda nyeri), - Tingkat

Menyatakan rasa kan istirahat
nyeri
nyaman setelah
- Indikasi nyeri yang
nyeri berkurang Analgesic
dapat diatasi 3. Tanda vital dalam 1 4 Administration
- Perubahan posisi rentang normal - Tentuka
yang dapat diamati TD:100/60-120/80 n lokasi, karakteristik,
- Melaporkan nyeri mmHg kualitas, dan derajat
secara verbal RR: 16-20 x/menit nyeri sebelum
- Gangguan pola tidur N: 60-100 x/menit pemberian obat
T: 36-37,5° C - Cek
Faktor yang instruksi dokter
Indikator :
berhubungan : tentang jenis obat,
1. Tidak menunjukkan
dosis, dan frekuensi
Agen cidera (mis, 2. Jarang menunjukkan
- Cek
biologis, zat kimia, 3. Kadang menunjukkan
riwayat alergi
fisik, psikologis) 4. Sering menunjukkan
- Monitor
5. Selalu menunjukkan
vital sign sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik pertama kali
2. Kerusakan integritas NOC: NIC :
kulit Tissue Integrity: Skin and Mucous - Anjurkan pasien

Batasan karakteristik : Membranes untuk menggunakan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pakaian yang longgar
- Kerusakan lapisan
diharapkan kulit klien dapat normal - Jaga kebersihan
kulit
dengan kriteria hasil: kulit agar tetap bersih
- Gangguan
N kriteria hasil Sblm ssd dan kering
permukaan kulit
o - Mobilisasi
- Invasi struktur 1. Integritas kulit 1 4 pasien (ubah posisi
tubuh yang baik bisa pasien) setiap dua jam
dipertahankan sekali
Faktor yang (sensasi, - Monitor kulit
elastisitas, akan adanya
brhubungan :
temperatur, kemerahan
Eksternal :
hidrasi, - Monitor
- Zat kimia
 - Usia yang ekstrem pigmentasi) aktivitas dan mobilisasi
2. Tidak ada luka/lesi 1 4 pasien
- Kelembapan
pada kulit, Perfusi
- Hipertermia
jaringan baik
- Hipotermia 3. Menunjukkan 1 4
- Faktor mekanik pemahaman dalam
(mis.gaya gunting, proses perbaikan

tekanan, kulit dan

pengekangan) mencegah
terjadinya sedera
- Medikasi
berulang
- Imobilisasi fisik
Mampu
- Radiasi Indikator :
Internal: 1. Tidak menunjukkan
- Perubahan status 2. Jarang menunjukkan
cairan 3. Kadang menunjukkan

- Perubahan 4. Sering menunjukkan

5. Selalu menunjukan
pigmentasi
- Perubahan turgor
- Kondisi
ketidakseimbangan
nutrisi
- Penurunan
imunologis
- Penurunan sirkulasi
- Gangguan sensasi
- Tonjolan kulit

3. Intoleransi aktivitas NOC :

NIC
‐ Energy conservation

Batasan karakteristik : ‐ Self Care : ADLs Energy Management

‐ Respon tekanan Setelah dilakukan tindakan keperawatan ‐ Observasi

diharapkan klien dapat beraktifitas secara adanya pembatasan
darah dan jantung
mandiri dengan kriteria hasil: klien dalam melakukan
abnormal terhadap
No kriteria hasil Sblm ssd aktivitas
aktifitas 1. Berpartisipasi 1 4 ‐ Kaji adanya
‐ Ketidaknyamanan dalam aktivitas
 setelah beraktifitas fisik tanpa factor yang

‐ Dipsnea setelah disertai menyebabkan

beraktifitas peningkatan kelelahan

tekanan darah, ‐ Monitor nutrisi
‐ Menyatakan merasa
nadi dan RR dan sumber energi
letih dan merasa 2. Mampu 1 4
yang adekuat
lemas melakukan
‐ Monitor pola
aktivitas sehari
tidur dan lamanya
Faktor yang hari (ADLs)
tidur/istirahat pasien
berhubungan: secara mandiri
Indikator :
Psikologis: Ansietas, Activity Therapy
1. Tidak menunjukkan
gaya hidup ‐ Bantu klien untuk
2. Jarang menunjukkan
membosankan, 3. Kadang menunjukkan mengidentifikasi
depresi, stress aktivitas yang mampu
4. Sering menunjukkan
- Fisiologis: anemia, 5. Selalu menunjukan dilakukan

status penyakit, ‐ Bantu untuk

mendpatkan alat
peningkatan
bantuan aktivitas
kelelahan fisik,
seperti kursi roda, krek
malnutrisi
- Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
4. Ancietas NOC : NIC :
Batasan karakteristik : ‐ Anxiety control Anxiety Reduction

‐ Mengekpresikan Setelah dilakukan tindakan keperawatan (penurunan

kecemasan)
kekhawatiran karena diharapkan kecemasan dapat diatasi
dengan kriteria hasil: ‐ Gunakan
perubahan dalam
N kriteria hasil Sblm ssd pendekatan yang
peristiwa hidup
o menenangkan
‐ Gelisah 1. Klien mampu 1 4 ‐ Identifikasi
‐ Insomnia mengidentifikasi
tingkat kecemasan
‐ Kontak mata buruk dan
‐ Temani pasien
mengungkapkan
‐ Mengintai, tampak untuk memberikan
gejala cemas dan
waspada, ketakutan, keamanan dan
mampu mengontrol
wajah tegang mengurangi takut
cemas
‐ Berikan
 ‐ Tremor, suara 2. Vital sign dalam 1 4 informasi faktual

bergetar, anoreksia batas normal : mengenai diagnosis,

TD:100/60-120/80 tindakan prognosis
‐ Peningkatan nadi,
mmHg ‐ Dorong keluarga
peningkatan nafas,
RR: 16-20 x/menit untuk menemani klien
pupil melebar
N: 60-100 x/menit ‐ Kolaborasi
‐ Anoreksia, mual,
T: 36-37,5° C pemberian obat untuk
diare, 3. Postur tubuh, 1 4
mengurangi
‐ Gangguan tidursi, ekspresi wajah,
kecemasan
bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
Faktor yang
menunjukkan
berhubungan: status
berkurangnya
kesehatan, status
kecemasan
fungsi, peran, Indikator :
penyalah gunaan zat, 1. Tidak menunjukkan
penularan penyakit, 2. Jarang menunjukkan

ancaman kematian, 3. Kadang menunjukkan

4. Sering menunjukkan
status ekonomi,
5. Selalu menunjukkan
lingkungan
5. Resiko infeksi NOC NIC
- Immune Status Infection Control

Batasan karakteristik: - Knowledge : Infection control (Kontrol infeksi)

- Risk control - Bersihkan
- Penyakit kronis
Setelah dilakukan tindakn keperawatan lingkungan setelah
- Pertahanan tubuh
diharapkan tidak ada resiko infeksi dipakai pasien lain
primer yang tidak
dengan kriteria hasil : - Cuci tangan
adekuat (mis.
setiap sebelum dan
Integritas kulit tidak sesudah tindakan
N kriteria hasil Sblm ssd
utuh, jaringan yang o kperawtan
mengalami trauma, 1. Klien bebas dari 1 4 - Gunakan sabun
status cairan tubuh) tanda dan gejala antimikrobia untuk
infeksi cuci tangan
- Pertahanan tubuh
2. Mendeskripsikan 1 4
sekunder yang tidak - Gunakan baju,
proses penularan
adekuat (mis. sarung tangan sebagai
penyakit, factor
alat pelindung
Penurunan yang mempengaruhi
- Pertahankan
hemoglobin, penularan serta
 leokopeni, penatalaksanaannya, lingkungan aseptik
3. Menunjukkan 1 4 selama pemasangan
penurunan respon
kemampuan untuk alat
inflamasi)
mencegah - Tingktkan intake
- Peningkatan
timbulnya infeksi nutrisi
pemajanan dan - Berikan terapi
lingkungan oleh Jumlah leukosit antibiotik bila perlu
pathogen dalam batas normal
- Prosedur invasive Indikator :
Infection Protection
1. Tidak menunjukkan
- Pengetahuan yang (proteksi terhadap
2. Jarang menunjukkan
tidak cukup untuk infeksi)
3. Kadang menunjukkan
menghindari - Monitor tanda
4. Sering menunjukkan
pemajanan pathogen dan gejala infeksi
5. Selalu menunjukkan
- Malnutrisi sistemik dan lokal

- Ketuban pecah dini - Monitor

kerentanan terhadap
atau memanjang
infeksi
Trauma dan
- Batasi
kerusakan kerusakan
pengunjung
jaringan
- Berikan
perawatan kulit pada
area epidema
- Inspeksi kulit
dan membran
mukosa terhadap
kemerahan, panas,
drainase
- Ispeksi kondisi
luka / insisi bedah
- Dorong
masukkan nutrisi
yang cukup
- Dorong
masukan cairan
- Dorong istirahat
- Instruksikan
pasien untuk minum
 antibiotik sesuai
resep
- Ajarkan pasien
dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
- Ajarkan cara
menghindari infeksi
- Laporkan
kecurigaan infeksi

DAFTAR PUSTAKA

Doenges M., (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta

Juall,Lynda,Carpenito Moyet. (2003).Buku Saku Diagnosis Keperawatan edisi
10.Jakarta:EGC
Junaedi, Iskandar dr., (2007) Kanker. Jakarta : PT. Buana Ilmu Populer
Saleha, 2009. Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas. Jakarta: Salemba Medika
Price, Sylvia Anderson, (2004)