KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. A DENGAN DIAGNOSA

FRACTUR FEMUR SINISTRA

DI SUSUN OLEH:
KELOMPOK 3
1. MITA AGUSTINA (202107023)
2. DIYAH FRANSISKA DEWI (202107024)
3. YUNI RAFIKA SARI (202107025)
4. ARINAWATI (202107026)
5. NIKEN GANDINI (202107027)
6. AHMAD FAIQ BADRY ROMZY (202107028)
7. ILHAM DWI PUTRA MAULANA (202107029)
8. MUHAMMAD ARIFUDDIN (202107030)
9. KRISTANTI DIAN KURNIAWIDI (202107031)
10. NOVI ISNAINI (202107032)
11. SULTON RIADI (202107033)

S1-KEPERAWATAN
STIKES BINA SEHAT PPNI KAB. MOJOKERTO
2022

1
 BAB 1
CONTOH KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

1.1. PENGKAJIAN
1. BIODATA PASIEN
a. Identitas Klien
Nama : Tn. A
NIK : 3515056xxxxxx
No. Register : 004238xx
No. HP : 085749988xxx
Status : Kawin
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 40 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Pendidikan : S1
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Jl. Apel Bangil
Tgl. Masuk RS : 17 Januari 2022
Tgl. Pengkajian : 17 Januari 2022
Diagnosa Medis : Fraktur Femur 1/3 Distal Sinistra

b. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. A
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 30 tahun
No. HP : 08574354xxx
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Pendidikan : S1
Alamat : Jl. Apel Bangil
Hubungan : Istri

2
2. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan sekarang
Klien datang ke IGD RSUD Bangil pada tanggal 17 Januari 2022 jam 09.00.
saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan habis tertabrak mobil saat mengendarai
sepeda motor hendak pergi kesekolah. Saat kecelakaan pasien tertabrak pada kaki kiri
dan pasien masih sadar akhirnya oleh warga pasien dilarikan ke rs. Terdapat luka dikaki
kiri dan terasa sakit. Sakit seperti tertimpa benda berat dan nyeri dikaki kiri terus
menerus semakin sakit saat digerakkan. Pasien mengatakan skala nyeri 8.
b. Riwayat Kesehatan yang lalu
Klien mengatakan belum pernah menderita penyakit seperti ini yaitu patah
tulang karena kecelakaan.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
seperti klien dan keluarga klien juga tidak ada yang menderita penyakit menurun
maupun menular .
4. Pengkajian Pola Fungsi
a. Persepsi terhadap kesehatan dan manajemen kesehatan
• Pasien tidak merokok dan minum alkohol
• Pasien tidak pernah memeriksakan kesehatan secara rutin, bila sakit berobat ke
dokter setempat
• Pasien mengatakan sakitnya saat ini karena kurangnya berhati-hati saat berkendara
dan pasien yakin bahwa sakitnya bisa disembuhkan
b. Pola aktivitas dan latihan
• Sebelum sakit pasien mandi 3x sehari, saat sakit seperti ini pasien kesulitan mandi
dan hanya diseka 2x sehari
• Sebelum sakit pasien selalu menggati pakaian 3x sehari, saat sakit pasien belum
menggati pakaian
• Sebelum sakit pasien bekerja sebagai guru jam kerja mulai pukul 07.00-15.00, saat
sakit sekarang pasien tidak bisa bekerja

3
 • Kemampuan perawatan diri
Skore 0 = mandiri
Skore 1 = dibantu sebagian
Skore 2 = perlu dibantu orang lain
Skore 3 = perlu bantuan orang lain dan alat
Skore 4 = tergantung/tidak mampu

AKTIVITAS 0 1 2 3 4

Mandi √

Berpakaian/berdandan √

Mobilisasi di TT √

Pindah √

Ambulasi √

Makan/minum √

c. Pola istirahat dan tidur

• Sebelum sakit pasien bisa tidur nyenyak, saat ini pasien tidak bisa tidur karena
kesakitan apada kaki kiri
• Sebelum sakit pasien tidur nyenyak pada malam hari 8 jam mulai pukul 21.00 dan
bangun pada pukul 05.00, saat ini pasien belum bisa tidur
• Sebelum sakit pasien tidak ada masalah pada tidur
d. Pola nutrisi metabolik
• Sebelum sakit pasien makan 3x sehari (pagi siang dan sore) makan 1 porsi habis
terdiri dari nasi, lauk, sayur dan buah. Saat ini pasien hanya makan 1x saat sarapan
pagi dan belum makan lagi
• Sebelum sakit pasien minum air putih 2 liter perhari, teh 1 gelas tiap pagi. Saat ini
pasien hanya minum air putih 1 botol besar
• Sebelum sakit pasien menyukai semua jenis makanan, saat ini pasien tidak nafsu
makan karena kesakitan
• Sebelum sakit pasien tidak pernah mengonsumsi suplemen makanan
4
 • Sebelum sakit BB pasien 55kg, saat ini BB pasien 55kg
• Sebelum sakit pasien tidak ada diet khusus / makanan pantangan, nafsu makan
banyak, tidak mual muntah, tidak ada kesulitan menelan. Saat ini pasien tidak
nafsu makan dan tidak muall maupuj kesulitan menelan
e. Pola eliminasi
• Kebiasaan BAB
Sebelum sakit : BAB 1x sehari, konsistensi lembek, warna kuning, tidak pernah
menggunakan obat pencahar.
Saat sakit: pasien belum BAB
• Kebiasaan BAK
Sebelum sakit : BAK 6x sehari, warna kuning jernih, lancar, tidak ada kesulitan
BAK.
Saat sakit : BAK 3x sehari, warna kuning jernih, lancar, tidak ada kesulitan BAK.
f. Pola kognitif dan perceptual
• Pasien mengatakan nyeri pada kaki kiri seperti tertimpa benda berat, skala nyeri
8,sakit terus menerus bertambah sakit bila digerrakan. Sakit agak berkurang bila
tidak digerrakkan
• Fungsi panca indra (penglihatan, pendengaran, pengecapan, penghidu, perasa)
baik
• Kemampuan bicara baik
• Kemampuan membaca baik
g. Pola konsep diri
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien percaya diri karena fisiknya yang normal dan bisa
beraktifitas tanpa bantuan. Saat ini pasien merasa takut bila kakinya fungsi kakinya akan
berkurang
h. Pola koping
Pasien yakin bila pengobatan dari rs dapat menyembuhkan luka dikakinya
i. Pola seksual-reproduksi
Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada fungsi organ vital dan reproduksinya.

5
 j. Pola peran berhubungan
• Pasien merupakan seorang suami dan ayah dari 2 orang anak, pasien bekerja
sebagai guru
• Pasien mempunyai banyak teman yang solid
• Bila ada kesulitan biasanya pasien meminta tolong istri dan keluarganya
• Karena aktivitas disekolah lumayan menyita waktu, pasien jarang ikut
kegiatan kemasyarakatan disesanya
k. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien beragama islam, sebelum sakit pasien melaksanakan sholat 5 waktu. Saat ini
pasien kesulitan untuk solat dengan berdiri, pasien solat dengan posisi tidur.

5. Keadaan Umum
a. Tingkat kesadaran
k/u lemah, kesadaran composmentis, GCS 456
b. Tanda-tanda vital
Tensi : 120/80 mmhg
Nadi : 98x/ menit
Suhu : 36ºC
Rr : 20x/menit
Spo2 : 100% room air

6. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Inspeksi : Simetris, ada pergerakan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
b. Leher
Inspeksi : Simetris, tidak ada penonjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, reflek menelan ada.
c. Wajah
Inspeksi : Simetris, terlihat menahan sakit,
Palpasi : Tidak ada perubahan fungsi maupun bentuk, tidak ada lesi, dan tidak ada
oedema.

6
d. Mata
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada gangguan seperti kongjungtiva tidak anemis (karena tidak terjadi
perdarahan).
e. Telinga
Inspeksi :Normal, simetris,
Palpasi : Tidak ada lesi, dan nyeri tekan.
f. Hidung
Inspeksi : Normal, simetris
Palpasi : Tidak ada deformitas, tidak ada pernafasan cuping hidung.
g. Mulut
Inspeksi : Normal, simetris
Palpasi : Tidak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi perdarahan, mukosa mulut
tidak pucat.
h. Thoraks
Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, tidak bengkak
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba Perkusi : Pekak
Auskultasi : Tidak ada ronchi, wheezing, dan bunyi jantung I, II reguler
i. Paru.
Inspeksi : Pernafasan regular, 20x/menit
Palpasi : Pergerakan simetris, fermitus teraba sama. Perkusi:Sonor, tidak ada suara
tambahan.
Auskultasi : Suara nafas normal, tidak ada wheezing atau suara tambahan lainnya.
j. Jantung
Inspeksi : tidak tampak iktus jantung
Palpasi : nadi normal 99x/menit, iktus tidak teraba
Auskultasi : suara S1 dan S2 tunggal
k. Abdomen
Inspeksi : simetris, bentuk datar
Palpasi :turgor baik, tidak ada pembesaran hepar.
Perkusi :suara timpani, ada pantulan gelombang cairan.
Auskultasi : peristaltic usus normal ± 20 x/menit l. Inguinal, genetalia, anus Tidak ada
hernia, tidak ada pembesaran limfe, tidak ada kesulitan BAB
7
 l. Pemeriksaan pada system musculoskeletal adalah sebagai berikut:
• Ekstremitas atas
Tangan kiri terpasang infus RL 20 tts/menit, kedua tangan dapat digerakkan, tidak
ada luka maupun oedem
• Ekstremitas bawah
Kaki kiri tidak bisa digerakkan, tapi kaki kanan dapat digerakkan. Kaki kiri terdapat
luka dan oedem, terasa sakit bila digerakkan, terpasang spaleg pada kaki kiri.

7. Pemeriksaan penunjang
Thorax : tak tampak kelainan
X ray femur: terdapat fractur femur 1/3 distal sinistra
Lab darah lengkap
Leukosit : 9
Hb: 14
Plt: 350
Gda: 100
Alb: 3,1
Swab pcr: negatif

8
1.2 ANALISA DATA

Tgl
Kemungkinan Penyebab/
jam Data Masalah
Patofisiologi

1. DS: Trauma Nyeri akut b/d

↓
17- Klien mengeluh sakit pada kaki agen pencedera
Terputusnya kontinuitas
01- kiri jaringan (fractur) fisik
↓
2022 DO:
Diskontinuitas tulang
Jam Ekspresi wajah klien meringis
↓
09.00 kesakitan, terdapat luka dan Pergeseran fragmen tulang
oedem dikaki kiri ↓
Tensi : 120/80 mmhg Nyeri

Nadi : 98x/ menit

Suhu : 36ºC
Rr : 20x/menit
Spo2 : 100% room air
Skala nyeri 8
2. DS: Trauma Gangguan
↓
17- Klien mengatakan kaki kiri mobilitas fisik
Terputusnya kontinuitas
01- tidak bisa digerakkan jaringan (fractur) b/d kerusakan
↓
2022 DO: integritas
Diskontinuitas tulang
Jam terdapat luka dan oedem dikaki struktur tulang
↓
09.00 kiri Perbahan jaringan sekitar
Tensi : 120/80 mmhg ↓
Pergeseran fragmen tulang
Nadi : 98x/ menit ↓
Suhu : 36ºC Deformitas
↓
Rr : 20x/menit Gangguan fungsi ekstremitas
Spo2 : 100% room air ↓
Gangguan mobilitas fisik
Terpasang spaleg pada kaki
kiri

9
 -

1.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Nyeri akut b/d agen pencedera fisik
b. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan integritas struktur tulang

10
1.4 INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
TGL NO. SLKI SIKI TT
KEPERAWATAN

17- 1 Nyeri akut berhubungan Tingkat nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
01- dengan agen pencedera
Setelah di lakukan tindakan keperawatan Observasi
2022 fisik (D. 0077)
1x24 jam tingkat nyeri menurun
Jam - Identifikasi lokasi, durasi, frekuensi,

12.00 Dengan kriteria hasil: kualitas, intensitas nyeri

- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
- Sikap protektif menurun
- Gelisah menurun
- Kesulitan tidur menurun
- Frekuensi nadi membaik
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Identifikasi factor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
- Kontrol lingkungan yang memperberat
nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi

11
 - Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi

- Kolaborasi dengan tim medis untuk

pemberian analgetik

17- 2 Gangguan mobilitas fisik Mobilitas fisik (L.05042) Dukungan mobilisasi (I.05173)
01- berhubungan dengan
Setelah di lakukan tindakan keperawatan 1x24 Observasi
2022 kerusakan integritas
jam mobilitas fisik meningkat
Jam struktur tulang (D.0054) - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik

12.00 Dengan kriteria hasil: lainnya

- Monitor kondisi umum selama melakukan
- Pergerakan ektremitas meningkat
mobilisasi
- Kekuatan otot meningkat
Terapeutik
- Rentang gerak (ROM) meningkat
- Kaku sendi menurun - Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
- Gerakan terbatas menurun bantu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi

12
- Ajarkan mobilisasi sederhana

13
1.5 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No
Hari/Tgl Jam Tindakan keperawatan Respon/Hasil Ttd & Nama perawat
DX
1,2 Senin 09.00 Mengkaji nyeri
17 januari 2022 - Terdapat luka dikaki kiri, terasa sakit seperti tertimpa
benda berat, sakit terus menurus, semakin sakit bila
digerakkan dan berkurang jika tidak digerakkan, skala
nyeri 8
09.10 Melakukan ttv
1,2
- Tensi : 120/80 mmhg
- Nadi : 98x/ menit
- Suhu : 36ºC
- Rr : 20x/menit
- spo2 : 100% room air
09.30
Melakukan injeksi
1
- Inf. RL 20 tpm
- Inj.ketorolac 30 mg

14
 - Inj. Omeprazol 40 mg
1,2 10.00 Menganjurkan pasien untuk mengurangi pergerakan pada kaki
kiri

1,2 11.00 Memasang spaleg pada kaki kiri

2 11.15 Menganjurkan keluarga untuk membantu pasien bila
bermobilisasi

15
1.6 EVALUASI

No DP Hari/tgl Jam Evaluasi Ttd & nama perawat

1,2 Senin 14.00 S: Klien mengeluh sakit pada kaki kiri
17 januari
Ekspresi wajah klien meringis kesakitan, terdapat luka
2022
dan oedem dikaki kiri
Tensi : 125/70 mmhg
Nadi : 90x/ menit
Suhu : 36ºC
Rr : 20x/menit
Spo2 : 100% room air
Skala nyeri 8
Terpasang spaleg pada kaki kiri
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

16