obat anestasi umum

Usaha menekan rasa nyeri pada tindakan operasi dengan menggunakan obat Telah dilakukan sejak
zaman dahulu termasuk pemberian alcohol dan opodium secara oral. Tahun 1846, wiiliam morton,
di bostom, pertama kali menggunakan obat anestesi dietil eter untuk menghilangkan nyeri operasi.
Pada tahun yang sama, james simpsom, diskotlandia, menggunakan kloroform yang 20 tahun
kemudian diikuti dengan penggunaan nitrogen oksida, yang diperkenalkan oleh Davy pada era tahun
1790 an. Anestetik modern mulai dikenal pada era tahun 1930 an. Dengan pemberian barbiturate
thiopental secara intra vena. Beberapa puluh tahun yang lalu, kurare pun pernah diperkenalkan
sebagai anestesi umum untuk merelaksasi otot skelet selama operasi berlangsung. Tahun 1956,
hidrokarbon halogen yang dikenal dengan nama halotan mulai dikenal sebagai obat anestetik secara
inhalasi dan menjadikannya sebagai standar pembanding untuk obat-obat anestesi lainnya yang
berkembang sesudah itu.

Stadium anestesi umum meliputi “analgesia, amnesia, hilangnya kesadaran”, terhambatnya sensorik
dan reflex otonom, dan relaksasi otot rangka. Untuk menimbulkan efek ini, setiap obat anestesi
mempunyai variasi tersendiri bergantung pada jenis obat, dosis yang diberikan, dan keadaan secara
klinis. Anestetik yang ideal akan bekerja secara tepat dan baik serta mengembalikan kesadaran
dengan cepat segera sesudah pemberian dihentikan. Selain itu, batas keamanan pemakaian harus
cukup lebar dengan efek samping yang sangat minimal. Tidak satu pun obat anestetik dapat
memberikan efek yang diinginkan tampa disertai efek samping, bila diberikan secara tunggal. Oleh
karena itu, pada anestetik modern selalu digunakan anestetik dalam bentuk kombinasi untuk
mengurangi efek samping yang tidak diharapkan.

2. Anestesi lokal

Anestesi lokal menghambat impuls konduksi secara revesibel sepanjang akson saraf dan membran
eksitabel lainnya yang menggunakan saluran natrium sebagai alat utama pembangkit potensi aksi.
Secara klinik, kerja ini dimamfaatkan untuk menghambat sensasi sakit dari-atau impuls
vasokontstriktor simpatis ke-bagian tubuh tertentu. Kokain, obat anestesi pertama, yang diisolasi
oleh niemann pada tahun 1860.

Kokain dikenal dana pengunaan klinik oleh koller, pada tahun 1884, sebagai suatu anestesi oftalmik.
Obat ini kemudian segera diketahui mempunyai kerja adiksi SSP yang kuat, tetapi seblumnya hanya
digunakan sebagai anestesi lokal secara luas selama 30 tahun. Dalam usaha memperbaiki sifat
kokain, pada tahun 1905 einorn telah mensintesis prokain, yang kemudian menjadi anestesi lokal
dominan selama 50 tahun kemudian.

Sejak 1905, sudah banyak bat anestesi lokal disentesis. Tujuan usaha ini adalah untuk mengurangi
iritasi lokal dan kerusakan jaringan, mempekecil tosisitas sistemik, mula kerja yang cepat, dan kerja
yang lama. Likokain akhirnya merupakan obat yang paling populer, disentesis pada tahun 1943 oleh
lofgren dan dinyatakan sebagai prototipe obat anestesi lokal.

Belum tersedia saat ini obat anestesi lokal yang ideal, dan pengembangan obat baru masih terus
diteliti. Namun, walaupun relatif mudah untuk mensintesis suatu zat kimia yang mempunyai efek
anestesi lokal, tetapi sangat sulit meguragi efek toksik yang lebih kecil dari obat yang ada saat ini.
Alasan utama kesulitan tersebut adalah kenyataan bahwa toksisitas yang sangat serius dari obat
anestesi lokal merupakan perluasan efek terapinya pada otak dan sistem sirkulasi.

. Jenis obat anestesi umum.

Umumnya obat anestesi umum diberikan secara inhalasi atau suntikan intravena.

1. Anestetik inhalasi

Nitrogen aksida yan stabil pada tekanan dan suhu kamar merupakan salah satu anestetik gas yang
banyak dipakai karena dapat digunakan dalam bentuk kombinasi dengan anestetik lainnya. Halotan,
enfluran, isofluran, desfluran dan metoksifluran merupakan zat cair yang mudah menguap.
Sevofluran merupakan anestesi in halasi terbaru tetapih belum diizinkan beredar di USA. Anestesi
inhalasi konvensional seperti eter, siklopropan, dan kloroform pemakaiannya sudah dibatasi karena
eter dan siklopropan mudah terbakar sedangkan kloroform toksik terhadap hati.

2. Anestetik intravena

Beberapa obat anestetik diberikan secara intravena baik tersendiri maupun dalam bentuk kombinasi
dengan anestetik lainnya untuk mempercepat tercapainya stadium anestesi atau pun sebagai obat
penenang pada penderita gawat darurat yang mendapat pernafasan untuk waktu yang lama, Yang
termasuk :

Ø Barbiturat (tiopental, metoheksital)

Ø Benzodiazepine (midazolam, diazepam)

Ø Opioid analgesik dan neuroleptik

Ø Obat-obat lain (profopol, etomidat)

Ø Ketamin, arilsikloheksilamin yang sering disebut disosiatif anestetik.

B. Tanda dan stadium anestesi

Sejak obat anestesi umum di perkenalkan, telah diusahakan mengkorelasikan efek dan tandanya
untuk mengetahui dalamnya anestesi. Gambaran tradisional tanda dan stadium anestesi (tanda
guedel) berasal terutama dari penilitian efek diatil eter, yang mempunyai mula kerja sentral yang
lambat karena kelarutannya yang tinggi didalam darah. Stadium dan tanda ini mungkin tidak mudah
terlihat pada pemakaian anestetik modern dan anestetik intravena yang bekerja cepat. Karenanya,
pemakaian anestetik dipergunakan dalam bentuk kombinasi antara anestetik inhalasi dengan
anestetik intravena. Namun tanda-tanda anesthesia dietil eter masih memberikan dasar untuk
menilai efek anestetik untuk semua anestetik umum. Banyak tanda-tanda anestetik ini menunjukkan
pada efek obat anestetik pernafasan, aktivitas refleks, dan tonus otot.
Secara tradisional, efek anestetik dapat dibagi 4 stadium peningkatan dalamnya depresi susunan
saraf pusat, yaitu :

I. Stadium analgesi

Pada stadium awal ini, penderita mengalami analgesi tampa disertai kehilangan kesadaran. Pada
akhir stadium 1, baru didapatkan amnesia dan analgesi

II. Stadium terangsang

Pada stadium ini, penderita tampak delirium dan gelisah, tetapih kehilangan kesadaran. Volume dan
kecepatan pernafasan tidak teratur, dapat terjadi mual. Inkontinensia urin dan defekasi sering
terjadi. Karena itu, harus diusahakan untuk membatasi lama dan berat stadium ini, yang ditandai
dengan kembalinya pernafasan secara teratur.

III. Stadium operasi

Stadium ini ditandai dengan pernafasan yang teratur. Dan berlanjut sampai berhentinya pernafasan
secara total. Ada empat tujuan pada stadium III digambarkan dengan perubahan pergerakkan mata,
dan ukuran pupil, yang dalam keadaan tertentu dapat merupakan tanda peningktan dalamnya
anestesi.

IV. Stadium depresi medula oblongata

Bila pernafasan spontan berhenti, maka akan masuk kedalam stadium IV. Pada stadium ini akan
terjadi depresi berat pusat pernafasan dimedula oblongata dan pusat vasomotor. Tampa bantuan
respirator dan sirkulasi, penderita akan cepat meninggal.

Pada praktek anestesi modern, perbedaan tanda pada masing-masing stadium sering tidak jelas. Hal
ini karena mula kerja obat anestetik modern relatife lebih cepat dibandingkan dengan dietil eter
disamping peratan penunjang yang dapat mengontrol ventilasi paru secara mekanis cukup tersedia.
Selain itu, adanya obat yang diberikan sebelum dan selama operasi dapat juga berpengaruh pada
tanda-tanda anestesi. Atropin, digunakan untuk mengurangi skresi, sekaligus mendilatasi pupil;
obat-obatnya seperti tubokurarin suksinilkolin yang dapat mempengaruhi tonus otot; serta obat
analgetik narkotik yang dapat menyebabkan efek depresan pada pernafasan.tanda yang paling dapat
diandalkan untuk mencapai stadium operasi adalah hilangnya refleks kelopak mata dan adanya
pernapasan yang dalam dan teratur.
C. Anastetik inhalasi

1. Farmakokinetik

Dalamnya anestesi ditentukan oleh konsentrasi anestetik didalam susunan saraf pusat. Kecepatan
pada konsentrasi otak yang efektif (kecepatan induksi anestesi) bergantung pada banyaknya
farmakokinetika yang mempengaruhi ambilan dan penyebaran anestetik. Factor tersebut
menentukan perbedaan kecepatan transfer anestetik inhalasi dari paru kedalam darah serta dari
darah ke otak dan jaringan lainnya. Faktor-faktor tersebut juga turut mempengaruhi masa
pemulihan anestesi setelah anestetik dihentikan.

Ambilan & distribusi

Konsentrasi masing-masing dalam suatu campuran gas anestetik sebanding dengan tekanan atau
tegangan persialnya. Istilah tersebut sering dipergunakan secara bergantian dalam membicarakan
berbnagai proses transfer anestetik gas dalam tubuh. Tercapainya konsentrasi obat anestetik yang
adekuat dalam otak untuk menimbulkan anestesi memerlukan transfer obat anestetik dari udara
alveolar kedalam darah dan otak. Kecepatan pencapaian konsentrasi ini bergantung pada sifat
kelarutan anestetik, konsentrasinya dalam udara yang dihisap, laju ventilasi paru, aliran darah paru,
dan perbedaan gradian konsentrasi (tekanan parsial) obat anestesi antara darah arteri dan
campuran darah vena.

a) Kelarutannya

Salah satu penting factor penting yang mempengaruhi transfer anestetik dari paru kedarah arteri
adalah kelarytannya. Koefisien pembagian darah; gas merupakan indeks kelarutan yang bermakna
dan merupakan tanda-tanda afinitas relative suatu obat anestetik terhadap darah dibandingkan
dengan udara.

b) Konsentrasi anastetik didalam udara inspirasi

Konsentrasi anestetik inhalasi didalam campuran gas inspirasi mempunyai efek langsung terhadap
tegangan maksimun yang dapat tercapai didalam alveolus maupun kecepatan peningkatan tegangan
ini didalam darah arterinya.

c) Ventilasi paru

Kecepatan peningkatan tegangan gas anestesi didalam darah arteri bergantung pada kecepatan dan
dalamnya ventilasi per menit. Besarnya efek ini bervariasi sesuai dengan pembagian koefisien darah;
gas.

d) Aliran darah paru

Perubahan kecepatan aliran darah dari dan menuju paru akan mempengaruhi transfer obat
anestetik. Peningkatan aliran darah paru akan memperlambat kecepatan peningkatan tekanan darah
arteri, terutama oleh obat anestetik dengan kelarutan drah yang sedang sampai tinggi.

e) Gradient konsentrasi arteri-vena

Gradien konsentrasi obat anestetik antara darah arteri dan vena campuran terutama bergantung
pada kecepatan dan luas ambilan obat anestesi pada jaringan itu, yang bergantung pada kecepatan
dan luas ambilan jaringan.

Pembuangan

Waktu pemulihan anestesi inhalasi bergantung pada kecepatan pembuangan obat anestetik dari
otak setelah konsentrasi obat anestesi yang diisap menurun. Banyaknya proses transfer obat
anestetik selama waktu pemulihan sama dengan yang terjadi selama induksi. Factor-factor yang
mengontrol kecepatan pemulihan anestesi meliputi; aliran darah paru, besarnya ventilasi, serta
kelarutan obat anestesi dalam jaringan dan darah serta dalamnya fase gas didalam paru.

2. Farmakodinamik

v Mekanisme kerja

Kerja neurofisiologik yang penting pada obat anestesi umum adalah dengan meningkatkan ambang
rangsang sel, Aloia, 1991. Dengan meningkatnya ambang rangsang, akan terjadi penurunan aktivitas
neuronal. Obat anestetik inhalasi seperti juga intravena barbiturate dan benzodiazepine menekan
aktivitas neuron otak sehingga akson dan transmisisinaptik tidak bekerja. Kerja tersebut digunakan
pada transmisi aksonal dan sinaptik, tetapi proses sinaptik lebih sensitive dibandingkan efeknya.
Mekanisme ionik yang diperkirakan terlibat adalah bervariasi. Anestetik inhalasi gas telah dilaporkan
menyebabkan hiperpolarisasi saraf dengan aktivitas aliran K+, sehingga terjadi penurunan aksi
potensial awal, yaitu peningkatan ambang rangsang. Penilitian elektrofisiologi sel dengan
menggunakan analisa patch clamp, menunjukkan bahwa pemakaian isofluran menurunkan aktivitas
reseptor nikotinik untuk mengaktifkan saluran kation yang semuanya ini dapat menurunkan kerja
transmisi sinaptik pada sinaps, kolinergik. Efek benzodiazepine dan barbiturate terhadap saluran
klorida yang diperantai reseptor GABAA akan menyebabkan pembukaan dan menyebabkan
hiperpolarasi, tehadap penurunan sensitivitas. Kerja yang serupa untuk memudahkan efek
penghambatan GABA juga telah dilaporkan pemakaian propofol dan anestetik inhalasi lain.

Mekanisme molecular dengan anestetik gas merubah aliran ion pada membran neuronal belumlah
jelas. Efek ini dapat menghasilkan hubungan interaksi langsung antara molekul anestetik dan tempat
hidrofobik pada saluran membrane protein yang spesifik. Mekanisme ini telah diperkenalkan pada
penilitian interaksi gas dengan saluran kolineroseptor nikotinik interkais yang tampaknya untuk
menstabilkan saluran pada keadaan tertutup. Interpretasi alternatif, yang dicoba untuk diambil
dalam catatan perbedaan struktur yang nyata diantara anestetik, memberikan interaksi yang kurang
spesifik pada obat ini dengan dengan membran matriks lipid, dengan prubahan sekunder pada
fungsi saluran.

v Karakteristik dosis-Respons:

Konsentrasi alveolar minuman obat anestesi (KAM)

Obat anestetik inhalasi masuk ke dalam paru dalam bentuk campuran gas dengan konsentrasi dan
kecepatan pengaliran yang mudah diukur dan dikontrol. Akan tetapi, pencapaian keadaan anestesi
secara klinik sukar diukur. Pertama: hasil stadium anestesi bergantung pada konsentrasi obat
anestetik didalam otak dimana konsentrasi ini sukar diukur pada kondisi klinik penderita. Kedua:
tidak semua kurva dosis respons minimal dan maksimal menentukan, walaupun pada dosis yang
sangat rendah rasa nyeri masih terasa. Pemberian dosis tinggi mempunyai resiko yang besar karna
adanya depresi pernafasan dan kardiovaskular. Akhirnya, penggunaan optimal dosis anestetik dapat
tercapai dengan menggunakan prinsip respons dosis quantal.

Selama anestesi umum, tekanan parsial aanestetik inhalasi pada otak sama dengan tekanan didalam
paru saat dosis anestetik telah tercapai. Pada pemberian kadar anestesi, pengukuran konsentrasi
alveolar keadaan tetap anestesi yang berbeda memberikan perbandingan potensi relatifnya.

Dosis gas anestetik yang diberikan dapat dinyatakan dalam perkalian KAM. Sementara dosis 1 KAM
suatu anestetik mencegah gerakan sebagai respons terhadap in sisi bedah pada 50% penderita.
Masing-masing penderita mungkin memerlukan antara 0,5-1,5 KAM. (KAM tidak memberikan
informasi mengenai kemiringan kurva dosis respons). Pada umumnya, kurva hubungan dosis respons
untuk anestetik inhalasi curam, jadi lebih dari 95% penderita mungkin gagal berespons terhadap
rangsangan yang merugikan pada 1,1 KAM. Pengukuran nilai KAM pada kondisi terkontrol
memungkinkan efek kuantitatif berbagai variable yang diperlukan dalam anestesi. Sebagai contoh,
nilai KAM akan menurun pada penderita labsia tetapih tidak banyak dipengaruhi oleh jenis kelamin,
tinggi badan, dan berat badan. Yang sangat penting adalah adanya obat tambahan, yang dapat
mengubah banyaknya kebutuhan obat anestetik. Sebagai contohnya, adanya obat analgesic narkotik
atau sedative hipnotik maka KAM-nya akan menurun yang berarti konsentrasi obat anestetik yang
diisap juga harus diturunkan dalam jumlah yang sebanding.

v Efek anestetik inhalasi terhadap system organ

a) Efek terhadap kardiovaskuler

Halotan, desfluran, enfluran dan isofluran menurunkan tekanan arteri rata-rata yang berbanding
langsung dengan konsentrasi alveolarnya. Dengan halotan dan enfluran, penurunan tekanan arteri
nampaknya disebabkan karena penurunan curah jantung, karena sedikitnya perubahan dalam
tahanan vascular sistemik (misalnya, peningkatan aliran darah serebral). Sebaliknya, isofluran dan
desfluran mempunyai efek depresi terhadap tekanan arteri sebagai akibat penurunan tahanan
vascular sistemik; mereka mempunyai efek yang kecil terhadap curah jantung.
b) Efek terhadap system pernafasan

Dengan pengecualian terhadap nitrogen oksida, semua anestetik inhalasi akan menurunkan volume
tidal dan meningkatkan frekuensi pernafasan. Akan tetapi, peningkatan frekuensi pernafasan tidak
cukup untuk mengkompensasi penurunan volume, yang menghasilkan penurunan pernafasan per
menit. Semua obat anestesi inhalasi akan menekan pernafasan, seperti yang dapat diukur dengan
berbagai variasi kadar CO2.

c) Efek terhadap obat

Obat anestetik inhalasi menurunkan laju metabolic otak. Namun, kebanyakan meningkatkan aliran
darah serebrum karena penurunan tahanan vascular serebri. Peningkatan aliran darah serebrum
sering tidak diharapkan dalam klinik. Sebagai contoh, pada penderita dengan tekanan intracranial
yang meninggi karena tumor otak atau trauma kapitis, pemberian obat anestetik inhalasi akan
meningkatkan aliran darah ke otak, yang kemudian akan meningkatkan volume darah otak dan lebih
jauh akan menambah tekanan intracranial.

Halotan,enfluran, dan isofluran mempunyai efek yang sama pada pemeriksaan EEG. Sampai dosis 1-
15 MAC.

d) Efek terhadap ginjal

Dalam berbagai derajat, semua obat anestesi inhalasi akan menurunkan filtrasi glomerulus dan
aliran plasma ginjal serta meningkatkan fraksi filtrasi. Semua obat anestetik cenderung
meningkatkan tahanan vascular ginjal. Penurunan aliran darah ginjal selama anestesi umum akan
mengganggu autoregulasi aliran darah ginjal.

e) Efek terhadap hati

Semua obat anestetik inhalasi akan menurunkan aliran darah ke hati dan umumnya berkisar antara
15 sampai 45% dari aliran darah sebelum anestesi dilakukan.

f) Efek terhadap otot polos uterus

Nitrogen oksida mempunyai efek yang kecil terhadap otot polos uterus. Akan tetapi, isofluran,
halotan dan enfluran merupakan relaksan otot uterus yang kuat. Efek farmakologi ini akan
menguntungkan bila diperlukan relaksasi otot uterus yang kuat untuk memanipulasi janin
intrauterine selama masa persalinan. sebaliknya, selama dilatasi dan kuretase pada obortus
terapeutik, obat anestetik tersebut mungkin dapat meningkatkan perdarahan.

v Toksisitas
a) Hepatotoksisitas (halotan)

Biasanya hepatitis pascabedah selalu dikaitkan dengan factor lain seperti transfuse darah, syok
hipovolemik, atau stress bedah lainnya dibandingkan dengan toksisitas obat anestetik. Akan tetapi,
obat halocarbon dapat menyebabkan kerusakan hati sedangkan kloroform telah dikenal sebagai
anestetik hepatotoksik pada dasawarsa abad ini. Halotan telah diperkenalkan mulai tahun 1956 dan
sampai tahun 1963 telah banyak dilaporkan berbagai kasus ikterus pascabedah dan nekrosis hati
yang berhubungan dengan pemakaian halotan. Walaupun begitu, berbagai penilitian retrospektif
mengenai halotan yang dibandingkan dengan anestetik lainnya tidak menunjukkan peningkatan
insidens kerusakan hati pascabedah dengan halotan.

b) Netrotoksisitas

Tahun 1966, pertama kali dilaporkan adanya penderita poliuri inufisiensi ginjal yang resisten
terhadap vasopressin pada 13 dari 41 penderita yang mendapat anestetik metoksifluran untuk
operasi abdomen. Akhirnya, diketahui penyebabnya adalah fluoride inorganic yang merupakan
produk akhir biotranspormasi metoksifluran.

c) Hipertermia berat

Walaupun jarang ditemukan, kemungkinan pada penderita yang rentan secara genetic yang terpapar
anestetik inhalasi yang dapat terjadi sindrom yang bersifat letal secara potensial, yang meliputi
takikardia dan hipertensi dengan asidosis yang progresif, hiperkalemia, kejang otot, dan hipertermia.
Mula kerja ini terlihat jika subsinilkolin dipakai untuk merelaksasi otot. Pengobat dengan dentrolen
intra vena dengan ukuran yang tepat untuk menurunkan suhu tubuh serta mengembalikan
keseimbangan elektrolit dan asam basa.

d) Toksisitas kronik

Ø Mutagenisitas

Ø Kasinogenitas

Ø Efek pada reproduksi

Ø Hematotoksisitas

v Penggunaan klinik inhalasi

Dari semua obat anestetik inhalasi yang tersedia hitororegen oksida, desfluran, dan isofluran paling
banyak dipergunakan di AS. Walaupun jarang digunakan pada orang dewasa. Halotan banyak
digunakan pada anestesi anak. Nitrogen oksida tidak mempunyai kekuatan cukup untuk
menimbulkan efek anestesi bila diberikan tersendiri. Umumnya diberikan dalam bentuk kombinasi
dengan anestetik inhalasi yang lainnya, atau kombinasi dengan anestetik intra vena untuk
menimbulkan anestesi local.
D. Obat anestesi intravena

1. Barbitura kerja ultra singkat

Walaupun terdapat beberapa babiturat dengan masa kerja ultra singkat, tiopenta merupakan obat
terlazim yang digunakan untuk induksi anestesi dan banyak dipergunakan dalam bentuk kombinasi
anestetik inhalasi lainnya. Setelah pemberian secara intra vena, tiopenta akan melewati sawa darah
otak secara tepat dan, jika diberikan pada dosis yang mencukupi, akan menyebabkan akan
mengakibatkan hypnosis dalam waktu sirkulasi. Efek sama akan terlihat pada pemberian barbiturate
dengan masa kerja ultra singkat lainnya seperti diamilan dan metoheksitan

2. Benzodiazepine

Anngota tertentu dalam kelompok obat sedative hypnosis seperti diazepam, lorazepam, dan
midazolam, yang dipergunakan pada prosedur anestesi. (dasar-dasar farmakologi benzodiazepin)
diazepam dan lorazepan tidak larut dalam air dan penggunaan intravenanya memerlukan vehikulum
yang tidak encer, sehingga pemberian intravena dapat menyebabkan iritasi luka. Formulasi mudah
larut dalam air dan kurang iritasi tetapih mudah larut dalam lemak pada pH fisiologis serta mudah
melewati sawa darah otak.

3. Anestesi analgesic opioid

Dosis besar analgesic opioid telah digunakan untuk anestetik umum, terutana pada penderita
operasi jantung atau operasi besar lainnya ketika sirkulasi dalam keadaan minimal. Pemberian
morfin, secara intravena dengan dosis 1 sampai 3 per kg digunakan dalam keadaan sirkulasi yang
berat.

4. Propofol

Merupakan salah satu anestetik intravena yang sangat penting. Propofol dapat menghasilkan
anestesi kecepatan yang sama denga npemberian barbiturate secara inutravena, dan waktu
pemulihan yang lebih cepat.

5. Etomidat

Etomidat merupakan imidazol karboksilasi yang digunakan untuk induksi anestesi dan teknik
anestesi secara seimbang yang tidak boleh diberikan untuk jangka lama. Kelebihan utama dari
anestestik ini yaitu depresi kardiovaskular dan repilasi yang minimal.

6. Ketamin
Ketamin menimbulkan anestesi disosiatif yang ditandai dengan kataton, amenesia, dan analgesia.
Mekannisme kerjanya adalah dengan cara menghambat efek membrane eksitator neurotrasmiter
asam glutamate pada subtype reseptor NMDA.

OBAT YANG DIGUNAKAN

1. Desfluran (suprane)

Cairan: 240 mL untuk inhalasi

2. Diazepam (generic,valium,dll)

Oral; tablet 2,5, 10 mg ; cairan 5 mg/ 5 mL

Oral lepas lambat; kapsul 15 mg

Parenteral; 5 mg/ mL untuk suntikan

3. Enfluran (ethrane)

Cairan : 125,250 mL untuk inhalasi

4. Etomizad (amidate)

Parenteral ;2 mg/ mL untuk suntikan

5. Halutan (generic, fluothane)

Cairan 125, 250 mL untuk inhalasi

6. Isofluran (floren )

Cairan 100mL untuk inhalasi

7. Ketamin (ketalan)

Parenteral; 10,15,100 mg/mL untuk suntikan

8. Lorazepam (generek, aktivam, alzavam)

Ora, tablet 0,5;1,2mg

Parenteral;2,4mg/ mL untuk sutikan

9. Meto hek sital (brevital sodium)

Parenteral: 0,5; 2,5;5 g, serbuk untuk suntikan

10. Mektoksifluran (penthrane)

Cairan ; 15,125 mL untuk inhalasi

11. Mizazolam (versed)

Parenteral;1,5mg/ mL untuk suntikkan dala vial, 1,2, 5 , 10 mL

12. Nitrogen oksida (gas, dalam tabung warna biru)

13. Kropopol (dirifan)

Parenteral: 10 mg/Ml dalam 20 mL vial untuk suntika

14. Tiamilar (surital)

Parenteral : cairan untuk injeksi dalam vial 1,5, 10 g

15. Thiopental (penthoal)

Parenteral: 250, 400, 500 mg diisi dalam suntikan ; 500mg dan 1 g cairan dengannya ; 1, 2, 5, 5g kits

Parental : 400 mg cairan diisi dalam suntikan .

ANESTESI LOKAL

A. Farmakologi dasar anestesis local

Kimiawi

Umumnya obat anestesis lokal terdiri dari sebuah gugus lipolifit (biasanya sebuah cincin aromatik)
yang diberikatan dengan sebuah rantai perantara (umumnya termasuk suatu ester atau sebuah
amida) yang terikat pada satu gugus terionisasi. Aktivitas optimal memerlukan keseimbangan yang
tepat antara gugus lipofilik dan kekuatan hidrofilik. Penambahan sifat fisik molekul, maka
konfirgurasi stereokimia specifik menjadi penting, misalnya perbedaan potensi stereoisomer telah
diketahui untuk beberapa senyawa. Karena ikatan ester (seperti prokain) lebih mudah terhidrolisis
dari ikatan amida, maka lama kerja ester biasanya lebih singkat.

1. Farmakokinetik

Anestesi lokal biasanya diberikan secara suntikan ke dalam daerah serabut saraf yang akan
menghamba. Oleh karena itu, penyerapan dan distribusi tidak terlalu penting dalam memantau mula
kerja efek dalam menentukan mula kerja anestesi dan halnya mula kerja anestesis umum terhadap
SPP dan toksisitasnya pada jantung. Aplikasi topikal anestesi lokal bagaimanapun juga memerlukan
difusi obat guna mula keja dan lama kerja efek anestesinya.

v Absorbsi

Absorbsi sistemik suntikan anestesi lokal dari tempat suntikan dipengaruhi oleh beberapa faktor,
antara lain dosis, tempat suntikan, ikatan obat jaringan, adanya bahan vasokonstriktor, dan sifat
fisikokimia obat. Aplikasi anestesi lokal pada daerah yang kaya vaskularisasinya seperti mukosa
trakea menyebabkan penyerapan obat yang sangat cepat dan kadar obat dalam darah yang lebih
tinggi dibandigkan tempat yang perfusinya jelek, seperti tendo. Untuk anestesi regio yang
menghambat saraf yang besar, kadar darah maksimum anestesi lokal menurun sesuai dengantempat
pemberian yaitu: interkostal (tertinggi) > kaudal > epidural > pleksus brankialis > saraf insciadikus
(terendah).

Bahan vasokonstriktor seperti epinefrin mengurangi penyerapan sistematik anestesi lokal dari
tempat tumpukan obat dengan menguragi aliran darah di daerah ini. Keadaan ini menjadi nyata
terhadap obat yang massa kerjanya singkat atau menengah seperti prokain, lidokain, dan
mepivakain (tidak untuk prilokain). Ambilan obat oleh saraf diduga diperkuat oleh kadar obat lokal
yang tinggi ,dan efek dari toksik sistemik obat akan berkurang karena kadar obat yang masuk dalam
darah hanya 1/3-nya saja

v Distribusi

Anestesi lokal amida disebar meluas dalam tubuh setelah pemberian bolus intravena. Bukti
menunjukkan bahwa penyimpanan obat mungkin terjadi dalam jaringan lemak.setelah fase
distribusi awal yang cepat, yang mungkin menandakan ambilan ke dalam organ yang perfusinya
tinggi seperti otak, ginjal, dan jantung, dikuti oleh fase distribusi lambat yang terjadi karena ambilan
dari jaringan yang perfusinya sedang, seperti otot dan usus. Karena waktu paruh plasma yang sangat
singkat dari obat tipe estesr (lihat bawah), maka distribusinya tidak diketahui.

v Metabolisme dan ekskresi

Anestesi lokal diubah dalam hati dan plasma menjadi metabolit yang mudah larut dalam air dan
kemudian diekskresikan ke dalam urin. Karena anestesi lokal yang bentuknya tak bermuatan mudah
berdifusi melalui lipid, maka sedikit atau tidak ada sama sekali bentuk netralnya yang diekskresikan
kerana bentuk ini tidak mudah diserap kembali oleh tubulus ginjal.

Tipe ester anestesi lokal dihidrolisis sangat cepat di dalam darah oleh butirilkolinesterase
(pseudokolinesterase). Oleh karena itu, obatini khas sekali mempunyai waktu paruh yang sangat
singkat, kurang dari 1 menit untuk prokain dan kloroprokain.

Penurunan pembersihan anestesi lokal leh hati ini harus diantisipasi dengan menurunkan aliran
darah kehati. Sebagai contoh, pembersihan lidokain oleh hati pada binatang yang dianestesi dengan
halotan lebih lambat dari pengukuran binatang yang diberi nitrogen oksida dan kurare. Penurunan
pembersihan ini berhubungan penurunan aliran darah ke dalam hati dan penekanan mikrosom hati
karena halotan. Propranolol dapat memperpanjang waktu paruh anestesi lokal amida.

2. Farmakodinamik

v Mekanisme kerja

Membran yang mudah terangsang dari akson saraf, mirip dengan membran otot jantung dan badan
sel saraf, mempertahankan pontesial transmembran sekitar-90 sampai-60 mV. Saluran natrium
terbuka, dan arus natrium yang masuk cepat kedalam sel dengan cepat mendeplorisasi membran ke
arah keseimbangan potensial natrium (+40). Sebagai akibat ari deplorisasi ini, maka saluran natrium
menutup (inaktif) dan saluran kalium terbuka. Alran kalium keluar sel ,mendeplorisasi membran ke
arah keseimbangan potensial kalium (sekitar-95 mV); terjadi lagi repolarisasi saluran natrium
menjadi keadaan istirahat. Sifat ini mirip dengan yang terjadi pada jantung, dan anestesi lokalpun
mempunyai efek yang sama pada kedua jaringan tersebut.
Fungsi saluran natrium dapat diganggu dengan beberapa cara. Racun biologi seperti batrakotoksin,
aksonitin, veratidin, dan beberapa bisa skorpion meningkat reseptor di dalam saluran dan mencegah
inaktivasinya. Akibatnya influks natram darah yang lebih tinggi dibandingkan tempat yang
diperfusinya jelek, seperti tendo.

Bila peningkatan konsentrasi secara progresif anestesi lokal digunakan pada satu serabut saraf, nilai
ambang eksitasinya meningkat, konduksi impuls melambat, kecepatan munculnya potensial aksi
mengecil,dan akhirnya kemapuan melepas satu potensial aksila hilang. Efek yang bertambah tadi
merupakan ikatan anestesi lokal terhadap banyak dan makin banyak saluaran natrium. Jika arus ini
dihambat mebilih titik krirts saraf, maka propagasi yang melintas daerah yang dihambat ini tidak
mungkin terjadi lagi. Pada dosis terkecil yang dibutuhkan untuk menghambat ropagasi, potensial
istirahat.

Di antara depolarisasi akson, sebagian saluran natrium pulih dari penghambat obat yang ini 10-100
kali lebih lambat dari pada kepulihan saluran dari inaktivasi normal, seperti yang nampak pada
membran jantung. Akibatnya, masa refrakter diperpanjang dan saraf hanya dapat menyalurkan
sedikit impuls saja.

Walaupun anestesi lokal dapat dibukitan menghambat sejumlah saluran lainnya, termasuk saluran
sinaptik perantara kimiawi, belum ada bukti yang menyakinkan bahwa kerja demikian berperan
penting pula dalam efek klinik dari obat anestesi lokal. Namun, penelitian percobaan pada seabut
saraf dan sel otot jantung menunjukkan bahwa obat yang memperpanjang potensial aksi dapat
meningkatkan dengan jelas kepekaan saluran natrium terhadap penghambatan anestesi lokal
(Drachman, 1991). Hal ini dapat diterangakan dengan pengamatan uraian di atas, yaitu afinitas
saluran yang disktifkan dan diinaktifkan terhadap anestesi lokal lebih besar dari pada afinitas saluran
dalam keadaan isirahat.

Karakteristik struktur-aktivitas anestesi lokal

an. Walaupun kelumpuhan motor pada suatu saat diperlukan juga, namun keadaan demikian
membatasi kemapuan pasien untuk kerja sama, misalnya selama persalinan. Selama anestesi sinal,
kelumpuhan motor justru merusak aktivitas pernapasan dan penghambatan saraf otonom dapat
menimbulkan hipotensi, namun demikian,perbedaan tipe serabut saraf akan membedakan dengan
nyata kepekaannya terhadap penghambatan anestesi lokal atas dasar pengukuran dan mielinasi.

Ø Efek diameter serabut

Anestesi lokal lebih mudah menghambat serabut ukuran kecil karena jarak dimana propragasi suatu
impuls listrik merambat secara pasif pada serabut tadi (berhubungan dengan kostan ruang) jadi lebih
singkat. Selama mula kerja anestesi lokal, bila bagian pendek serambut dihambat, maka serabut
berdiameter kecil yang pertama kali gagal menyalurkan impuls. Terhadap serabut bermielin,
setidaknya tiga nodus berturut-turut dihambat oleh anestesi lokal untuk menghentikan propagasi
impuls. Makin tebal serabut saraf, makin terpisah jauh nodus tadi-yang menerangkan, sebagian
tahanan yang lebh besar tadi. Saraf bermielin cenderung dihambat sebelum saraf yang tidak
bermielin pada ukuran yang sama. Dengan alasan ini, serabut preganglionik B dapat dihambat
sebelum serabut C kecil yang tidak bermielin.

Ø Efek frekuensi letupan

Alasan penting lain terhadap mudahnya penghambatan serabut sensoris mengikuti langsung dari
mekanisme kerja yang bergantungpada keadaan anestesi lokal. Hambatan oleh obat anestesi lokal
dan makin lamanya depolarisasi. Serabut sensoris, terutama serabut nyeri, ternyata berkecepatan
letupan tinggi dan lama potensi aksi yang relatif lama (medekaiti 5 milidetik). Serabut motor meletup
pada kecepatan yang lebih lambat dengan potensial aksi yang singkat (0,5 milidetik). Serabut delta
dan C adalah serabut berdiameter kecil yang terlibat pada transmisi nyeri berfrekuensi tinggi. Oleh
karena itu, serabut ini dihambat lebih dahulu dengan anestesi lokal kadar rendah dari pada serabut
A alfa.

Ø Efek posisi saraf dalam bundel saraf

Susunan anatomi serabut menciptakan pula aturan tertentu seperti di atas dengan perkeculian
terhambatan berbagai serabut yang terletak di bagian tepi bundel. Pada sekumpulan saraf yang
besar, saraf motor biasanya terletak melingkari bundel. Dan oleh karena itu saraf ini akan terpapar
lebih dahulu bila anestesi lokal diberikan secara suntikan kedalam jaringan sekitar saraf. Akibatnya,
bukan tidak mungkin saraf motor akan terhambat sebelum [enghambatan motor dalam bundel
besar. Pada ektrimitas, serabut sensoris proksimal terletak menyelimuti badan saraf, di mana
persarafan sensoria distal terletak di tengah. Jadi, selama infiltrasi hambatan saraf besar, anestesi
menyebar ke distal sesuai dengan penetrasi obat ke dalam bagian tengah bundel saraf.

Ø Efek terhadap membran yang mudah terangsang lainnya

Anestesi lokal mepunyai efek menghambat tot saraf yang lemah dan tidak begitu penting dalam
klinik. Namun, efeknya terhadap membran sel otot jantung mempunyai makna klinik yang penting.
Beberapa berguna sebagai obat antiaritmia pada kadar rendah dibandingkan kadarnya untuk
menghambat saraf, dan semua anestesi lokal dapat menimbulkan aritmia pada kadar yang cukup
penting.

B. Farmakologi klinik anestesi lokal

Anestesi lokal menyebabkan analgesia sementara tetapi lenkap dari bagian tubuh yang berbatas
tegas. Cara pemberian biasanya dengan aplikasi topikal, suntikan pada daerah akhiran saraf perifer
dan bundel batang saraf dan instilasi ke dalam jaringan epidural dan ruang subarakhnoid yang
mengelilingi medula spinalis. Selain itu, hambatan serabut simpatis otonom dapat digunakan untuk
mengevaluasi peran tonus simpatis pada pasien dengan vasopasme perifer.

Pilihan anestesi lokal untuk prosedur tertentu biasanya atas lama kerja obat yang dibutuhkan.
Prokain dan kloroprokain bekerja singkat: lidokain, mepivakain, dan prilokain masa kerjanya mengah
sedangkan tetrakain, bupivakain, dan etiokain bekerja lama.

Mulai kerja anestesi lokal kadang dapat dipercepat dengan menggunakan larutan jenuh dengan CO2
(karbonasi) kadar CO2 jaringan yang tinggi menyebarkan asidosis intraselular (CO2 mudah melintas
membran), yang kemudian menimbulkan tumpulkan bentuk kation anestesi lokal.

1. Toksisitas

Seharusnya obat anestesi lokal diserap dari tempat pemberian obat. Jika kadar obat dalam darah
meningkat terlalu tinggi, maka akan timbul efek pada berbagai sistem organ.
Ø Sistem saraf pusat

Sejak zaman prasejarah, penduduk asli peru telah mengunyah daun tumbuhan erythoxylon coca,
sumber kokain, untuk, untuk memperolehperasaan nyaman dan menguragi keletihan. Efek SSP yang
kuat dapat diperoleh dengan menyedot bubuk kokain. Kokain kini telah menjadi satu
penyalahgunaan obat yang paling banyak digunakan. Anestesi lokal lainnya tidak memiliki efek
euforia kokain. Namun, beberapa penelitian menunjukkan b ahwa beberapa pemakai ketagihan
kokain tidak dapat membedakan antara pemberian kokain intranasal dengan lidokain intranasal.

Efek SSP lainnya termasuk ngantuk, kepala terasa ringan, gangguan visual dan pendengaran, dan
kecemasan. Pada kadar yang lebih tinggi, akan timbul pula nistagmus dan mengigil. Akhirnya kejang
toni klonik yang terus menerus diikuti oleh depresi SSP dan kematian yang terjadi untuk semua
anestesi lokal termasuk kokain. Anestesi lokal nampaknya depresi jalur penghambatan kortikal,
sehingga aktivitas komponen eksitasi sisi sepihak akan muncul. Tingkat transisi eksitasi tak seimbang
ini akan diikuti oleh depresi SPP umumnya bila kadar anestesi lokal dalam darah lebih tinggi lagi.

Reaksi toksik yang paling serius dari obat anestesi lokal yang timbulnya kejang karena kadar obat
dalam darah yang berlebihan. Keadaan ini dapat dicegah dengan hanya memberikan anestesi lokal
dalam dosis kecil sesuai dengan kebutuhan untuk anestesi yang adekuat saja. Bila harus diberikan
dalam dosis besar, maka perlu ditambahkan premedikasi dengan benzodiazepin; seperti diazepam,
0,1-0,2 mg/kg parenteral untuk mencegah bangitan kejang. Bila kejang sudah terjadi, maka perlu
untuk mencegah hipoksemia dan asidosis. Walaupun pemberian oksigen tida dapat mencegah
hiperroksemia setelah munculnya kejang. Sebaliknya, hiperkapnia dan asidosis turut memperberat
kejang. Hiperventilasi dapat meningkatkan pH darah, yang kemudian akan menurunkan kadar kalium
ekstrasel. Hal ini akan menghiperpolarisasi potensial transmembran akson, yang cocok untuk
keadaan istirahat atau afinitas rendah saluran natrium, sehingga toksisitas anestesi lokal berkurang.

Kejang akibat anestesi lokal dapat diobati pula dengan barbiturat kerja singkat dosis kecil, seperti
tiopental, 1-2 mg/kg secara intravena, atau azepam, 0,1 mg/kg intravena. Manifestasi otot dapat
ditekan dengan obat penyakat otot saraf kerja singkat, seperti suksinilkolin tidak memperbaiki
menifestasi kortikal pada EEG pada kasus pemberian suksinilkolin dan ventilasi mekanik dapat
mencegah aspirasi paru dari cairan lambung dan mempermudah terapi hiperventilasi.

Ø Sistem saraf perifer (neurotoksisitas)

bila diberikan dalam dosis yang sangat berlebihan, semua anestesi lokal akanmenjadi toksik
terhadap jaringan saraf. Beberapa laporan menunjukkan kasus defesit sensoris dan motor yang
belanjut setelah kecelakan anestesi spinal dengan klopoprokain volume besar. Apakah klopoprokain
memang lebih neurotoksik dibandingkan denga anestesinya belum bisa dipastikan.

Ø Sistem kardiovaskuler

Efek kardiovaskular anestesi lokal akibat sebagian dari efek langsung terhadap jantung dan menbran
otot polos serta dari efek secara tidak langsung melaluai saraf otonom. Seperi uraian dalam anestesi
lokal menhambat saluran natrium jantung sehingga menekan aktivitas pacu jantung, eksitabilitas,
dan konduksi jantung menjadi normal. Dengan perkecualian kokain, obat anestesi lokal menekan
pula kekuatan kontaksi jantung sehingga terjadi dilatasi arteriol, di mana kedual efek ini akan
menimbulkan hipotensi. Walaupun kolaps kardiovakular dan kematian biasanya timbul setelah
pemberian dosis yang sangat tinggi, kadang-kadang dapat pula terjadi dalam dosis kecil yang
diberikan secara anestesi inflitrasi.

Seperti catatan di atas, kokain berbeda dengan anestesi lain dalam hal efek kardiovaskularnya.
Hambatan ambilan kembali norepineprin dapat menimbulkan vasokonstriksi dan hipertensi. Kokain
dapat pula menyebkan aritmia jantung. Efek vasokostriksi kokain akan menimbulkan iskemia pada
mukosa hidung, dan pada pemakai jangka panjang, bahkan dapat terjadi tukak lapisan mukosa dan
kerusakan eptum hidung. Sifat vasokonstriksi kokain ini dimanfaatkan secara klinik untuk
mengurangi perdarahan akibat kerusakan mukosa nasofaring.

Bupivakain lebih kardiotoksik daripada anestesi lokal lainnya. Beberapa kasus menunjukkan bahwa
kelalaian suntikan bupivakain intravena intravena tidak saja menyebabkan kejang tetapi juga kolaps
kardiovaskular, di mana tindakan resusitasi sangat sulit dilakukan dan tidak akan berhasil. Beberapa
penilitian pada binatang sepakat tentang ide bahwa bupivakain memang lebih toksik bila diberikan
secara intervena dibandingkan anestesi lokal lainnya. Hal ini menggambarkan bahwa saluran
natrium bupivakain sangat diperkuat oleh masa kerja yang kuat dan sangat lama pada seln jantung
(dibandingka serabut saraf lain), dan tidak seperti lidokain, bupivakain menumpuk jelas pada denyut
jantung normal. Penelitian berikutnya menunjukkan bahwa gambaran EKG yang sangat umum pada
pasien yang diberi bupivakain ternyata irama idioventrikular melambat dengan kompekls QRS yang
melebar dan disosiasi elektromekanik. Resusitasi pernah berhasil dengan bantuan kardiopulmoner
standar- termasuk koreksi asidosis yang jitu dengan hiperventilasi dan pemberian bikarnoat-dan
pemberian epineprin, atropin, dan bretilium yang agresif. Ropivakain adalah anestesi lokal amida
yang baru dan masih diteliti dengan efek anestesi lokalnya sama dengan bupivakain. Bukti awal
menunjukkan bahwa toksisitas kardiovaskularnya lebih kecil daripada bupivakain.

Ø darah

Pemberian prilokain dosis besar (>`10mg/kg) selama anestesi regional akan menimbulkan
penumpukan metabolit toluidin, suatu zat pengoksidasi yang. Bila kadar methemoglobin ini cukup
besar (3-5 mg/dL), maka pasien akan nampak sianotik dan warna menjadi coklat. Kadar
methemoglobin demikian menimbulkan dekompensasi pada pasien dengan penyakit jantung atau
paru sehingga perlu pengobatan segera. Tindakan untuk menguragi kadar methemoglobin dengan
metilin biru, asam askobat, kurang memuaskan, dapat diberikan secara intravena agar
methemoglobin segera dikonversi menjadi hemoglobin.

Ø Reaksi alergi

Anestesi lokal tipe ester dimetabolisir menjadi turunan asam p aminobenzoat. Metabolit ini dapat
menimbulkan reaksi alergi pada sekelompok kecil populasi. Amida tidak dimetabolisir menjadi asam
p- aminobenzoat, sehingga reaksi alergi tipe amida ini sangat jarang sekali terjadi

OBAT YANG TERSEDIA

1. Benzokain (generik,lain-lain) Topikal: krim 5,6%; 6,20%; salep 5%; lotion 0,5%; semprot20%

2. Bupivakain (generik, marcaine, sensorcaine) Parentetal: 0,25, 0,5, 0,75% untuk disuntik; 0,25, 0,5,
0,75% dengan 1:200000

3. Butamben pikrat (butesin picrate) Topikal: salep 1%

4. Kloroprokain (nesacaine) Parentetal: 1,2,3,% untuk suntikan

5. Kokain (generik) Topikal: larutan 40, 100 mg/ml: bubuk 5,25g; tablet mudah larut 135 mg

6. Dibukain (generik, nupercainal) Topikal : krim 0,5%; salep 1%

7. Diklonin (dyclone) Topikal: larutan 0,5, 1%

8. Etidokain (duranest) Parental :1% untuk suntikan; 1, 1,5% dengan epinefrin 1:200000 untuk
suntikan

9. Lidokain (generik,xylocaine, lainya) Parental: 0,5, 1, 1,5, 2, 4, 10, 20% untuk suntikan; 0,5, 1, 1,5,
2% dengan apinefrin 1:200000; 1,2% dengan epinefrin 1:100000;2% dengan epinefrin 1:50000
Topikal: salep 2,5, 5%; krim 5%; jelly dan larutan 2%; larutan 2, 4, 10%

10. Mepivakain (generik,carbocaine, lainya) Parental: 1, 1,5, 2, 3% untuk suntikan ;25 dengan
levonordefrin 1:20000

11. Pramoksin (tronothane,prax) Topikal: krim 0,5, 1%;lotion dan gel 1%

12. Prilokain (citanest) Parental; 4% untuk suntikan,4% dengan epinefrin 1:200000

13. Prokain (generik,novocain) Parental; 1,2,10% untuk suntikan

14. Propoksikain dan prokain (revocaine dan novocain) Parental: 7,2 mg propoksikain dengan 36 mg
prokain dan norepifrin atau kobefrin per 1,8 mL unit suntikan gigi

15. Tetrakain (pontocaine) Parental;1% untuk suntikan; 0,2, 03% dengan 6% dekstrosa untuk
anestesi spinal

16. Topikal; salep 0,5%;larutan (oftalmik)0,5%; krim 1%; larutan untuk kumur2%.