Document (1) - Dikonversi

1.
PERAWATAN PERINEAL HIEGINE/VULVA HIEGINE
A. Pendahuluan
Perawatan perineum (pericare) dilakukan pada kegiatan mandi lengkap.

Pasien yang membutuhkan perineum care adalah pasien yang memiliki resiko
tinggi terjadi infeksi seperti pada pasien yang menggunakan catheter urine
tetap, luka episiotomy, operasi rectal ataupun genital, atau telah menjalani
kelahiran.
Tujuan perawatan perineum menurut Hamilton (2002), adalah mencegah
terjadinya infeksi sehubungan dengan penyembuhan jaringan. Lingkup
perawatan perineum ditujukan untuk pencegahan infeksi organ-organ
reproduksi yang disebabkan oleh masuknya mikroorganisme yang masuk
melalui vulva yang terbuka atau akibat dari perkembangbiakan bakteri (Feerer,
2001).
B. Tujuan Pembelajaran
1. Tujuan instruksional umum
Setelah melakukan skill lab perineal hiegine atau vulva hiegine selama 2 x
60 menit, diharapkan mahasiswa mampu melaksanakan prosedur perineal
hiegine atau vulva hiegine pada pasien yang bed rest dengan benar.
2. Tujuan instruksional khusus
Setelah melakukan skill lab perineal hiegine atau vulva hiegine selama
2 x 60 menit, diharapkan mahasiswa mampu:
1) Mahasiswa mampu mengerti eleminasi urine
2) Mahasiswa mampu melakukan prosedur perineal hiegine atau vulva

hiegine pada pasien bed rest dengan benar dan tepat.
C. Landasan Teori
1. Pengertian
Perawatan adalah proses pemenuhan kebutuhan dasar manusia (biologis,
psikologis, sosial dan spiritual) dalam rentang sakit sampai dengan sehat
(Aziz, 2004). Perineum adalah daerah antara kedua belah paha yang
dibatasi oleh vulva dan anus (Danis, 2000). Perawatan perineal (vulva
hygiene) merupakan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
kebersihan daerah perineal atau vulva pada pasien yang tidak mampu
melakukannya sendiri. Tindakan ini biasa dilakukan pada pasien post
partum dan kasus ginekologi.
Menurut Hamilton (2002), lingkup perawatan perineum adalah
1. Mencegah kontaminasi dari rektum
2. Menangani dengan lembut pada jaringan yang terkena trauma
3. Bersihkan semua keluaran yang menjadi sumber bakteri dan bau.
Tujuan
1. Menjaga kebersihan vulva
2. Memberikan rasa nyaman pada pasien, terutama pada ibu post partum
3. Mencegah terjadinya infeksi pada luka di daerah perineal
2. Anatomi
Vulva merupakan suatu daerah yang menyelubungi vagina. Vulva terdiri
atas mons pubis, labia (labia mayora dan labia minora), klitoris, daerah
ujung luar vagina dan saluran kemih.
a. Mons pubis
1
Lapisan jarigan lemak yang terdapat di bagian bawah perut. Daerah ini
dapat dikenali dengan mudah karena tertutup oleh rambut pubis. Rambut
ini akan tumbuh saat seorang gadis beranjak dewasa.
b. Labia
Lipatan berbentuk seperti bibir yang terletak di dasar mons pubis.
Terdiri dari dua bibir, yaitu labium mayora (bibir luar), merupakan bibir
yang tebal dan besar dan labium minora (bibir dalam), merupakan bibir
yang tipis yang menjaga jalan masuk ke vagina.
c. Klitoris
Merupakan organ kecil yang terletak pada pertemuan antara kedua labia
minora dan dasar mons pubis. Ukurannya sebesar kacang polong, penuh
dengan sel syaraf sensorik dan pembuluh darah. Organ kecil ini sangat
sensitif dan berperan besar dalam fungsi seksual. Kebersihan daerah
perineal ini sangat penting diperhatikan pada pasien yang dirawat
terutama pasien post partum ataupun pasien dengan masalah
ginekologi. Hygiene yang jelek pada daerah perineal untuk pasien-
pasien tersebut dapat meningkatkan risiko terjadinya infeksi.
3. Waktu Perawatan
Menurut Feerer (2001), waktu perawatan perineum adalah

a. Saat mandi
Pada saat mandi, ibu post partum pasti melepas pembalut, setelah
terbuka maka ada kemungkinan terjadi kontaminasi bakteri pada cairan
yang tertampung pada pembalut, untuk itu maka perlu dilakukan
penggantian pembalut, demikian pula pada perineum ibu, untuk itu
diperlukan pembersihan perineum.
b. Setelah buang air kecil

Pada saat buang air kecil, pada saat buang air kecil kemungkinan
besar terjadi kontaminasi air seni padarektum akibatnya dapat memicu
pertumbuhan bakteri pada perineum untuk itu diperlukan pembersihan
perineum.
c. Setelah buang air besar.

Pada saat buang air besar, diperlukan pembersihan sisa-sisa kotoran
disekitar anus, untuk mencegah terjadinya kontaminasi bakteri dari
anus ke perineum yang letaknya bersebelahan maka diperlukan
proses pembersihan anus dan perineum secara keseluruhan.
4. Alat dan Bahan

a. Kapas sublimat (untuk 1 orang pasien standarnya 5 buah)
b. Kom/baskom berisi air hangat
c. Sarung tangan bersih
d. Tisu toilet (tis gulung)
e. Perlak dan pengalasnya
f. Selimut mandi
g. Pispot
h. Botol cebok berisi air hangat
i. Bengkok
j. Tempat/kantong kain kotor
k. Celana dalam dan pembalut (untuk ibu post partum)
l. Sampiran
2
m. Phantom panggul
5. Pelaksanaan/ Langkah Kerja (check list terlampir)
3
PROSEDUR TINDAKAN PERINEAL HIEGINE/VULVA HYGIENE WANITA
Nama Siswa :
NIS :
Nilai
No Tindakan
0 1 2
A. ORIENTASI (PERSIAPAN)
1 Cek catatan medis pasien
Mengidentifikasi pasien berisiko terjadinya infeksi genitalia atau
saluran kencing, saluran reproduksi dll
2 Jelaskan prosedur dan tujuan pada pasien
3 Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien
4 Persiapkan alat:
1. Sabun dan tempatnya
2. Kapas sublimat dalam kom tertutup
3. Kom/baskom berisi air hangat
4. Sarung tangan bersih (2 pasang)
5. Wash lap (1 pasang)
6. Selimut mandi + handuk kecil
7. Tisu toilet (tisu gulung)
8. Perlak dan pengalasnya/under pad
9. Duk bolong
10. Pembalut/pampers dewasa
11. Pispot
12. Botol cebok berisi air hangat
13. Bengkok
14. Tempat/kantong kain kotor
15. Phantom panggul
16. Sampiran
17. Celana dalam
B. Tahap Kerja
5 Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
6 Mencuci tangan dan pasang sarung tangan sekali pakai
7 Pasang sampiran atau tirai untuk menjaga privasi pasien
8 Turunkan penghalang pada posisi perawat kerja dan pasang
penghalang didaerah yang berlawanan
9 Pasang selimut mandi posisikan seperti diamond atau layang-
layang (satu ujung diantara 2 kaki, 1 ujung di arah leher, dan 2
ujung pada samping tempat tidur dan lipat ujung bawah selimut
diantara kedua tungkai kearah abdomen) dan gunakan
handuk/pengalas/under pad untuk mengalas bokong pasien
(posisi
dorsal recumben untuk meletakkan handuk)
10 Melepas celana dalam/pembalut pasien (celana kotor masukkan
dalam tempatnya) dan segera pasang pispot sambil
memperhatikan lochea/feses.
Jika terdapat feses bersihkan dengan tissue toilet dengan diusap
4
Nilai
No Tindakan
0 1 2
sekali kearah bawah.
Jika pasien ingin BAK dipersilahkan, bersihkan dengan
mengguyur vulva dengan air, keringkan dengan tisyu toilet
11 Mengambil pispot
12 Ganti sarung tangan jika sudah kotor
Perawatan perineum :
14 Dekatkan bengkok dan kapas sublimat ke bokong/vulva pasien
15 Bersihkan labia mayora, gunakan tangan yang tidak dominan
untuk membuka labia (ibu jari dan telunjuk tangan kiri) secara
lembut dan dengan tangan dominan bersihkan secara hati2 lipatan
kulit.
Usapkan dari atas kebawah (arah perineum ke rectum). Ulangi
pada sisi yang berlawanan.
16 Pisahkan daerah labia dengan tangan yang tidak dominan untuk
membuka meatus uretra dan orifisium vagina. Dengan tangan
dominan, bersihkan kearah bawaah dari pubis kearah rektum
dengan kapas sublimat satu kali usapan dan kapas sublimat yang
berbeda untuk tiap bagian.. Bersihkan secara merata bagian labia
minora, klitoris, dan orifisium vagina. Buang kapas sublimat ke
bengkok.
17 Bila menggunakan pispot siram dengan air hangat di atas daerah

perineum dan keringkan
18 Jika pasien inkontinensia feses atau urin, gunakan lapisan tipis
pelindung kulit yang berisi petrolatum atau zink oksida pada anus
dan kulit perineum
19 Buka sarung tangan
20 Turunkan selimut seperti semula, pasang celana/pembalut
/pampers dan kaki turunkan sampai posisi semula yang nyaman
21 Mengambil perlak dan pengalas, bengkok
22 Angkat selimut mandi (letakkan ditempat pakaian kotor) dan
pasang selimut awal
23 Cuci tangan
24 Inspeksi permukaan genitalia eksternal dan kulit sekitar terhadap
kemerahan, bengkak, kotoran, atau iritasi, setelah pembersihan.
25 Jika pasien terpasang kateter yang tetap berada pada tempatnya,
pastikan bahwa kateter diamankan dengan perekat
26 Merapikan pasien, mengganti selimut tidur kembali dan pasang
penghalang tidur serta buka tirai/ skerem
27 Mengevaluasi hasil tindakan dengan menanyakan perasaan pasien
28 Rapikan alat yang telah dipakai
29 Buka sarung tangan dan cuci tangan
C. EVALUASI (TERMINASI)
30 Dokumentasikan kegiatan kondisi pasien sebelum dan setelah
tindakan pada catatan perawatan (tindakan yang telah dilakukan,
respon pasien dan hasilnya, cantumkan nama perawat dan tanda
tangan)
Jumlah
TOTAL
5
Ket :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tetapi kurang tepat
2 = dilakukan dengan tepat/sempurna
Nilai = Nilai Total/60 x 100
Mamuju,
Observer,
6
PROSEDUR TINDAKAN PERINEUM HYGIENE PRIA
Nama Siswa :
NIS :
Nilai
No Tindakan
0 1 2
D. ORIENTASI (PERSIAPAN)
1 Cek catatan medis pasien
Mengidentifikasi pasien berisiko terjadinya infeksi genitalia atau
saluran kencing, saluran reproduksi dll
2 Jelaskan prosedur dan tujuan pada pasien
3 Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien
4 Persiapkan alat:
1. Sabun dan tempatnya
2. Kapas sublimat
3. Kom/baskom berisi air hangat
4. Sarung tangan bersih
5. Wash lap
6. Selimut mandi
7. Tisu toilet (tisu gulung)
8. Perlak dan pengalasnya/bed pan
9. Pispot
10. Botol cebok berisi air hangat
11. Bengkok
12. Tempat/kantong kain kotor
13. Phantom panggul
14. Sampiran
15. Celana dalam dan pembalut (untuk ibu post partum)
E. Tahap Kerja
5 Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
6 Mencuci tangan dan pasang sarung tangan sekali pakai
7 Pasang sampiran atau tirai untuk menjaga privasi pasien
8 Turunkan penghalang pada posisi perawat kerja dan pasang
penghalang didaerah yang berlawanan
9 Pasang selimut mandi posisikan seperti diamond atau layang-
layang (satu ujung diantara 2 kaki, 1 ujung di arah leher, dan 2
ujung pada samping tempat tidur dan lipat ujung bawah selimut
diantara kedua tungkai kearah abdomen) dan gunakan
handuk/pengalas/under pad untuk mengalas bokong pasien
(posisi
dorsal recumben untuk meletakkan handuk)
10 Melepas celana dalam/pembalut pasien (celana kotor masukkan
dalam tempatnya) dan segera pasang pispot sambil
memperhatikan lochea/feses.
Jika terdapat feses bersihkan dengan tissue toilet dengan diusap
sekali kearah bawah.
Jika pasien ingin BAK dipersilahkan, bersihkan dengan
mengguyur vulva dengan air, keringkan dengan tisyu toilet
11 Mengambil pispot
7
12 Ganti sarung tangan jika sudah kotor
Perawatan perineum :
14 Dekatkan bengkok dan kapas sublimat ke bokong/penis pasien
15 Angkat penis secara lembut, dan letakkan handuk atau
pengalas/duk bolong
16 Secara lembut raih tangkai penis. Jika pasien tidak disirkumsisi,
tarik kulit luarnya. Jika pasien ereksi hentikan tindakan
17 Cuci kepala penis pertama-tama pada meatus urethtra.
Gunakan arah melingkar, bersihkan dari meatus kearah luar
dan kebawah tungkai dengan kapas sublimat searah/sekali
usap.bilas dan
Keringkan
18 Kembalikan kulit luar ke posisi semula
19 Cuci tangkai penis dengan usapan lembut tetapi tegas kearah
bawah. Beri perhatian khusus pada permukaan bawah penis
20 Bilas dan keringkan secara merata. Instruksikan pasien untuk
membuka kaki sedikit
21 Secara lembut bersihkan scrotum. Angkat secara hati-hati dan
bersihkan lipatan kulit dibawahnya. Bilas dan keringkan. Buka duk
bolong/pengalas dan bengkok
22 Jika pasien inkontinensia feses atau urin, gunakan lapisan tipis
pelindung kulit yang berisi petrolatum atau zink oksida pada anus
dan kulit perineum
23 Buka sarung tangan
24 Turunkan selimut seperti semula, pasang celana /pampers dan kaki
turunkan sampai posisi semula yang nyaman
25 Angkat selimut mandi (letakkan ditempat pakaian kotor) dan
pasang selimut awal
26 Cuci tangan
27 Inspeksi permukaan genitalia eksternal dan kulit sekitar terhadap
kemerahan, bengkak, kotoran, atau iritasi, setelah pembersihan.
28 Jika pasien terpasang kateter yang tetap berada pada tempatnya,
pastikan bahwa kateter diamankan dengan perekat
29 Merapikan pasien dan pasang penghalang tidur serta buka tirai/
Skerem
30 Mengevaluasi hasil tindakan dengan menanyakan perasaan pasien
31 Rapikan alat yang telah dipakai
32 Buka sarung tangan dan cuci tangan
F. EVALUASI (TERMINASI)
33 Dokumentasikan kegiatan kondisi pasien sebelum dan setelah
tindakan pada catatan perawatan (tindakan yang telah
dilakukan, respon pasien dan hasilnya, cantumkan nama
perawat dan tanda
tangan)
Jumlah
TOTAL
Ket :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tetapi kurang tepat
8
2 = dilakukan dengan tepat/sempurna
Nilai = Nilai Total/66 x 100
Mamuju ,
Observer,
9
2. SISTEM PERKEMIHAN
MEMASANG KATETER
1. Definisi
Memasukan selang kateter ke dalam kandung kemih melewati uretra.
Gambar : posisi kateter dan selang kateter
2. Jenis kateter :
1. Intermittent Catheter adalah kateter yang digunakan untuk mengalirkan isi kandung kemih dalam
jangka waktu yang pendek (sekitar 5-10 menit)
2. Retention / indwelling catheher adalah kateter yang di masukkan kedalam kandung kemih klien untuk
jangka waktu tertentu. Biasanya dilakukan pada pasien yang akan dlakukan operasi, injuri kandung
kemih atau infeksi kandung kemih. Pemasangan kateter dilakukan untuk drainase sementara atau
permanent, kompresi kandung kemih atau untuk irigasi kandung kemih.
3. Folley catheher adalah kateter yang paling umum dilakukan. Pada ujung selang kateter terdapat balon
yang dapat diisi dengan cairan steril (misalnya NaCI 0,9%) yang berguna untuk mencegah selang kateter
kluar dari kandung kemih. Pada ujung yang lain terdapat dua lumen (selang kecil) yang berguna untuk
mengisi balon dan lumen yang lainnya sebagai saliran yang mengalirkan urin. Bahkan beberapa kateter
mempunyai lumen ketiga yang berfungsi sebagai tempat melakukan iregasi kateter.
4. Suprapubic catheter adalah kateter yang dimasukkan ke dalam kandung kemih melalui proses insisi
pembedahan.
Bagian kateter seperti digambarkan berikut ini :
10
3. Tujuan
1. Meningkatkan rasa nyaman klien akibat distensi abdomen

2. Menghitung sisa urin (residu) dalam kandung kemih
3. Sebagai media pemeriksaan specimen urin
4. Mengosongkan kandung kemih secara optimal sebelum tindakan pembedahan
5. Memfasilitasi pengukuran outpuit urin yang lebih akurat. Hal ini biasanya dibutuhkan pada klien yang
membutuhkn pengukuran urin tiap jam.
6. Mencegah urin mengkontaminasi bekas insisi bedah setelah operasi perineal.
7. Membantu klien yang mengalami inkontinensia ketika cara lain gagal dilakukan (seperti mengurangi
minum di malam hari atau menawarkan urinal lebih sering)
4. Indikasi
Efektif dilakukan pada pasien yang :

1. Distensi abdomen
2. Akan mengalami operasi atau tindakan pemedahan atau post operasi (dimana dikhawatirkan akan
membasahi daerah operasi)
3. Decompresi kandung kemih selama atau setelah tindakan operasi
4. Klien dengan inkontinensia (dimana tidak ad acara ataupun solusi yang lain)
5. Membutuhkan pengukuran urin yang lebih akurat
6. Mengalami retensi urin yang akut
7. Mengalami obstruksi seperti pembesaran prostat, striktur uretra, prolapse organ pelvis,
8. Mengalami penyakit terminal, koma.
5. Kontraindikasi
Klien yang mengalami retensi urin yang masih dapat dilakukan dengan cara selain pemasangan kateter
(misalnya kateter kondom)
6. Hal-hal yang perlu diperhatikan
1. Perhatikan jenis kelamin dan usia klien untuk menentukan ukuran katetr. Tabel dibawah ini dapat
11
membantu untuk menentukan ukuran kateter.
Tabel : ukuran kateter berdasarkan jenis kelamin dan usia klien
Ukuran Klien
Kateter
8 – 10 Anak-anak
14 – 16 Wanita dewasa
20 – 22 Laki-laki dewasa
2. Pada beberapa kelompok klien memerlukan ukuran selang kateter lebih kecil dari biasanya, yaitu pada
klien dengan infeksi kandung kemih atau pada wanita hamil.
3. Banyaknya isi balon kateter adalah 5 – 30cc. baca etiket di plastic pembungkus selang kateter. Balon
berguna untuk memfiksasi kateter didalam kandung kemih. Hati-hati terhadap pengisian balon yang
terlalu besar, karna akan menyebabkan spasma otopt kandung kemih, sakit kepala, kram abdomen bagian
bawah, injuri kandung kemih dan uretra, keringat yang berlebihan, dan automatic dyseflexia .
4. Kolaborasi dengan dokter sesegera mungkin jika setelah pemasangan kateter tidak terdapat urin yang
keluar lewat selang kateter.
5. Pada pasien dengan usia anak-anak, berilah penjelasan pada orang tua mengapa pemasangan kateter
dilakukan.
6. Pemasangan kateter dalam waktu yang lama dapat menyebabkan beberapa komplikasi, seperti :
batu kandung kemih, septikemia, hematuria, kerusakan integrasi kulit, infeksi Saluran perkemihan,
pendarahan atau bahkan jika pemakaian bertahun-tahun dapat menyebabkan kanker kandung
kemih.
7. Perawat harus berhati-hati pada saat pemasangan kateter, terutama jika selang kateter berukuran
besar karena akan menyebabkan kerusakan atau ruptur uretra.
8. Jangan paksa atau jangan teruskan tindakan jika jika terdapat halangan/hambatan ketika
memasukkan kateter.
9. Jangan teruskan tindakan jika ujung selang kateter sudah terkena labia atau area lain yang tidak steril.
10. Pilihlah jenis selang kateter yang aman bagi pasien dan tidak menimbulkan alergi. Selang kateter yang
terbuat dari Latex agak lebih mahal tetapi paling cock untuk pemakaian jangka pendek. Selang yang terbuat
dari Silicon atau Telfon paling cocok untuk jangka Panjang (lebih dari 1 minggu) karena jenis ini dapat
menurunkan resiko iritasi dan gesekan (Glen-rose Rehabilitation Hospital, 2005).
11. Kantong urin harus selalu diletakkan pada level dibawah kandung kemih karena memanfaatkan gravitasi
yang akan menyebabkan urin turun kebawah menuju kantong urin.
7. Pengkajian
1. Kaji status klien :

a. Kapan waktu terakhir psien berkemih yang mengindikasikan isi kandung kemih penuh.
b. Tingkat kesadaran sebagai dasar menilai tingkat kemampuan pasien untuk kooperatif terhadap
tindakan
c. Kemampuan mobilisasi dan fisik pasien sebagai dasar apakah perawat memerlukan bantuan
perawat lain.
d. Jenis kelamin dan usia klien untuk menentukan ukuran kateter.
e. Distensi kandung kemih karena umumnya mengakibatkan rasa nyeri.
f. Keadaan patofisiologis lain yang memungkinkan perawat mengalami kesulitan pada saat memasukkan
keteter, seperti pembesaran kelenjar prostat pada pria. Obstruksi akan menghambat masuknya kateter
melewati uretra menuju kandung kemih.
g. Alergi terhadap jenis karet kateter (lateks, silicon, telfon), cairan antiseptik yang digunakan,
dan jelly (pelumas)
2. Kaji ulang catatan kolaborasi dokter tentang tujuan pemasangan kateter, seperti persiapan pembedahan,
irigasi kandung kemih, pemeriksaan specimen urin atau pengukuran urin sisa (residual).
3. Kaji tingkat pengetahuan pasien terhadap tujuan pemasangan kateter.
12
8. Masalah Keperawatan Yang Terkait
1. Nyeri
2. Retensi Urine
9. Rencana Tindakan Keperawatan

Untuk mengatasi masalah pasien, salah satu intervensi yang dapat dikolaborasikan dengan tim medis adalah
memasang kateter.
10. Implementasi Tindakan Keperawatan Persiapan alat
 Bak steril yang berisi :
- 1 pinset silurgis
- 2 pinset anatomis
- 5 depper
- 1 bengkok
- 2 kom kecil
- 4 lembar kassa
- duk bolong
 Kateter steril
 Urine bag dan gantungannya
 1 pasang sarung tangan steril
 Spuit steril ukuran 10cc atau 20cc
 Cairan steril (aqua destilata) untuk mengisi balon
 Mangkok kecil berisi kapas sublimat
 Cairan desinfektan (savlon, betadine)
 Jelly
 Perlak pengalas
 Bengkok bersih
 Selimut ekstra
 Plester dan gunting
 Orentang dalam tempatnya
 Sampiran
Persiapan Lingkungan
Jaga privasi pasien
Persiapan Pasien
Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
Langkah-langkah :
1. Cuci tangan
2. Pasang sarung tangan bersih
3. Melepaskan pakaian bawah klien dan pasang selimutklien
4. Membungkus kaki klien dengan sudut selimut dan bagian tengah menutupi daerah pubic (jika selimt lebar) ata
membuka selimut sampai keatas pubic
5. Memasang perlak (pengalas) pada bagian bawah tempat tidur
6. Bantu klien untuk posisi dorsal recumbent (wanita) atau supine (pria)
7. Membuka set steril
8. Mengeluarkan kateter dn spuit dari bungkusnya kemudian diletakkan dalam area steril
9. Menuang cairan desinfektan pada kom kecil
10. Menuang jelly pada kassa steril
11. Memakai sarung tangan steril (tangan dominan/ kanan saja)
12. Isi spuit dengan aquadestilata (cairan steril). Spuit di tangan dominan yang sudah terpasang sarung tangan
13
steril, sedangkan aquadestilata di tangan non dominan. Letakkan spuit kembali ke area steril
13. Memakai sarung tangan steril untuk tangan non dominan / kiri
14. Memasang duk bolong steril pada daerah genital
15. Memberi ujung kateterdengan jelly (pelicin)
16. Meletakkan bengkok steril diantara 2 tungkai pasien
17. Mengambil kassa steril dengan pinset steril, lalu kassa dibasahi larutan desinfektan
18. Buka daerah meatus
Wanita
Buka labia mayora dengan jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri perawat (tangan kiri dapat di- on-kan atau
dilapisi dengan kassa steril jika masih mau dipertahankan kesterilannya) dan bersihkan dengan tangan kanan
yang masih steril dari arah atas kebawah 1x usap.
Pria
Pegang penis dengan sudut 90⁰. Pegang bagian bawah glands penis dengan ibu jari dan telunjuk, preputulum di
tarik ke bawah. Bersihkan dengan arah melintang dari meatus kea rah keluar
19. Masukkan kateter melalui uretra ke kandung kemih sampai keluar urin dari ujung kateter yang diletakkan dalam
bengkok steril :
Wanita : 5-7 cm s.d urin keluar
Pria : 18-20 cm s.d urin keluar
20. Isi galon dengan aquadestilata (cairan steril)
21. Menarik sedikit kateter untuk mengecek balon sudah berfungsi
22. Melepaskan duk bolong
23. Ambil pengalas dengan bokong klien
24. Membuka urine bag dan sambung dengan kateter
25. Gantung urine bag dengan posisi lebih rendah dari vesika urinaria
26. Memfiksasi kateter dengan plester. Laki-laki di daerah abdomen dan wanita da samping paha
27. Merapihkan alat dan klien
28. Membuka sarung tangan
29. Cuci tangan Dokumentasi
Sikap
30. Melakukan tindakan dengan sistematis

31. Komunikatif dengan klien
32. Percaya diri
14
FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KERJA KETERAMPILAN
PEMASANGAN KATETER
Nama Siswa : ………..
NIS : .......
DILAKUKAN KET
ASPEK YANG TERJADI Tgl : Tgl : Tgl :
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Persiapan alat
 Bak steril yang berisi :
- 1 pinset silurgis
- 2 pinset anatomis
- 5 depper
- 1 bengkok
- 2 kom kecil
- 4 lembar kassa
- duk bolong
 Kateter steril
 Urine bag dan gantungannya
 1 pasang sarung tangan steril
 Spuit steril ukuran 10cc atau 20cc
 Cairan steril (aqua destilata) untuk mengisi balon
 Mangkok kecil berisi kapas sublimat
 Cairan desinfektan (savlon, betadine)
 Jelly
 Perlak pengalas
 Bengkok bersih
 Selimut ekstra
 Plester dan gunting
 Orentang dalam tempatnya
 Sampiran
Persiapan Lingkungan
2. Jaga privasi pasien
Persiapan Pasien
3. Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan
dilakukan
Langkah-langkah :
15
4. Cuci tangan
6. Melepaskan pakaian bawah klien dan pasang selimut
klien
7. Membungkus kaki klien dengan sudut selimut dan
bagian tengah menutupi daerah pubic (jika selimut
lebar) atau membuka selimut sampai keatas pubic
8. Memasangan perlak (pengalas) pada bagian bawah
tempat tidur
9. Bantu klien untuk posisi dorsal recumben
(wanita) dan supine (pria)
10. Membuka set steril

11. Mengeluarkan kateter dan spuit dari bungkusnya
kemudian diletakkan dalam area steril
12. Menuang cairan desinfektan pada kom kecil
13. Menuang jelly pada kassa steril
14. Memakai sarung tangan (tangan dominan atau kanan
saja )
15. Isi spuit dengan aqua destilata (cairan steril). Spuit di
tangan dominan yang sudah terpasang sarung tangan
steril, sedangankan aquadestilata ditangan non dominan.
Letakkan spuit kembali di area steril
16. Memakai sarung tangan steril untuk tangan non dominan
/ kiri
17. Memasang duk bolong steril pada daerah genital
18. Memberi pada ujung kateter dengan jelly
(pelicin)
19. Meletakkan bengkok steril diantara 2 tungkai pasien
20. Mengambil kassa steril dengan pinset steril, lalu
kassa dibasahi larutan disinfektan.
21. Buka daerah meatus :

Wanita
Buka labia mayora dengan jari telunjuk dan ibu jari
tangan kiri perawat (tangan kiri dapat di-on-kan atau
dilapisi dengan kassa steril jika masih mau
dipertahankan kesterilannya) dan bersihkan dengan
tangan kanan yang masih steril dari atas kebawah 1x
usap
Pria :
Pegang penis dengan sudut 90⁰. Pegang daerah dibawah
glands penis dengan ibu jari dan telunjuk, preputulum
ditarik kebawah.
Bersihkan dengan arah melintang dari meatus kearah
keluar.
16
22. Masukkan kateter melalui uretra ke kandung kemih
sampai keluar urin dari ujung kateter yang diletakkan
dalam bengkok steril : Wanita : 5-7 cm s.d urin
keluar
Pria : 18- 20cm s.d urin keluar
23. Isi balon dengan aquadestilata (cairan steril)
24. Menarik sedikit kateter untuk mengecek balon sudah
berfungsi
25. Melepas duk bolong

26. Ambil pengalas dari bokong klien
27. Membuka urine bag dan sambung dengan kateter
28. Gantung urine bag dengan posisi lebih rendah dari
vesika urinaria
29. Memfiksasi kateter dengan plaster. Laki-laki di daerah
abdomen dan wanita disamping paha
30. Merapihkan alat dan klien
31. Membuka sarung tangan
32. Cuci tangan
33. Dokumentasi
Sikap :
36. Percaya diri
Keterangan :
 Ya : 1 (dilakukan dengan benar )

 Tdk : 0 (tidak dilakukan / dilakukan dengan tidak /kurang benar)
Kriteria Penilaian :
 Baik sekali 100

 Baik : 81 – 99
 Kurang/TL : ≤ 80

Nilai = Jumlah Tindakan yang Dilakukan (Ya) x 100 = …… 36
17
3. MELEPAS KATETER
a. Definisi
Melepaskan selang kateter dari dalam kandung kemih
b. Tujuan
1. Membuat klien merasa lebih nyaman

2. Menghindari adanya infeksi di saluran perkemihan karena pemakaian kateter dalam jangka waktu yang lama
c. Indikasi
Efektif dilakukan pada :
1. Klien yang tidak memerlukan kembali pemakaian kateter

2. Klien yang mampu BAK secara normal
3. Klien yang sudah terpasang kateter lebih dari 7 hari dan direncanakan kateter dipasang kembali
d. Kontraindikasi
Tidak ada
e. Hal-hal yang Perlu Diperhatikan
1. Jika balon belum benar-benar kempes sebelum mengeluarkan selang kateter, maka akan menyebabkan
trauma dan bengkak pada meatus uretra dan kemungkinan akan terjadi pula retensi urin
2. Kolaborasi dengan dokter jika klien belum juka bisa BAK dalam waktu 8 jam setelah kateter dilepaskan, atau
klien mengeluh nyeri dan terdapat distensi abdomen.
f. Pengkajian
1. Kaji kembali catatan kolaborasi dokter tentang alasan pelepasan kateter, apakah memang akan dipasang
kembali atau tidak
2. Kaji dan lihat kembali catatan yang menginformasikan waktu pemasangan kateter. Pemasangan kateter
dalam waktu lama akan menyebabkan hilangnya fungsi otot kandung kemih
3. Kaji tingkat pengetahuan klien terhadap prosedur dan alasan mengapa kateter perlu dilepaskan
g. Masalah Keperawatan yang Terkait
Risiko infeksi
h. Rencana Tindakan Keperawatan
Untuk mengatasi masalah keperawatan tersebut, salah satu intervensi yang dapat dikolaborasikan dengan tim medis adalah
melepas kateter
Implementasi Tindakan Keperawatan Persiapan Alat
 Pengalas
 Bengkok
 Spuit 10 cc
 Sampiran
 Sarung tangan bersih
 Selimut mandi
 Klem
i. Persiapan Lingkungan
Jaga privasi klien
Persiapan Klien
18
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
2. Beri klien posisi supine (pria), dorsal recumbent (wanita)
Langkah-langkah :
1. Perawat cuci tangan
2. Pakai sarung tangan
3. Ganti selimut klien dengan selimut mandi
4. Pasang pengalas
5. Klem kateter
6. Buka plester dan kasa pada bagian penis (jika laki-laki). Jika wanita maka tindakan ini tidak diperlukan
7. Masukkan spuit 10 cc ke selang kateter, kemudian keluarkan cairan yang berada di balon kateter secara
perlahan-lahan
8. Anjurkan klien untuk melakukan relaksasi nafas dalam
9. Keluarkan selamg kateter secara perlahan-lahan saat klien inspirasi
10. Rapikan alat dan klien
11. Lepaskan sarung tangan
12. Cuci tangan
13. Dokumentasi
Sikap :
3. Percaya diri
19
MELEPASKAN KATETER PADA PRIA DAN WANITA
Nama Siswa :
NIS :
DILAKUKAN KET
ASPEK KETERAMPILAN YANG DINILAI Tgl : Tgl : Tgl :
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Persiapan Alat :
 Pengalas
 Bengkok
 Spuit 10cc
 Sampiran
 Selimut mandi
 Klem
2. Persiapan Lingkungan
2. Jaga privasi klien
3. Persiapan Klien
dilakukan
4. Beri klien posisi supine (pria) dorsal
recumbent (wanita)
Langkah-langkah :
5. Perawat cuci tangan
6. Pakai sarung tangan
7. Ganti selimut klien dengan selimut mandi
8. Pasang pengalas
9. Klem kateter
10. Buka plaster dan kasa pada bagian penis (jika
klien laki-laki), jika wanita maka tindakan ini
tidak diperlukan
11. Memasukkan spuit 10cc ke selang kateter,
kemudian keluarkan cairan yang berada di balon
kateter secara perlahan- lahan
12. Anjurkan klien untuk melakukan
relaksasi nafas dalam
13. Keluarkan selang kateter secara
perlahan-lahan saat klien inspirasi
14. Rapikan alat dan klien
16. Cuci tangan
20
17. Dokumentsi
Sikap :
19. Komunitatif dengan klien
20. Percaya diri
Keterangan :
 Ya : 1 (dilakukan dengan benar)

 Tdk : 0 (tidak dilakukan / dilakukan dengan tidak / kurang benar )
Kriteria Penilaian
 Baik sekali 100

 Baik : 81 – 99
 Kurang / TL : ≤ 80
21
4. MELAKUKAN PERAWATAN KATETER
a. Definisi
Perawatan kateter adalah suatu proses pembersihan area pemasangan kateter dan selang kateter bagian luar dengan
mengeluarkan cairan desinfektan, termaksud didalamnya kegiatan memeriksa kepatenan dari selang kateter itu sendiri
b. Tujuan
1. Membuat klien merasa lebih nyaman

2. Menurunkan resiko infeksi saluran perkemihan
3. Memeriksa kepatenan selang kateter
4. Mengetahui karakteristik urin klien : warna, urin, bau
c. Indikasi
Setiap klien yang terpasang kateter
d. Kontraindikasi
Tidak ada
e. Hal-hal yang Perlu Diperhatikan :

1. Jika balon kateter bocor, maka kempeskan balon, keluarkan isinya dan lepaskan selang kateter
2. Terkadang dapat juga terjadi sumbatan dalam selang kateter. Tanda yang paling umum adalah aliran urin
menjadi sangat pelan, urin tidak mengalir dalam waktu 2 jam walaupun klien sudah minum banyak,
kadang tercium bau urin, dan terjadi tekanan di abdomen bagian bawah
3. Anjurkan klien untuk meminum adekuat 8 – 12 gelas (2000-3000 cc per hari).minum adekuat dapat
mengencerkan dan memperlancar aliran urin, meminimalisir adanya sedimen dan batu, serta mengurangi
resiko infeksi
4. Jangan gunakan bedak powder atau lation dibagian perineum karena akan meningkatkan
pertumbuhan mikroorganisme
f. Pengkajian
1. Kaji berapa lama kateter akan dipasang

2. Kaji keadaan kulit di area meatus uretra
3. Kaji adanya keluhan nyeri ata rasa tidak nyaman
4. Kaji adanya alergi terhadap cairan antiseptic
5. Kaji suhu badan klienKaji intake cairan yang dikomsumsi klien.
6. Jika klien kurang intake cairan adekuat maka akan meningkatkan resiko infeksi dan pertumbuhan bakteri
22
7. Kaji karakteristik urin : warna, jumlah, dan bau
8. Kaji tingkat pengetahuan klien tentang perawatan kateter
g. Masalah Keperawatan yang Terkait
1. Kekurangan volume cairan

2. Risiko infeksi
3. Nyeri

Untuk mengatasi masalah klien, salah satu intervensi yang dapat dilakukan perawat adalah melakukan peraatan kateter
i. Implementasi Tindakan Keperawatan Periapan Alat :

 Bak instrumen steril yang berisi :
o Duk bolong
o Kain kassa atau depper secukupnya
o Pinset anatomis (2 buah)
o Pinset silurgis (1 buah)
o Kom kecil (2 buah)
o Kapas lidi (2 buah)
 Cairan desinfektan
 Bengkok
 Plester
 Gunting perban
 Cairan NaCl 0.9 %
 Selimut mandi
 Korentang pada tempatnya
 Perlak pengalas
 Sampiran
 Sarung tangan steril
 Pinset bersih
Persiapan Lingkungan :
Jaga privasi klien
Persiapan Klien :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
2. Beri klien posisi dorsal recumbent (wanita) dan supine (pada pria) Catatan : posisi ini dilakukan di urutan langkah-langkah
Langkah-langkah :
1. Cuci tangan
3. Pasang perlak pengalas di baawah bokong klien
4. Ganti selimut klien dengan selimut mandi. Ekspose bagian perineal saja
5. Letakkan bengkok di samping klien
6. Buka kassa yang melindungi penis pria dengan menggunakan bantuan pinset bersih (jika diperlukan). Jika pada wanita
tidak terpasang kassa
7. Buka set steril dengan menggunakan Teknik aseptic
8. Isi kom dengan cairan NaCl 0,9% dan betadin 70%
9. Pasang sarung tangan steril
10. Pasang duk bolong di daerah perineum
23
11. Peras kassa atau depper steril. Pisahkan pinset untuk memeras dengan pinset yang digunakan ke klien
12. Bersihkan area perineal. Catat keadaan perineal (adakah tanda-tanda infeksi : warna, bau, ada pembekakan, konsitensi
cairan lendir)
Pria : Pegang penis dengan mantap arah 90⁰ dan tarik preputium dengan menggunakan tangan non dominan. Bersihkan
penis dan arah meatus uretra ke arah gland penis dengan tangan dominan.
wanita : buka labia mayora dengan tangan dominan lalu bersihkan dengan tangan dominan dari arah atas ke bawah.
Lakukan hal ini sama pada labi minora dan meatus uretra
13. Bersihkan selang kateter dari area meatus uretra (±10 cm) dengan cairan desinfektan
14. Pasang kassa kering dibagian penis pria dengan posisi menyilang sehingga ujung penis benar-benar tertutup. Pada
wanita tidak perlu dilakukan
15. Fiksasi selang kateter pada posisi yang aman dan nyaman
Pria : di abdomen
Wanita : di paha bagian atas
16. Periksa kepatenan selang kateter dan kantong urin (posisi kantong urin harus lebih rendah dari vesika
urinaria klien, kantong urin digantung disamping tempat tidur, pastikan tidak dalam keadaan ter-klem,
kantong urin dikosongkan kembali jika terisi penuh atau paling tidak tiap 8jam)
17. Angkat pengalas bokong
18. Pasang kembali selimut klien
19. Rapihkan alat dan klien
21. Cuci tangan
22. Dokumentasi
Sikap :

25. Percaya diri
24
MELAKUKAN PERAWATAN KATETER (PRIA & WANITA)
Nama Siswa :
NIS :
DILAKUKAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Persiapan Alat
 Bak instrument steril yang berisi :
- duk bolong
- kain kassa atau depper secukupnya
- pinset anatomis (2 buah)
- pinset silurgis (1 buah)
- kom kecil (2 buah)
- kapas lidi (2 buah)
 Cairan desinfektan
 Bengkok
 Plester
 Gunting perban
 Cairan NaCI 0,9 %
 Selimut mandi
 Korentang pada tempatnya
 Perlak pengalas
 Sampiran
 Sarung tangan steril
 Pinset bersih
2. Persiapan Lingkungan
2. Jaga privasi klien
Persiapan Klien
dilakukan
4. Beri klien posisi dorsal recumbent (pada
wanita) dan supine (pada laki-laki) Catatan :
posisi ini dilakukan diurutan
langkah-langkah
Langkah-langkah :
5. Cuci tangan
7. Pasang perlak perlak pengalas dibawah
bokong klien
25
8. Ganti selimut klien dengan selimut mandi.
Ekspose bagian perineal saja
9. Letakkan bengkok disamping klien
10. Buka kassa yang melindungi penis pria dengan
menggunakan bantuan pinset bersih (jika
diperlukan). Jika pada wanita tidak terpasang
kassa
11. Buka set steril dengan menggunakan tehnik
aseptic
12. Isi kom dengan cairan NaCI 0,9% dan
betadin 70%
13. Pasang sarung tangan steril
14. Pasang duk bolong di daerah perineum
15. Peras kassa atau depper steril. Pisahkan oinset
untuk memeras dengan pinset yang digunakan
ke klien
16. Bersihkan area perineal. Catat keadaan
perineal (adakah tanda-tanda infeksi : warna,
bau, ada pembengkakan, konsistensi cairan
lendir)
Pria : pegang penis arah 90⁰ dan tarik preputium
dengan menggunakan tangan non dominan.
Bersihkan penis dari arah meatus kea rah gland
penis dengan tangan dominan .
Wanita : buka labia mayora dengan tangan non
dominan lalu bersihkan dengan tangan dominan
dari arah atas kebawah. Lakukan hal yang sama
pada labia minora dan meatus uretra
17. Bersihkan selang kateter dari area meatus uretral
(± 10cm) dengan cairan desinfektan
18. Pasang kassa kering dibagian penis pria dengan
posisi menyilang sehingga ujung penis benar-
benar tertutup. Pada wanita, tidak perlu
dilakukan
19. Fiksasi selang kateter pada posisi yang aman
dan nyaman
Pria : di abdomen
Wanita : di paha bagian atas
20. Periksa kepatenan selang kateter dan kantong
urin (posisi kantong uring harus lebih rendah dari
vesika urinaria klien,
kantong urin digantung disamping tempat tidur,
pastikan tidak dalam keadaan ter-
26
klem, kantong urin dikosongkan kembali jika
berisi penuh atau paling tidak tiap 8 jam)
21. Angkat pengalas bokong
22. Pasang kembali selimut pasien
25. Cuci tangan
26. Dokumentasi
Sikap :
28. Komunikatid dengan klien
29. Percaya diri
Keterangan :
 Ya : 1 (dilakukan dengan benar)

 Tdk : 0 (tidak dilakukan / dilakukan dengan tidak / kurang benar )
Kriteria Penilaian
 Baik sekali : 100

 Baik : 81 – 99
 Kurang / TL : ≤ 80
27
5. MEMASANG KONDOM KATETER
a. Definisi
Memasang alat yang sangat lembut dan dipakai untuk melapisi penis kemudian disambungkan dengan selang
kantong urin. Kondom kateter dinilai lebih nayaman dipakai dan aman digunakan daripada selang kateter.
Kondom kateter dapat dipakai pada klien laki-laki yang mengalami inkontinensia urin ataupun pada klien yang
koma sekalipun asalkan masih dapata mngosongkan kandung urin secara spontan dan komplit (tidak ada urin
residu). Sebagai pelengkap untuk melapisi penis, maka dibutuhkan juga plester elastis yang dipasang melingkari
penis bagian atas.
Gambar : pemasanagn kondom kateter (kiri), bentuk kondom kateter (kanan)
b. Tujuan
1. Membuat klien merasa nyaman, terutama pada klien inkontinensia yang masih mampu BAK secara
spontan
2. Merupakan media untuk pemeriksaan urin
3. Memungkinkan klien untuk lebih bebas beraktivitas tanpa takut basah karena urin
4. Mencegah iritasi kulit, karena kulit yang terkena urin pada klien inkontinensia
c. Indikasi
Efektif dilakukan pada klien dengan masalah inkontinensia yang mampu BAK secara spontan
d. Kontraindikasi
Tidak ada
e. Hal-hal yang perlu diperhatikan

1. Kondom kateter harus diganti setiap hari tetapi diobservasi minimal minimal tiap 4 jam untuk
mendeteksi apakah ada masalah atau tyidak
2. Jangan lupa untuk membersihkan meatus uretra dan penis pada saat mengganti kondom kateter.
Lakukan juga pemeriksaan integritas kulit area tersebut
3. Lakukan komunikasi efektif pada saat melakukan pemasangan kondom kateter meskipun pada klien
dengan kesadaran koma karena kemungkinan klien dapat mendengar
28
f. Pengkajian
1. Kaji kemampuan klien untuk BAK secara spontan dan teratur
2. Kaji tingkat kesadaran klien sehingga dapat dipakai sebagai dasar perawat untuk mengajari klien
memakai kondom kateter
3. Kaji kondisi penis sebagai dasar untuk membandingkan keadaan kulit setelah pemasangan kondom
kateter
4. Kaji tingkat pengetahuan klien terhadap tujuan dari pemasangan kondom kateter
g. Masalah Keperwatan yang Terkait
1. Risiko kerusakan integritas kulit
2. Kerusakan integritas kulit
3. Defisit perawatan diri : toileting secara mandiri
4. Total inkontinensia
Untuk mengatasi maslaah klien, salah satu intervensi yang dapat dilakukan perawat adalah memasang kondom kateter
i. Implementasi Tindakan Keperawatan Persiapan Alat :
 Kondom Kateter
 Gunting
 Plaster
 Bengkok
 Skerem
 Urine bag dan lem pengikatnya
 Selimut
j. Persiapan Lingkungan :
Jaga privasi klien, dengan cara memasang sekerem
Persiapan Klien :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
2. Beri klien posisi supine
k. Langkah-langkah :
1. Cuci tangan
2. Pakai sarung tanagn bersih
3. Lepaskan pakaian bawah klien
4. Tutup area yang tidak diperlukan dengan selimut
5. Bersihkan daerah genetalia klien dan keringkan kembali
6. Pegang penis dengan mantap dengan tangan non dominan dan pasang kondom kateter di genetalia
klien dengan tangan dominan
7. Hubungkan ujung kondom dengan ujung selang urine bag
8. Ikatkan penis dengan plester pengikatnya diatas glands penis
9. Berikan jarak kurang lebih 2,5-5 cm antara ujung gland penis dan ujung kondom
10. Pasang kembali pakaian bawah klien
11. Ikat urine bag disamping tempat tidur klien. Urine bag harus lebih endah dari kandung kemih
14. Cuci tangan
15. Dokumentasi
Sikap ;

29
3. Percaya diri

MEMASANG KONDOM KATETER
Nama Siswa :
NIS :
DILAKUKAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Persiapan Alat :
 Kondom kateter
 Gunting
 Plester
 Bengkok
 Urin bag dan lem pengikatnya
 Selimut
Persiapan lingkungan :
2. Jaga privasi klien, dengan cara
memasang sekeram
Persiapan klien :
dilakukan
4. Beri klien posisi supine
Langkah-langkah :
5. Cuci tangan
6. Pakai sarung tangan bersih
7. Lepaskan pakaian bawah klien
8. Tutup area yang tidak diperlukan
dengan selimut
9. Bersihkan daerah genetalia klien dan
keringkan kembali
10. Pegang penis dengan mantap dengan tangan
non dominan dan pasang kondom kateter di
genetalia klien dengan tangan dominan
11. Hubungkan ujung kondom dengan ujung
selang urin bag
12. Ikatkan penis dengan plester pengikatnya
diatas gland penis dan ujung kondom
13. Berikan jarak kurang lebih 2,5-5cm antara
ujung gland penis dan ujung
30
penis
14. Pasang kembali pakaian bawah klien
15. Ikat urin bag disamping tempat tidur klien.
Urin bag harus lebih rendah dari kandung
kemih
18. Cuci tangan
19. Dokumentasi
Sikap :
22. Percaya diri
Keterangan :
Ya : 1 (dilakukan dengan benar)

Tdk : 0 (tidak dilakukan / dilakukan dengan tidak / kurang benar )
Kriteria Penilaian
Baik sekali :100

Baik : 81 – 99
Kurang / TL : ≤ 80
31
6. Tindakan Keperawatan Menghitung Balance Cairan
Mari kita bersama-sama mempelajari tindakan keperawatan menghitung balance cairan.
Menghitung Balance Cairan
1. Pengertian :
Menghitung balance cairan adalah menghitung keseimbangan cairan masuk (intake) dan cairan
keluar (output) tubuh.
2. Tujuan :
a. Mengetahui jumlah intake cairan
b. Mengetahui jumlah output cairan
c. Mengetahui balance cairan
d. Menentukan kebutuhan cairan
3. Peralatan :
a. Gelas atau gelas ukur untuk minuman
b. Gelas ukur untuk urine atau urine bag
c. Alat tulis
4. Langkah-langkah ;
a. Tahap pra interaksi :
1) Identifikasi kebutuhan/indikasi pasien
2) Cuci tangan
3) Siapkan alat
b. Tahap orientasi :
1) Beri salam, panggil klien dengan namanya
2) Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
3) Beri kesempatan pada klien untuk bertanya
c. Tahap kerja :
1) Hitung intake cairan :
a) Oral (minum) : normal ± 1200 ml
b) Oral (makan) : normal ± 1000 ml
c) Hasil metabolisme : normal ± 300 ml
d) Parenteral : sesuai instruksi
2) Hitung output cairan :
a) Ginjal (urine) : normal 40-80 ml/jam (960-1680 ml/24 jam)
b) Gastro intesinal (feses) : normal 100-200 ml/24 jam
c) Pernapasan (paru) : normal 400 ml/24 jam
d) Insensible water loss (IWL) : tidak kasat mata (kulit) : normal 6 ml/kg/24
jam (420 ml/24 jam)
e) Sensible water loss (SWL) : kasat mata (keringat) : normal 1000 ml/24 jam
f) Abnormal (muntah, drain, perdarahan, dll) : sesuai kondisi klien
3) Hitung balance cairan
a) Balance positif : intake > output
b) Balance negatif : output > input
d. Tahap terminasi :
1) Evaluasi hasil / respon klien
2) Dokumentasikan hasilnya
3) Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4) Akhiri kegiatan, membereskan alat-alat
5) Cuci tangan
5. Pelaporan
a. Laporan praktikum berisi tentang : pengertian, tujuan, peralatan, langkah-langkah
b. Laporan praktikum dikumpulkan sesuai dengan jadual yang telah ditentukan oleh
instruktur.
32
Bagus! anda telah menyelesaikan kegiatan praktikum 1. Untuk mengukur tingkat pemahaman dan
ketrampilan anda, kerjakanlah latihan 1 berikut ini! Anda sebaiknya tidak melihat penilaian ketrampilan
terlebih dahulu sebelum selesai mengerjakan latihan ini.
Latihan 1
Petunjuk : Hitung balance cairan pada probandus!
FORMAT PENILAIAN PRAKTIKUM

MENGHITUNG BALANCE CAIRAN
Nama : ……………………………………
NIS : ……………………………………
ASPEK YANG Ya Tidak

DINILAI
A. Tahap Pra Interaksi
1. Mengidentifikasi kebutuhan/indikasi pasien
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat
B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam, panggil klien dengan namanya
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
3. Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya
C. Tahap Kerja
1. Menghitung intake cairan :
a. Oral (minum)*
b. Oral (makan)*
c. Hasil metabolisme*
d. Parenteral*
2. Menghitung output :
a. Ginjal (urine)*
b. Gastro intesinal (feses)*
c. Pernapasan (paru)*
d. Insensible water loss (IWL) : tidak kasat mata (kulit)*
e. Sensible water loss (SWL) : kasat mata (keringat)*
f. Abnormal (muntah, drain, perdarahan, dll) : sesuai kondisi
klien*
3. Menghitung balance cairan*
a. Balance positif : intake > output
Balance negatif : output > input
D. Tahap Terminasi
1. Mengevaluasi hasil / respon klien
2. Mendokumentasikan hasilnya
3. Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4. Mengakhiri kegiatan, membereskan alat-alat
5. Mencuci tangan
……….. …………………………
33
Evaluator
........………………………………
1. Lulus/kompeten : jika semua langkah-langkah prosedur dikerjakan semua.
2. Lulus dengan perbaikan/kurang kompeten : jika ada langkah-langkah selain yang diberi tanda bintang tidak
dikerjakan.
3. Tidak lulus/tidak kompeten : jika ada salah satu langkah-langkah yang diberi tanda bintang tidak dikerjakan.
Sekarang anda telah selesai mengerjakan latihan 1 pada kegiatan praktikum 1, cocokkanlah jawaban anda
dengan format penilaian praktikum tindakan keperawatan menghitung balance cairan yang terdapat pada bagian
akhir kegiatan praktikum ini dan berilah nilai untuk mengetahui tingkat penguasaan anda. Kalau anda lulus, anda
dapat meneruskan ke kegiatan praktikum 2, tetapi kalau anda lulus dengan perbaikan atau tidak lulus, anda harus
mengulang kegiatan praktikum 1, terutama bagian yang belum anda kuasai.
34
7. Kegiatan Tindakan Keperawatan Memasang Infus
Nah, sekarang pelajarilah tindakan keperawatan memasang infus ini dengan baik dan seksama!
a. Memasang infus
1. Pengertian :
Memasang infus adalah pemasangan infus untuk memberikan cairan atau obat melalui parenteral
(intravena).
2. Tujuan :
a. Memperbaiki atau mencegah gangguan cairan dan elektrolit pada klien yang sakit akut.
b. Mencegah ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.
c. Memberikan akses intravena pada pemberian terapi intermitten atau emergensi
3. Peralataan :
a. Cairan infus sesuai program
b. Jarum / kateter intravena / abbocath (ukuran bervariasi)
c. Set infus (selang mikrodrip untuk bayi dan anak dengan tetesan 60 tetes/ml,
dewasa selang makrodrip dengan tetesan 15 tetes/ml atau 20 tetes/ml)
d. Selang ekstension
e. Alkohol atau povidone-iodine swabs atau sticks
f. Handschoon disposibel
g. Tourniquet
h. Spalk untuk tangan
i. Kasa dan povidone-iodine salep atau cairan
j. Plester/hipavik
k. Perlak dan pengalas
l. Bengkok
m. Tiang infus
4. Langkah-langkah :
2) Cuci tangan
3) Siapkan alat
c. Tahap kerja :
1) Anjurkan pasien memakai baju yang mudah untuk masuk dan keluarnya
lengan.
2) Buka set steril dengan teknik aseptik.
3) Cek cairan dengan menggunakan prinsip 6 benar dalam pemberian obat.
4) Buka set infus, letakkan klem 2-4 cm di bawah tabung drip dalam keadaan off /
terkunci.
5) Buka tutup botol, lakukan desinfeksi tutup botol cairan, dan tusukkan set infus
ke botol / kantong cairan dengan benar.
6) Gantungkan botol cairan infus pada tiang infus, isi tabung drip infus ⅓-½ penuh.
7) Buka penutup jarum dan buka klem untuk mengalirkan cairan sampai ke ujung
jarum hingga tidak ada udara dalam selang, klem kembali, dan tutup kembali
jarum.
8) Pilih jarum intravena / abbocath.
9) Atur posisi pasien dan pilih vena.
35
10) Pasang perlak dan pengalas
11) Bebaskan daerah yang akan diinsersi, letakkan tourniquet 10-15 cm
proksimal tempat insersi.
12) Pakai handschoon
13) Bersihkan kulit dengan kapas alkohol (melingkar dari dalam ke luar).
14) Pertahankan vena pada posisi stabil
15) Pegang IV kateter (abbocath) dengan sudut 20-30º, tusuk vena dengan lubang
jarum menghadap ke atas, dan pastikan IV kateter masuk intavena dengan tanda
darah masuk ke abbocath, kemudian tarik mandrin ± 0.5 cm
16) Masukkan IV kateter secara perlahan, tarik mandrin, dan sambungkan IV kateter
dengan selang infus
17) Lepas tourniquet, kemudian alirkan cairan infus
18) Lakukan fiksasi IV kateter, kemudian beri desinfektan daerah tusukan dan
tutup dengan kasa
19) Atur tetesan sesuai program
20) Lepaskan sarung tangan
5) Cuci tangan
Gambar. Menusukkan abbocath Gambar. Terpasang infus Gambar. Selang infus
5. Pelaporan
instruktur.
ketrampilan anda, kerjakanlah latihan 2 berikut ini! Anda sebaiknya tidak melihat penilaian ketrampilan terlebih
dahulu sebelum selesai mengerjakan latihan ini.
Latihan 2
Petunjuk : Demonstrasikan tindakan keperawatan memasang infus pada manikin!

MEMASANG INFUS
Nama : ……………………………………
NIS : ……………………………………
36
ASPEK YANG Ya Tidak
DINILAI
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat
B. Tahap Orientasi
C. Tahap Kerja
1. Menganjurkan pasien memakai baju yang mudah untuk masuk
dan keluarnya lengan.
2. Membuka set steril dengan teknik aseptik.
3. Mengecek cairan dengan menggunakan prinsip 6 benar dalam
pemberian obat.*
4. Membuka set infus, letakkan klem 2-4 cm di bawah tabung drip
dalam keadaan off / terkunci.*
5. Membuka penutup botol, melakukan desinfeksi botol cairan, dan
menusukkan set infus ke botol / kantong cairan dengan benar.*
6. Menggantungkan botol cairan infus pada tiang infus, mengisi
tabung drip infus ⅓-½ penuh.*
7. Membuka penutup jarum dan buka klem untuk mengalirkan
cairan sampai ke ujung jarum hingga tidak ada udara dalam
selang, mengklem kembali, dan menutup kembali jarum.*
8. Memilih jarum intravena / abbocath sesuai ukuran.
9. Mengatur posisi pasien dan pilih vena.
10. Memasang perlak dan pengalas
11. Membebaskan daerah yang akan diinsersi, memasang
tourniquet 10-15 cm proksimal tempat insersi.*
12. Memakai handschoon*
13. Membersihkan kulit dengan kapas alkohol (melingkar dari
dalam ke luar).*
14. Mempertahankan vena pada posisi stabil
15. Memegang IV kateter (abbocath) dengan sudut 20-30º, tusuk
vena dengan lubang jarum menghadap ke atas, dan memastikan
IV kateter masuk intavena dengan tanda darah masuk ke
abbocath, kemudian menarik mandrin ± 0.5 cm*
16. Memasukkan IV kateter secara perlahan, menarik mandrin, dan
menyambungkan IV kateter dengan selang infus*
17. Melepas tourniquet, kemudian mengalirkan cairan infus*
18. Melakukan fiksasi IV kateter, kemudian memberi desinfektan
daerah tusukan dan menutup dengan kasa
19. Mengatur tetesan sesuai program
37
D. Tahap Terminasi
5. Mencuci tangan
……….. …………………………
Evaluator
........………………………………
2. Lulus dengan perbaikan/kurang kompeten : jika ada langkah-langkah selain yang diberi tanda bintang
tidak dikerjakan.
38
8. Tindakan Keperawatan Mengganti Botol/Cairan Infus
Sekarang pelajarilah tindakan keperawatan mengganti botol/cairan infus ini dengan baik dan seksama!
a. Mengganti botol/cairan infus

1. Pengertian :
Mengganti botol/cairan infus adalah penggantian botol/cairan infus yang dilakukan jika cairan
infus sudah berada di leher botol infus dan tetesan masih berjalan.
2. Tujuan :
Memelihara rehidrasi parenteral
3. Peralatan :
a. Botol / kantong cairan infus
b. Label untuk mencatat tanggal penggantian
2) Cuci tangan
3) Siapkan alat
c. Tahap kerja :
1) Siapkan botol infus yang baru sesuai dengan macam infus.
2) Buka tutup botol, lakukan desinfeksi tutup botol cairan
3) Klem selang infus
4) Tarik jarum dari botol yang lama dan segera tusukkan pada botol infus yang
baru
5) Gantungkan botol infus pada tiang infus
6) Cek udara dalam selang. Jika ada udara dalam selang, tusukkan jarum ke
dalam selang di bawah udara sampai udara keluar.
7) Buka klem dan hitung kembali tetesan infus sesuai dengan dosis tetesan
8) Pasang label pada botol infus.
5) Cuci tangan
5. Pelaporan
a. Laporan praktikum berisi tentang : pengertia, tujuan, peralatan, langkah-langkah
instruktur.
Latihan 3
Petunjuk : Demonstrasikan tindakan keperawatan mengganti botol/cairan infus pada manikin!

MENGGANTI BOTOL/CAIRAN INFUS
39
Nama : ……………………………………
NIS : ……………………………………
ASPEK YANG Ya Tidak

DINILAI
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat
B. Tahap Orientasi
C. Tahap Kerja
1. Menyiapkan botol infus yang baru sesuai dengan macam infus.
2. Membuka tutup botol, melakukan desinfeksi botol cairan*
3. Mengklem selang infus*
4. Menarik jarum dari botol yang lama dan segera menusukkan pada
botol infus yang baru*
5. Menggantungkan botol infus pada tiang infus
6. Mengecek udara dalam selang. Jika ada udara dalam selang,
menusukkan jarum ke dalam selang di bawah udara sampai udara
keluar.*
7. Membuka klem dan menghitung kembali tetesan infus sesuai
dengan dosis tetesan.*
8. Memasang label pada botol infus.*
D. Tahap Terminasi
5. Mencuci tangan
………., …………………………
Evaluator
........………………………………
tidak dikerjakan.
40
9. Tindakan Keperawatan Mengganti Selang Infus
Sekarang pelajarilah tindakan keperawatan mengganti selang infus ini dengan baik dan seksama!
a. Mengganti selang infus
1. Pengertian :
Mengganti selang infus adalah penggantian selang infus setelah pemasangan infus minimal 3
x 24 jam.
2. Tujuan :
Mengganti selang infus untuk persiapan mengganti transfusi darah.
3. Peralatan :
a. Botol infus sesuai dengan jenis cairan infus yang diberikan
b. Infus set yang baru
c. Perlak dan pengalas
d. Bengkok
e. Plester
f. Handschoon
1. Identifikasi kebutuhan/indikasi pasien
2. Cuci tangan
3. Siapkan alat
1. Beri salam, panggil klien dengan namanya
2. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
3. Beri kesempatan pada klien untuk bertanya
c. Tahap kerja :
1. Siapkan infus set yang baru, termasuk botol / cairan infus
2. Buka penutup botol, lakukan desinfeksi botol cairan, dan tusukkan set infus ke
botol / kantong cairan dengan benar.
3. Gantungkan botol cairan infus pada tiang infus, isi tabung drip infus ⅓-½
penuh.
4. Buka penutup jarum dan buka klem untuk mengalirkan cairan sampai ke ujung
jarum hingga tidak ada udara dalam selang, klem kembali, dan lepas jarum dari
selang.
5. Pasang perlak dan pengalas
6. Pakai handschoon
7. Lepas plester pada selang
8. Pegang poros jarum dan tangan lain melepas selang
9. Tusukan tube yang baru ke poros jarum
10. Alirkan cairan infus
11. Fiksasi selang dengan plester
12. Atur tetesan cairan infus
1. Evaluasi hasil / respon klien
2. Dokumentasikan hasilnya
3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4. Akhiri kegiatan, membereskan alat-alat
5. Cuci tangan
41
Gambar. Mengganti selang infus, jarum masih terpasang
5. Pelaporan
instruktur.
Latihan 4
Petunjuk : Demonstrasikan tindakan keperawatan mengganti selang infus pada manikin!

MENGGANTI SELANG INFUS
Nama : ……………………………………
NIS : ……………………………………
ASPEK YANG Ya Tidak

DINILAI
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat
B. Tahap Orientasi
Tahap Kerja
1. Menyiapkan infus set yang baru, termasuk botol / cairan infus
2. Membuka penutup botol, melakukan desinfeksi botol cairan, dan
menusukkan set infus ke botol / kantong cairan dengan benar.*
3. Menggantungkan botol cairan infus pada tiang infus, mengisi
tabung drip infus ⅓-½ penuh.*
4. Membuka penutup jarum dan buka klem untuk mengalirkan cairan
sampai ke ujung jarum hingga tidak ada udara dalam selang,
mengklem kembali, dan melepas jarum dari selang.*
6. Memakai handschoon
7. Melepas plester pada selang*
8. Memegang poros jarum dan tangan lain melepas selang*
9. Menusukan tube yang baru ke poros jarum*
10. Mengalirkan cairan infus*
11. Memfiksasi selang dengan plester
12. Mengatur tetesan cairan infuse
42
D. Tahap Terminasi
5. Mencuci tangan
………., …………………………
Evaluator
........………………………………
tidak dikerjakan.
43
10. Tindakan Keperawatan Mengganti Balutan Intra Vena (IV) Perifer
Sekarang pelajarilah tindakan keperawatan mengganti balutan intra vena (IV) perifer ini dengan
baik dan seksama!
Mengganti Balutan Intra Vena (IV) Perifer

1. Pengertian
Mengganti balutan IV perifer adalah mengganti balutan pada tempat pemasangan infus
2. Tujuan
Menurunkan risiko plebitis dan infeksi pada tempat tusukan infus.
3. Peralatan
a. Kasa steril
b. Balutan transparant steril
c. Povidone iodine solution 10%
d. Povidone iodine ointment
e. Alkohol 70% / Wash bensin dalam tempatnya
f. Plester/hipavik
g. Handschoon steril
h. Lidi kapas
i. Pinset anatomi steril 2 buah
j. Gunting plester
k. Perlak / pengalas
l. Bengkok 2 buah, satu berisi cairan desinfektan
4. Langkah-langkah
2) Cuci tangan
3) Siapkan alat
c. Tahap kerja :
1) Atur posisi pasien (tempat tusukan infus terlihat jelas)
2) Pakai handschoon
3) Basahi plester dengan alkohol/wash bensin dan buka balutan dengan
menggunakan pinset
4) Bersihkan bekas plester
44
5) Bersihkan daerah tusukan dan sekitarnya dengan povidone iodine solution.
6) Olesi tempat tusukan dengan iodine povidone ointment
7) Tutup dengan kasa steril dengan rapi
8) Pasang plester penutup
9) Atur tetesan infus sesuai program
10) Tulis tanggal dan waktu mengganti balutan pada plester penutup.
5) Cuci tangan
Gambar. Mengganti balutan infus
5. Pelaporan
instruktur.
45
Latihan 5
Petunjuk : Demonstrasikan tindakan keperawatan mengganti balutan intra vena (IV) perifer pada manikin!
MENGGANTI BALUTAN INTRA VENA (IV) PERIFER
Nama : ……………………………………
NIM : ……………………………………
ASPEK YANG Ya Tidak

DINILAI
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat
B. Tahap Orientasi
C. Tahap Kerja
1. Mengatur posisi pasien (tempat tusukan infus terlihat jelas)*
2. Memakai handschoon*
3. Membasahi plester dengan alkohol/wash bensin dan membuka balutan
dengan menggunakan pinset
4. Membersihkan bekas plester
5. Membersihkan daerah tusukan dan sekitarnya dengan povidone iodine
solution.*
6. Mengolesi tempat tusukan dengan povidone iodine
ointment*
7. Menutup dengan kasa steril dengan rapi*
8. Memasang plester penutup*
9. Mengatur tetesan infus sesuai program
10. Menulis tanggal dan waktu mengganti balutan pada plester penutup.
D. Tahap Terminasi
5. Mencuci tangan
………., …………………………
Evaluator
........………………………………
tidak dikerjakan.
46
11. Tindakan Keperawatan Menghentikan/Melepas Infus
Sekarang pelajarilah tindakan keperawatan menghentikan/melepas selang infus ini dengan baik dan
seksama!
Menghentikan/melepas infus
1. Pengertian :
Menghentikan/melepas infus adalah menghentikan aliran infus dan melepas selang infus yang
dilakukan bila program terapi telah selesai atau bila akan mengganti insersi yang baru.
2. Tujuan :
a. Mengakhiri pemberian cairan parenteral
b. Mengganti insersi yang baru
3. Perlengkapan :
a. Kapas alkohol
b. Plester
c. Perlak dan pengalas
d. Bengkok
2) Cuci tangan
3) Siapkan alat
c. Tahap kerja :
1) Observasi tanda dan gejala flebitis
2) Jelaskan bahwa sensasi terbakar mungkin dirasakan saat kateter dilepas, dan
jelaskan bahwa lengan yang terpasang IV line harus tetap diam.
3) Pasang perlak dan pengalas
4) Pakai handschoon
5) Tutup klem infus
6) Lepaskan balutan dan buka plester pada daerah tusukan sambil memegang jarum
7) Letakkan kasa steril pada tempat tusukan, tekan secara ringan, dan tarik jarum
secara perlahan tapi pasti.
8) Inspeksi kateter untuk melihat keutuhannya sebelum dibuang
9) Beri penekanan pada daerah bebas tusukan dengan kapas alkohol selama 2- 3
menit untuk mencegah pendarahan
10) Letakkan kasa steril pada tempat tusukan dan fiksasi dengan plester
11) Buang semua alat
12) Lepaskan sarung tangan
13) Pantau adanya kemerahan , edema, nyeri selama 48 jam
5) Cuci tangan
5. Pelaporan
instruktur.
47
Latihan 6
Petunjuk : Demonstrasikan tindakan keperawatan menghentikan/melepas infus pada manikin!

MENGHENTIKAN/MELEPAS INFUS
Nama : ……………………………………
NIS : ……………………………………
ASPEK YANG Ya Tidak

DINILAI
B. Tahap Pra Interaksi
5. Mencuci tangan
6. Menyiapkan alat
C. Tahap Orientasi
D. Tahap Kerja
1. Mengobservasi tanda dan gejala flebitis
2. Menjelaskan bahwa sensasi terbakar mungkin dirasakan saat
kateter dilepas, dan menjelaskan bahwa lengan yang terpasang IV
line harus tetap diam.
5. Menutup klem infus*
6. Melepaskan balutan dan buka plester pada daerah tusukan sambil
memegang jarum*
7. Meletakkan kasa steril pada tempat tusukan, tekan secara ringan,
dan menarik jarum secara perlahan tapi pasti.*
8. Mengobservasi kateter untuk melihat keutuhannya sebelum
dibuang.
9. Memberi penekanan pada daerah bebas tusukan dengan kapas
alkohol selama 2-3 menit untuk mencegah pendarahan*
10. Meletakkan kasa steril pada tempat tusukan dan fiksasi dengan
plester*
11. Membuang semua alat
12. Melepaskan sarung tangan
13. Memantau adanya kemerahan , edema, nyeri selama 48 jam
48
E. Tahap Terminasi
5. Mencuci tangan
………., …………………………
Evaluator
........………………………………
tidak dikerjakan.
49
12. Tindakan Keperawatan Melakukan Pengukuran Antropometri
Bacalah dan pahamilah materi pada kegiatan parktikum ini yang berisi tentang tindakan keperawatan
melakukan pengukuran antropometri.
Pengukuran antropometri
1. Pengertian :
Pengukuran antropometri adalah pengukuran ukuran tubuh yang meliputi pengukuran berat
badan, tinggi badan, lingkar pergelangan tangan, lingkar lengan bagian tengah atas, lipatan kulit
tricep, dan lingkar otot lengan bagian tengah atas.
2. Tujuan :
a. Mengetahui batas normal atau tidak normal ukuran tubuh
b. Menentukan status gizi
3. Peralatan :
a. Timbangan berat badan
b. Pengukur tinggi badan
c. Pengukur lingkar lengan atas
d. Pita pengukur/metlin
e. Jangka skinfold
f. Kertas dan ballpoint
2) Cuci tangan
3) Siapkan alat
c. Tahap kerja :
1) Pastikan standard fungsi alat sebelum digunakan
2) Timbang berat badan
a) Letakkan timbangan di tempat yang datar atau tidak mudah bergoyang
b) Setel timbangan pada angka nol
c) Timbang klien (pakaian tipis atau minimal). Klien berdiri di atas
timbangan injak.
d) Lihat jarum timbangan sampai berhenti / di tengah-tengah antara gerakan
jarum ke kanan dan ke kiri, baca angka yang ditunjukkan oleh jarum
timbangan atau angka timbangan.
e) Catat hasilnya
3) Ukur tinggi badan
a) Klien tidak memakai sandal / sepatu
b) Klien berdiri tegak menghadap ke depan, punggung, pantat dan tumit
menempel pada tiang pengukur
c) Turunkan batas atas pengukur sampai menempel di ubun-ubun
d) Baca angka pada batas tersebut
e) Catat hasilnya
f) Ukur lingkar pergelangan tangan
g) Lingkarkan alat pengukur (metlin) pada pergelangan tangan, tidak longgar
dan tidak ketat.
h) Baca angka pada pertemuan dengan angka nol.
i) Untuk mengetahui perkiraan ukuran kerangka, bagi tinggi badan dengan
50
lingkar pergelangan tangan.
j) Catat hasilnya
4) Ukur lingkar lengan bagian tengah atas (MAC)
a) Relaksasikan lengan non dominan
klien
b) Ukur lingkarnya pada titik tengah, antara ujung dari prosesus akromial
skapula dan prosesus olekranon ulna, dengan menggunakan metlin, tidak
longgar tidak ketat.
c) Baca angka pada pertemuan dengan angka nol.
d) Catat hasilnya.
5) Ukur lipatan kulit tricep (TSF)
a) Pegang lipatan panjang dari kulit dan lemak kira-kira 1 cm dari titik tangah
MAC dengan ibu jari dan jari tengah. Jepitan dari jangka lengkungan
lipatan kulit standar ditempatkan pada sisi lain dari lipatan lemak.
b) Ukur area anatomi lain : bisep, skapula, dan otot abdominal.
c) Catat hasilnya.
6) Ukur lingkar otot lengan bagian tengah atas
 Hitung dari pengukuran antropometrik MAC dan TSF.
 MAMC = MAC – (TSF x 3,14).
 Catat hasilnya.
5. Tahap terminasi :
a. Evaluasi hasil / respon klien
b. Dokumentasikan hasilnya
c. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
d. Akhiri kegiatan, membereskan alat-alat
e. Cuci tangan
Gambar. Menimbang BB Gambar. Mengukur TB Gambar. Mengukur lingkar
51
ASPEK YANG Ya Tidak
DINILAI
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat
B. Tahap Orientasi
Latihan 1
Petunjuk : Demonstrasikan tindakan keperawatan pengukuran antropometri pada
proban3.dus!
Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya
C. Tahap Kerja FORMAT PENILAIAN PRAKTEK LABORATORIUM

1. Memastikan standard fungsi alatPENGUKURAN
sebelum digunakan
ANTROPOMETRI
2. Menimbang berat badan*
a. Meletakkan timbangan di tempat yang datar atau tidak mudah
Nama : ……………………………………
NIS bergoyang
: ……………………………………
b. Menyetel timbangan pada angka nol
c. Menimbang klien (pakaian tipis atau minimal). Klien berdiri di
atas timbangan injak.
d. Melihat jarum timbangan sampai berhenti / di tengah- tengah
antara gerakan jarum ke kanan dan ke kiri, membaca angka yang
ditunjukkan oleh jarum timbangan atau angka timbangan.
e. Mencatat hasilnya
3. Mengukur tinggi badan*
a. Menganjurkan klien untuk tidak memakai sandal / sepatu
b. Menganjurkan klien berdiri tegak menghadap ke depan,
punggung, pantat dan tumit menempel pada tiang pengukur
c. Menurunkan batas atas pengukur sampai menempel
di ubun-ubun
d. Membaca angka pada batas tersebut
e. Mencatat hasilnya
4. Mengukur lingkar pergelangan tangan*
a. Melingkarkan alat pengukur (metlin) pada pergelangan tangan,
tidak longgar dan tidak ketat.
b. Membaca angka pada pertemuan dengan angka nol.
c. Membagi tinggi badan dengan lingkar pergelangan tangan, untuk
mengetahui perkiraan ukuran kerangka,.
d. Mencatat hasilnya
5. Mengukur lingkar lengan bagian tengah atas (MAC)*
a. Merelaksasikan lengan non dominan klien
b. Mengukur lingkaran pada titik tengah, antara ujung dari prosesus
akromial skapula dan prosesus olekranon ulna, dengan
menggunakan metlin, tidak longgar tidak ketat.
c. Membaca angka pada pertemuan dengan angka nol.
d. Mencatat hasilnya.
6. Mengukur lipatan kulit tricep (TSF)*
a. Memegang lipatan panjang dari kulit dan lemak kira- kira 1 cm
dari titik tangah MAC dengan ibu jari dan jari tengah.
Menempatkan jepitan dari jangka lengkungan lipatan kulit
standar pada sisi lain dari lipatan lemak. 52
b. Mengukur area anatomi lain : bisep, skapula, dan otot abdominal.
c. Mencatat hasilnya.
7. Mengukur lingkar otot lengan bagian tengah atas*
- Menghitung dari pengukuran antropometrik MAC dan TSF.
- MAMC = MAC – (TSF x 3,14).
Mencatat hasilnya.
D. Tahap Terminasi
5. Mencuci tangan
………., …………………………
Evaluator
........………………………………
tidak dikerjakan.
3. Tidak lulus/tidak kompeten : jika ada salah satu langkah-langkah yang diberi tanda bintang tidak
dikerjakan.
53
13. Tindakan Keperawatan Membantu Klien Makan Sendiri
membantu klien makan sendiri!
Membantu Klien Makan Sendiri
1. Pengertian :
Membantu klien makan sendiri adalah membantu klien yang secara fisik mampu untuk makan
nutrisi oral sendiri.
2. Tujuan :
a. Untuk mempertahankan status nutrisi klien.
b. Klien berpartisipasi kooperatif dalam makan.
3. Peralatan :
a. Peralatan makan : sendok, garpu, piring, mangkok, gelas, sedotan
b. Serbet
c. Makanan dan minuman dalam tempatnya
d. Baki / Table stand
e. Air cuci tangan dalam tempatnya.
2) Cuci tangan
3) Siapkan alat
c. Tahap kerja :
1) Siapkan baki atau table stand, letakkan peralatan makan (sendok, garpu, sedotan,
serbet), serta makanan dan minuman dalam tempatnya di atas baki atau table stand.
2) Tanyakan apakah klien siap makan
3) Atur posisi klien (duduk di atas tempat tidur dan bersandar/duduk di sisi
tempat tidur/duduk di kursi)
4) Tempatkan/atur makanan di depan klien
5) Letakkan serbet di dada atau di atas paha.
6) Beritahu klien tidak minum seluruh cairan di awal makan.
54
7) Gunakan makanan sebagai kesempatan untuk memberi pendidikan pada klien
(topik yang berhubungan dengan nutrisi, latihan post operasi, perencanaan pulang)
8) Persilakan klien makan, dan perawat kembali setelah 10 – 20 menit
9) Bantu klien untuk mencuci tangan dan perawatan mulut
10) Bantu klien pada posisi istirahat yang nyaman.
5) Cuci tangan
Gambar. Membantu pasien makan sendiri
ketrampilan anda, kerjakanlah tes 2 berikut ini! Anda sebaiknya tidak melihat penilaian ketrampilan terlebih
dahulu sebelum selesai mengerjakan tes ini.
Latihan 2
Petunjuk : Demonstrasikan tindakan keperawatan membantu klien makan sendiri pada probandus!
FORMAT PENILAIAN PRAKTEK LABORATORIUM

MEMBANTU KLIEN MAKAN SENDIRI
Nama : ……………………………………
NIS : ……………………………………
ASPEK YANG Ya Tidak

DINILAI
55
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat
B. Tahap Orientasi
C. Tahap Kerja
1. Menyiapkan baki atau table stand, meletakkan peralatan makan
(sendok, garpu, sedotan, serbet), serta makanan dan minuman
dalam tempatnya di atas baki atau table stand.
2. Menanyakan apakah klien siap makan
3. Mengatur posisi klien (duduk di atas tempat tidur dan
bersandar/duduk di sisi tempat tidur/duduk di kursi)*
4. Menempatkan/mengatur makanan di depan klien*
5. Meletakkan serbet di dada atau di atas paha.
6. Memberitahu klien tidak minum seluruh cairan di awal makan.
7. Menggunakan makanan sebagai kesempatan untuk memberi
pendidikan pada klien (topik yang berhubungan dengan nutrisi,
latihan post operasi, perencanaan pulang)
8. Mempersilakan klien makan, dan perawat kembali setelah 10 – 20
menit*
9. Membantu klien untuk mencuci tangan dan perawatan mulut
10. Membantu klien pada posisi istirahat yang nyaman.
D. Tahap Terminasi
5. Mencuci tangan
………., …………………………
Evaluator
........………………………………
tidak dikerjakan.
dikerjakan.
56
14. Tindakan Keperawatan Membantu Klien Yang Tidak Mampu Makan Sendiri (Menyuap)
Bacalah dan pahamilah materi pada kegiatan parktikum ini yang berisi tentang tindakan
keperawatan membantu klien yang tidak mampu makan sendiri (menyuap)!
Membantu Klien Yang Tidak Mampu Makan Sendiri (Menyuap)
1. Pengertian :
Membantu klien makan sendiri adalah membantu klien yang secara fisik mampu untuk makan nutrisi oral
sendiri.
2. Tujuan :
a. Untuk mempertahankan status nutrisi klien.
b. Klien berpartisipasi kooperatif dalam makan.
3. Peralatan :
a. Peralatan makan : sendok, garpu, piring, mangkok, gelas, sedotan
b. Serbet
c. Makanan dan minuman dalam tempatnya
d. Baki / Table stand
e. Air cuci tangan dalam tempatnya.
2) Cuci tangan
3) Siapkan alat
c. Tahap kerja :
1) Siapkan baki atau table stand, letakkan peralatan makan (sendok, garpu, sedotan, serbet),
serta makanan dan minuman dalam tempatnya di atas baki atau table stand.
2) Tanyakan apakah klien siap makan, dan potong makanan kecil-kecil
3) Atur posisi klien (supinasi/semi fowler/fowler)
4) Tempatkan/atur makanan di meja atau di depan klien
5) Letakkan serbet di dada klien.
6) Beri cairan sesuai permintaan. Beritahu klien tidak minum seluruh cairan di awal makan.
7) Suapi klien sedikit demi sedikit
8) Motivasi klien untuk menghabiskan porsi makannya
9) Bicara pada klien selama makan
10) Gunakan makanan sebagai kesempatan untuk memberi pendidikan pada klien (topik
yang berhubungan dengan nutrisi, latihan post operasi, perencanaan pulang)
11) Bantu klien untuk perawatan mulut
12) Bantu klien pada posisi istirahat yang nyaman
5) Cuci tangan
57
Gambar. Membantu pasien makan (menyuap)
Latihan 3
Petunjuk : Demonstrasikan tindakan keperawatan membantu klien yang tidak mampu makan sendiri (menyuap)
pada probandus!
FORMAT PENILAIAN PRAKTEK LABORATORIUM MEMBANTU

KLIEN YANG TIDAK MAMPU MAKAN SENDIRI (MENYUAP)
Nama : ……………………………………
NIS : ……………………………………
ASPEK YANG Ya Tidak

DINILAI
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat
B. Tahap Orientasi
C. Tahap Kerja
1. Menyiapkan baki atau table stand, meletakkan peralatan makan (sendok,
garpu, sedotan, serbet), serta makanan dan minuman dalam tempatnya di
atas baki atau table stand.
2. Menanyakan apakah klien siap makan, dan potong makanan kecil-kecil
3. Mengatur posisi klien (supinasi/semi fowler/fowler)*
4. Menempatkan/mengatur makanan di meja atau di depan klien
5. Meletakkan serbet di dada klien.
6. Memberi cairan sesuai permintaan. Memberitahu klien tidak minum
seluruh cairan di awal makan.
7. Menyuapi klien sedikit demi sedikit*
8. Memotivasi klien untuk menghabiskan porsi makannya
9. Berbicara pada klien selama makan
10. Menggunakan makanan sebagai kesempatan untuk memberi pendidikan
pada klien (topik yang berhubungan dengan nutrisi, latihan post operasi,
perencanaan pulang)
11. Membantu klien untuk perawatan mulut
Membantu klien pada posisi istirahat yang nyaman
D. Tahap Terminasi
5. Mencuci tangan
58
………., …………………………
Evaluator
........………………………………
tidak dikerjakan.
dikerjakan.
59
15. Tindakan Keperawatan Memberikan Makan Lewat Selang Sonde (Nasogastrik)
memberikan makan lewat selang sonde (nasogastrik)!
Memberikan makan lewat selang sonde (nasogastrik)
1. Pengertian :
Memberikan makan lewat selang sonde (nasogastrik) adalah memasukkan makanan cair atau obat
melalui selang nasogastrik
2. Tujuan :
a. Mempertahankan status nutrisi
b. Memberikan obat
3. Peralatan :
a. Air matang
b. Makanan cair / obat
c. Corong
d. Spuit 5 cc atau 10 cc
e. Tisu
f. Perlak atau pengalas
g. Bengkok
h. Handschoon
2) Cuci tangan
3) Siapkan alat
c. Tahap kerja :
1) Jaga privacy pasien
2) Atur posisi pasien dalam posisi semi fowler / fowler (jika tidak ada
kontraindikasi).
3) Pakai handschoon
4) Pasang pengalas di atas dada
5) Pastikan letak nasogastrik tube dengan cara mengaspirasi sekresi lambung dan cek
residu lambung
6) Pasang corong atau spuit
7) Masukkan air matang, buka klem, tinggikan selang 30 cm dari hidung, klem kembali
sebelum air habis atau isi kembali sebelum habis. Jika air sulit masuk, bantu dengan
mendorong plunger spuit secara perlahan.
8) Masukkan makanan cair, buka klem, tinggikan selang 30 cm dari hidung, klem
kembali sebelum makanan habis atau isi kembali sebelum habis. Jika makanan sulit
masuk, bantu dengan mendorong plunger spuit secara perlahan.
9) Masukkan obat yang sudah diencerkan sesuai advis. Jika obat sulit masuk, bantu
dengan mendorong plunger spuit secara perlahan.
10) Masukkan air matang, buka klem, tinggikan selang 30 cm dari hidung, klem kembali
sebelum air habis atau isi kembali sebelum habis. Jika air sulit masuk, bantu dengan
mendorong plunger spuit secara perlahan.
11) Tutup ujung nasogastrik dengan spuit atau klem
12) Bersihkan sisa makanan pada pasien
60
13) Rapikan pasien
5) Cuci tangan
Gambar. Memberi makan lewat selang nasogastrik
61
Latihan 4
Petunjuk : Demonstrasikan tindakan keperawatan memberikan makan lewat selang sonde (nasogastrik) pada
manikin!
Penilaian :
 Lulus/kompeten : jika semua langkah-langkah tindakan dikerjakan semua.
 Lulus dengan perbaikan/kurang kompeten : jika ada langkah-langkah tindakan selain yang diberi tanda
bintang tidak dikerjakan.
 Tidak lulus/tidak kompeten : jika ada salah satu langkah-langkah tindakan yang diberi tanda bintang
tidak dikerjakan.
FORMAT PENILAIAN PRAKTEK LABORATORIUM

MEMBERIKAN MAKAN LEWAT SELANG SONDE (NASOGASTRIK)
Nama : ……………………………………
NIS : ……………………………………
ASPEK YANG Ya Tidak

DINILAI
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat
B. Tahap Orientasi
C. Tahap Kerja
1. Menjaga privacy pasien
2. Mengatur posisi pasien dalam posisi semi fowler / fowler (jika
tidak ada kontraindikasi).
4. Memasang pengalas di atas dada
5. Memastikan letak nasogastrik tube dengan cara
mengaspirasi sekresi lambung dan cek residu lambung.*
6. Memasang corong atau spuit.*
7. Memasukkan air matang, membuka klem, meninggikan selang 30
cm dari hidung, mengklem kembali sebelum air habis atau isi
kembali sebelum habis. Jika air sulit masuk, bantu dengan
mendorong plunger spuit secara
perlahan.*
62
8. Memasukkan makanan cair, membuka klem, meninggikan selang
30 cm dari hidung, mengklem kembali sebelum makanan habis
atau isi kembali sebelum habis. Jika makanan sulit masuk, bantu
dengan mendorong plunger spuit secara perlahan.*
9. Memasukkan obat yang sudah diencerkan sesuai advis. Jika obat
sulit masuk, bantu dengan mendorong plunger spuit secara
perlahan.
10. Memasukkan air matang, membuka klem, meninggikan selang 30
cm dari hidung, mengklem kembali sebelum air habis atau isi
kembali sebelum habis. Jika air sulit masuk, bantu dengan
mendorong plunger spuit secara perlahan.*
11. Menutup ujung nasogastrik dengan spuit atau klem*
12. Membersihkan sisa makanan pada pasien
13. Merapikan pasien
D. Tahap Terminasi
5. Mencuci tangan
………., …………………………
Evaluator
........………………………………
tidak dikerjakan.
dikerjakan.
63
16. Tindakan Keperawatan Pengkajian Fisik Sistem Pernapasan
Mari kita bersama-sama mempelajari tindakan keperawatan pengkajian fisik sistem
pernapasan, meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.
Pengkajian Fisik Sistem Pernapasan
1. Pengertian :
Pengkajian fisik sistem pernapasan adalah pemeriksaan dada dan sistem pernapasan dengan cara
inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.
2. Tujuan :
Mendapatkan data obyektif dari bentuk dada dan fungsi pernapasan, melalui inspeksi, palpasi,
perkusi, dan auskultasi.
3. Peralatan : Stetoskop
2) Cuci tangan
3) Siapkan alat
c. Tahap kerja :
1) Anjurkan klien untuk menanggalkan baju.
2) Atur posisi klien (duduk, berdiri, atau berbaring) sesuai
dengan pemeriksaan.
3) Beri penjelasan pada klien apa yang akan dilakukan.
4) Lakukan pemeriksaan dari depan, samping, atau belakang, meliputi dinding dada,
paru dan pernapasan.
5) Lakukan inspeksi :
a) Perhatikan bentuk dada (iga, sternum, diafragma)
b) Lihat adanya deviasi
c) Perhatikan ruang interkostal : mencembung, mencekung, atau adanya retraksi
pada saat inspirasi
d) Perhatikan letak dan bentuk skapula (dari belakang)
e) Perhatikan jalan dan bentuk kolumna vertebralis (catat adanya kifosis,
skoliosis, dan lordosis).
6) Lakukan palpasi :
a) Letakkan kedua tangan pada bagian dada depan klien, minta klien menarik
napas, rasakan gerakan dada, bandingkan kanan dan kiri
b) Berdiri di belakang klien, letakkan telapak tangan, klien diminta menarik
napas, rasakan dan bandingkan kanan dan kiri
c) Rasakan fokal fremitus dengan cara klien diminta untuk mengatakan tujuh-
tujuh (77), kemudian letakkan kedua tangan pada bagian belakang dada dan
bandingkan baik gerakan pernapasan maupun fremitus suara antara kanan
dan kiri
d) Ukur lingkaran dada pada saat inspirasi kuat dan ekspirasi kuat.
7) Lakukan
perkusi :
Tujuan :
 Menentukan batas, ukuran, posisi, dan kualitas jaringan atau alat (paru, jantung)
64
 Mengetahui apakah organ berisi udara, cairan, atau masa padat
a. Paru bagian depan
 Klien berbaring
 Bandingkan kanan dan kiri
 Perkusi secara sistematis dari atas ke bawah
 Perhatikan posisi jantung dan bandingkan hasil perkusinya
 Perkusi secara dalam daerah fosa supra klavikula, kemudian mintalah klien
mengangkat kedua tangan dan lakukan perkusi mulai dari ketiak
 Tentukan garis tepi hati
b. Batas paru dan hati
 Klien tetap berbaring, palpasi dari atas ke bawah
 Di daerah mana merupakan batas paru dan hati, suara sonor akan berubah
menjadi dullness
 Beri tanda pada batas tersebut. Pada orang normal sehat, batas ini terletak
antara kosta ke 5 dan 6.
c. Paru bagian belakang
 Klien duduk tegak, mulai dari atas ke bawah secara sistematis, bandingkan
kanan dan kiri (biasanya daerah perkusi paru kanan lebih tinggi hilangnya dari
daerah kiri, karena adanya hati)
 Tentukan pula gerakan pernapasan. Klien diminta bernapas dalam, lanjutkan
perkusi ke bawah. Pada klien sehat, batas hilangnya suara sonor akan bergeser
ke bawah. Perbedaan daerah hilangnya suara sonor merupakan besarnya
perkembangan paru
8) Lakukan auskultasi :
Tujuan : menentukan ada tidaknya perubahan saluran pernapasan maupun paru
a) Klien diminta menarik nafas pelan-pelan dengan mulut terbuka
b) Lakukan auskultasi secara sistematik. Dengarkan tiap kali secara lengkap satu
periode inspirasi ekspirasi. Bandingkan kanan dan kiri
c) Mulailah daerah depan di atas klavikula ke bawah
d) Lanjutkan auskultasi bagian punggung dari atas ke bawah
e) Perhatikan apabila ada perubahan suara, tentukan lokasinya
f) Catat hasil auskultasi : vesikular, bronkhial, wheezing, ronkhi, rales
4) Akhiri kegiatan, bereskan alat-alat
5) Cuci tangan
5. Pelaporan
a. Laporan praktikum berisi tentang : pengertian, tujuan, peralatan, dan langkah- langkah
instruktur.
65
Gambar. Inspeksi dada Gambar. Cara perkusi
Gambar. Area perkusi dada belaknag Gambar. Area perkusi dada depan
Gambar. Palpasi dada belakang Gambar. Palpasai dada depan
Gambar. Area perkusi dada

A. Dada depan; B. Dada lateral; C. Dada belakang .
Latihan 1
Demonstrasikan tindakan keperawatan pengkajian fisik sistem pernapasan pada manikin atau probandus
berdasarkan format penilaian dibawah ini !
FORMAT PENILAIAN PRAKTIKUM PENGKAJIAN

FISIK SISTEM PERNAPASAN
Nama : ……………………………………
NIS : ……………………………………
66
ASPEK YANG Ya Tidak
DINILAI
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat
B. Tahap Orientasi
C. Tahap Kerja
1. Menganjurkan klien untuk menanggalkan baju.
2. Mengatur posisi klien (duduk, berdiri, atau berbaring) sesuai
dengan pemeriksaan.
3. Melakukan pemeriksaan dari depan, samping, atau belakang,
meliputi dinding dada, paru dan pernapasan.
4. Melakukan inspeksi *
5. Melakukan palpasi *
6. Melakukan perkusi *
7. Melakukan auskultasi *
8. Merapikan pasien
D. Tahap Terminasi
5. Mencuci tangan
……….., …………………………
Evaluator
............……………………………
 Lulus/kompeten : jika semua langkah-langkah tindakan dikerjakan semua.
 Lulus dengan perbaikan/kurang kompeten : jika ada langkah-langkah tindakan selain yang diberi tanda
 Tidak lulus/tidak kompeten : jika ada salah satu langkah-langkah tindakan yang diberi tanda bintang
tidak dikerjakan.
67
17. Tindakan Keperawatan Latihan Napas Dalam
Nah, sekarang anda lanjutkan mempelajari tindakan keperawatan latihan napas dalam untuk
pasien. Napas dalam dilakukan dengan mengembangkan abdomen.
Latihan Nafas Dalam
1. Pengertian
Nafas dalam adalah bernapas (inhalasi dan ekshalasi) untuk mengambil oksigen maksimal.
2. Tujuan :
a. Meningkatkan kapasitas paru
b. Mencegah atelektasis
3. Peralatan : Bantal
2) Cuci tangan
3) Siapkan alat
c. Tahap kerja :
1) Atur posisi yang dirasa enak oleh klien (semi fowler) dengan lutut ditekuk,
punggung dan kepala diberi bantal atau posisi supine dengan kepala diberi bantal
dan lutut ditekuk, untuk membantu otot abdomen rileks. Setelah penjelasan tentang
latihan, klien dapat mempraktekkan, pertama dengan posisi supine atau semi fowler
kemudian duduk, berdiri dan berjalan.
2) Anjurkan klien meletakkan satu tangan di dada dan satu tangan di abdomen, untuk
menambah kekuatan dan tahanan pada bagian otot perut
3) Latih pasien melakukan pernapasan perut (perintahkan klien menarik napas dalam
melalui hidung dengan mulut ditutup hingga 3 hitungan)
4) Anjurkan klien tetap rileks, jangan melengkungkan punggung dan konsentrasi pada
pengembangan abdomen sejauh yang dapat dilakukan. Meminta klien menahan
napas hingga 3 hitungan.
5) Perintahkan klien untuk mengerutkan bibir seperti sedang bersiul dan mengeluarkan
udara dengan pelan dan tenang hingga 3 hitungan.
6) Anjurkan klien merasakan mengempisnya abdomen dan kontraksi otot.Anjurkan
kepada klien untuk melakukan latihan napas dalam ini paling sedikit 5 pernafasan
empat kali perhari.
7) Rapikan klien.
5) Cuci tangan
68
Ekshalasi
Inhalasi
Gambar. Pernapasan dalam Gambar. Pursed lips
5. Pelaporan
instruktur.
69
Latihan 2
Petunjuk : Demonstrasikan tindakan keperawatan latihan napas dalam pada probandus!
LATIHAN NAPAS DALAM
Nama : ……………………………………
NIM : ……………………………………
ASPEK YANG DINILAI Y Tidak
a
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat
B. Tahap Orientasi
C. Tahap Kerja
1. Mengatur posisi yang dirasa enak oleh klien (semi fowler) dengan lutut
ditekuk, punggung dan kepala diberi bantal atau posisi supine dengan
kepala diberi bantal dan lutut ditekuk.
2. Menganjurkan klien meletakkan satu tangan di dada dan satu tangan di
abdomen.
3. Melatih pasien melakukan pernapasan perut (memerintahkan klien
menarik napas dalam melalui hidung dengan mulut ditutup hingga 3
hitungan) *
4. Menganjurkan klien tetap rileks, jangan melengkungkan punggung dan
konsentrasi pada pengembangan abdomen sejauh yang dapat dilakukan.
Meminta klien menahan napas hingga 3 hitungan. *
5. Memerintahkan klien untuk mengerutkan bibir seperti sedang bersiul dan
mengeluarkan udara dengan pelan dan tenang hi ngga 3 hitungan. *
6. Menganjurkan klien merasakan mengempisnya abdomen dan kontraksi
otot.
7. Merapikan klien
D. Tahap Terminasi
5. Mencuci tangan
….., …………………………
Evaluator
……………………………………
tidak dikerjakan.
18. Tindakan Keperawatan Latihan Batuk Efektif

70
Pelajarilah tindakan keperawatan batuk efektif untuk pasien. Batuk efektif dilakukan dengan menggunakan
kekuatan otot abdomen.
Latihan Batuk Efektif
1) Pengertian
Batuk efektif adalah batuk untuk mengeluarkan sekret yang terakumulasi dan menganggu di
saluran pernafasan dengan cara dibatukkan.
2) Tujuan :
a. Membebaskan jalan napas dan akumulasi sekret
b. Mengeluarkan sputum untuk pemeriksaan diagnostik
c. Mengurangi sesak napas akibat akumulasi sekret
3) Peralatan :
a. Kertas tissue
b. Bengkok
c. Perlak/pengalas
d. Sputum pot berisi desinfektan
e. Air minum hangat
4) Langkah-langkah :
2) Cuci tangan
3) Siapkan alat
c. Tahap kerja :
1) Atur posisi yang dirasa enak oleh klien (semi fowler) dengan lutut ditekuk,
punggung dan kepala diberi bantal atau posisi supine dengan kepala diberi bantal
dan lutut ditekuk, untuk membantu otot abdomen rileks. Setelah penjelasan tentang
latihan, klien dapat mempraktekkan, pertama dengan posisi supine atau semi fowler
kemudian duduk, berdiri dan berjalan.
2) Anjurkan klien untuk minum air hangat untuk mengencerkan sekret
3) Anjurkan klien meletakkan satu tangan di dada dan satu tangan di abdomen, untuk
menambah kekuatan dan tahanan pada otot perut
4) Latih pasien melakukan pernapasan perut (perintahkan klien untuk menarik napas
dalam melalui hidung dengan mulut ditutup hingga 3 hitungan)
5) Anjurkan klien tetap rileks, jangan melengkungkan punggung dan konsentrasi pada
pengembangan abdomen sejauh yang dapat dilakukan. Meminta klien menahan
napas hingga 3 hitungan.
6) Anjurkan klien untuk mengerutkan bibir seperti sedang bersiul dan mengeluarkan
udara dengan pelan dan tenang hingga 3 hitungan.
7) Anjurkan klien merasakan mengempisnya abdomen dan kontraksi otot.
8) Pasang perlak/pengalas dan bengkok di pangkuan klien jika klien duduk, dan di
samping/dekat mulut jika klien tidur miring.
9) Anjurkan klien untuk melakukan napas dalam seperti di atas dua kali, dan yang ke
tiga, saat menarik napas, tahan napas dan batukkan dengan kuat menggunakan
kekuatan otot abdomen.
10) Tampung sekret dalam sputum pot
11) Rapikan klien.
71
5) Cuci tangan
Gambar . Letakkan tangan klien dibawah Gambar2. Tekan dengan bantal selama tulang
iga sambil merasakan batuk untuk meingkatkan rasa
gerakan diafragma nyaman
5) Pelaporan
instruktur.
Bagus! anda telah menyelesaikan kegiatan praktikum 3. Untuk mengetahui pemahaman dan ketrampilan
anda, kerjakan latihan 3 ini! Anda sebaiknya tidak melihat penilaian ketrampilan terlebih dahulu sebelum
mengerjakan latihan ini.
72
Latihan 3
Petunjuk : Demonstrasikan tindakan keperawatan latihan batuk efektif pada probandus!
FORMAT PENILAIAN PRAKTIKUM LATIHAN

BATUK EFEKTIF
Nama : ……………………………………
NIM : ……………………………………
ASPEK YANG DINILAI Ya Tidak

2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat
B. Tahap Orientasi
C. Tahap Kerja
1. Mengatur posisi yang dirasa enak oleh klien (semi fowler) dengan
lutut ditekuk, punggung dan kepala diberi bantal atau posisi supine
dengan kepala diberi bantal dan lutut ditekuk.
2. Menganjurkan klien meletakkan satu tangan di dada dan satu tangan
di abdomen.
3. Melatih pasien melakukan pernapasan perut (memerintahkan klien
menarik napas dalam melalui hidung dengan mulut ditutup hingga 3
hitungan) *
4. Menganjurkan klien tetap rileks, jangan melengkungkan punggung
dan konsentrasi pada pengembangan abdomen sejauh yang dapat
dilakukan. Meminta klien menahan napas hingga 3 hitungan. *
5. Memerintahkan klien untuk mengerutkan bibir seperti sedang bersiul
dan mengeluarkan udara dengan pelan dan tenang hi ngga 3 hitungan.
*
6. Menganjurkan klien merasakan mengempisnya abdomen dan kontraksi
otot. *
7. Menganjurkan klien untuk melakukan napas dalam
seperti di atas dua kali, dan yang ke tiga, saat menarik
napas, tahan napas dan batukkan dengan kuat menggunakan kekuatan
otot abdomen. *
8. Menampung sekret dalam sputum pot
9. Membersihkan mulut dengan menggunakan tisu
10. Merapikan klien
D. Tahap Terminasi
5. Mencuci tangan
73
……….., …………………………
Evaluator
.............……………………………
dikerjakan.
74
19. Tindakan Keperawatan Pemberian Oksigen
Baca dan pelajari baik-baik materi pemberian oksigen ini. Pemberian oksigen dilakukan dengan berbagai cara, yaitu
menggunakan kateter nasal, kanule nasal, dan masker.
Pemberian Oksigen
1. Pengertian :
Pemberian oksigen adalah pemberian oksigen melalui hidung dengan kanule nasal / kateter nasal / masker.
2. Tujuan :
Tujuan pemberian oksigen adalah untuk mempertahankan dan memenuhi kebutuhan oksigen.
3. Peralatan :
a. Tabung oksigen (O2) lengkap dengan manometer
b. Pengukur aliran flow meter dan humidifier
c. Kanule nasal / Kateter nasal sesuai ukuran (anak 8-10 Fr, dewasa wanita 10-12 Fr, dan dewasa laki-laki
12-14 Fr) / Masker
d. Selang oksigen
e. Jelly
f. Plester / pita
2) Cuci tangan
3) Siapkan alat
c. Tahap kerja :
1) Bantu klien pada posisi semi fowler jika memungkinkan, untuk memberikan kemudahan
ekspansi dada dan pernafasan lebih mudah.
2) Pasang peralatan oksigen dan humidifier.
3) Nyalakan oksigen dengan aliran sesuai advis.
4) Periksa aliran oksigen pada selang.
5) Sambung nasal kanule / kateter kanule / masker dengan selang oksigen.
6) Pasang nasal kanule / kateter kanule / masker pada hidung :
a) Pemberian oksigen menggunakan kanule nasal :
 Letakkan ujung kanule ke dalam lobang hidung dan selang mengelilingi kepala.
Yakinkan kanule masuk lubang hidung dan tidak ke jaringan hidung.
 Plester kanule pada sisi wajah, selipkan kasa di bawah selang pada tulang pipi untuk
mencegah iritasi.
b) Pemberian oksigen menggunakan kateter nasal :
 Ukur jarak hidung dengan lubang telinga, untuk menentukan antara hidung dan orofaring.
Jarak ditandai dengan plester.
 Lumasi ujung kateter dengan jely, untuk memasukkan dan mencegah iritasi mukosa nasal
bila diaspirasi.
 Masukkan kateter perlahan melalui satu lubang hidung sampai ujung kateter masuk
orofaring. Lihat kedalam mulut klien, gunakan senter dan tong spatel untuk melihat letak
kateter. Ujung kateter akan dapat dilihat disamping ovula. Tarik sedikit ujung kateter
sehingga tidak panjang.
 Plester kateter diwajah klien di sisi hidung. Jepit selang ke baju klien, biarkan selang
kendur untuk memberikan kebebasan klien bergerak tanpa tertarik selang.
c) Pemberian oksigen menggunakan masker hidung (sederhana, reservoir, venturi) :
 Pasang masker hidung menutupi mulut dan hidung dan fiksasi dengan menggunakan tali
pengikat.
7) Kaji respon klien terhadap oksigen dalam 15-30 menit, seperti warna, pernafasan, gerakan dada,
ketidaknyamanan dan sebagainya.
8) Periksa aliran dan air dalam humidifier dalam 30 menit.
9) Kaji klien secara berkala untuk mengetahui tanda klinik hypoxia, takhikardi, cemas, gelisah,
dyspnoe dan sianosis.
75
10) Kaji iritasi hidung klien. Beri air / cairan pelumas sesuai kebutuhan untuk melemaskan
mukosa membran.
11) Catat permulaan terapi dan pengkajian data.
5) Cuci tangan
Gambar. Kanul dan Gambar. Masker O2 sederhana Gambar. Masker O2 reservoir Kateter O2
Gambar. Masker O2 venturi Gambar. Tabung venturi
5. Pelaporan
b. Laporan praktikum dikumpulkan sesuai dengan jadual yang telah ditentukan oleh instruktur.
Anda telah menyelesaikan kegiatan praktikum 7. Untuk mengukur tingkat pemahaman dan ketrampilan anda,
kerjakanlah latihan 7 berikut ini! Anda sebaiknya tidak melihat penilaian ketrampilan terlebih dahulu sebelum selesai
mengerjakan latihan ini.
76
Latihan 7
Petunjuk : Demonstrasikan tindakan keperawatan pemberian terapi oksigen pada manikin!

PEMBERIAN TERAPI OKSIGEN
Nama : ……………………………………
NIM : ……………………………………
ASPEK YANG Ya Tidak

DINILAI
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat
B. Tahap Orientasi
C. Tahap Kerja
1. Membantu klien pada posisi semi fowler.
2. Memasang peralatan oksigen dan humidifier. *
3. Menyalakan oksigen dengan aliran sesuai advis. *
4. Memeriksa aliran oksigen pada selang. *
5. Menyambung nasal kanule / kateter kanule / masker dengan selang
oksigen.
6. Memasang nasal kanule / kateter kanule / masker pada hidung
(sesuai indikasi ) : *
a. Memberikan oksigen menggunakan kanule nasal :
- Meletakkan ujung kanule ke dalaam lobang hidung dan selang
mengelilingi kepala. meyakinkan kanule masuk lubang
hidung dan tidak ke jaringan hidung.
- Menempelkan berikan plester kanule pada sisi wajah, selipkan
kasa di bawah selang pada tulang pipi untuk mencegah iritasi.
b. Memberikn oksigen menggunakan kateter nasal :
- Mengukur jarak hidung dengan lubang telinga, untuk
menentukan antara hidung dan orofaring. Jarak ditandai
dengan plester.
- Melumasi ujung kateter dengan jely, untuk memasukkan dan
mencegah mukosa nasal bila diaspirasi.
- Memasukkan kateter perlahan melalui satu lubang hidung
sampai ujung kateter masuk orofaring. Lihat kedalam mulut
klien, gunakan senter dan tong spatel untuk melihat letak
kateter. Ujung kateter akan dapat dilihat disamping ovula.
Tarik sedikit ujung kateter sehingga tidak panjang.
- Menempelkan plester kateter diwajah klien di sisi hidung.
Jepit selang ke baju klien, biarkan selang kendur untuk
memberikan kebebasan klien bergerak tanpa tertarik selang.
c. Memberikan oksigen menggunakan masker hidung
(sederhana, reservoir, venturi) :
d. memasang masker hidung menutupi mulut dan hidung dan fiksasi
dengan menggunakan tali pengikat.
7. Mengkaji respon klien terhadap oksigen dalam 15-30 menit.
8. Memeriksa aliran dan air dalam humidifier dalam 30 menit.
Mencatat permulaan terapi dan pengkajian data.
77
D. Tahap Terminasi
Mencuci tangan
……., …………………………
Evaluator
.......………………………………
dikerjakan.
78
20. KOMPRES BASAH DAN KERING
Kompres adalah metode pemeliharaan suhu tubuh dengan menggunakan cairan atau alat yang dapat
menimbulkan hangat atau dingin pada bagian tubuh yang memerlukan.
Memberikan macam-macam kompres

a. Kompres dingin kering
b. Kompres dingin basah
c. Kompres hangat kering
d. Kompres hangat basah
Kompres Dingin
Tujuan : Menghentikan perdarahan
Kompres Hangat
Tujuan : mempercepat penyembuhan, menurunkan panas, mengurangi rasa sakit, membantu memperbaiki aliran darah
Alat yang dibutuhkan :

a. Sarung tangan bersih
b. Buli-buli
c. Air hangat
d. Air dingin
e. Baskom
f. Waslap
g. Es batu
h. Kain
i. Perlak
79
FORMAT KOMPRES BASAH DAN KERING
No Aspek Yang Dinilai Ya Tidak
Pre Interaksi
1 Cek catatan medik
2 Cuci tangan dan siapkan alat dan bahan
Orientasi
3 Ucapkan salam
4 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan
5 Menjaga privacy
6 Tanyakan keluhan utama dan beri kesempatan klien untuk bertanya
7 Dekatkan alat
8 Cuci tangan dan pakai sarung tangan
Kerja (kompres hangat basah)
9 Memasang perlak
10 Ambil waslap lalu masukkan kedalam baskom berisi air hangat
11 Peras waslap sampai tidak terlalu basah
Letakkan pada bagian tubuh yang membutuhkan kompres, jika hangat sudah
12
berkurang ulangi lagi membasahkan waslap dengan air hangat
13 Lalukan kompres selama 15-30 menit atau sesuai program
Kerja (kompres hangat kering)
Mengisi buli-buli dengan air hangat secukupnya lalu menutup buli-buli
14
tersebut
15 Mengecek kepatenan tutup buli-buli untuk memastikan buli-buli tidak bocor
16 Melapisi buli-buli dengan kain
17 Meletakkan buli-buli pada bagian tubuh yang memerlukan
18 Ganti cairan buli-buli setelah 30 menit
Kerja (kompres dingin basah)
19 Memasang perlak
20 Ambil waslap lalu masukkan kedalam baskom berisi air dingin
21 Peras waslap sampai tidak terlalu basah
22 Letakkan pada bagian tubuh yang membutuhkan kompres
23 Lakukan kompres selama 15-30 menit atau sesuai program
Kerja (kompres dingin kering)
24 Isi plastik dengan es secukupnya lalu mengikat/menutup plastik tersebut
25 Mengecek kepatenan ikatan/tutp plastik untuk memastikan plastik tidak bocor
26 Melapisi plastik dengan kain
27 Meletakkan buli-buli pada bagian tubuh yang membutuhkan kompres
28 Lakukan kompres selama 15-30 menit atau sesuai program
29 Merapikan alat-alat
30 Melepas sarung tangan
31 Cuci tangan
Evaluasi
32 Evaluasi tindakan
33 Kontrak waktu untuk pertemuan selajutnya
34 Akhiri kegiatan dan ucapkan salam
35 Dokumentasikan tindakan
Jumlah:
80
21. PEMBERIAN KIRBAT ES / KOMPRES ES BATU
Pengertian
Kirbat es adalah suatu cara atau upaya untuk menurunkan demam atau mengurangi nyeri dan peregangan
otot dengan memberikan kompres dingin kering dengan menggunakan kirbat es.
Tujuan:
1. Menghentikan perdarahan
2. Mengurangi rasa sakit/nyeri/peradangan
3. Menurunkan suhu (demam)
4. Mempercepat pemulihan pada otot olahragawan
Peralatan:
1. Kirbat es biasa/leher/gantung dan sarungnya
2. Perlak dan alasnya
3. Mangkok berisi potongan es
4. Garam satu sendok teh
Prosedure:

1. Melakukan verifikasi program pengobatan klien
2. Mencuci tangan
3. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam sebagai pendekatan therapeutic
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien/keluarga
3. Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan
C. Tahap Kerja
1. Menjaga privacy
2. Mengatur pasien dalam posisi senyaman mungkin
3. Mengisi kirbat es dengan potongan es hingga ⅔ bagian
4. Mengeluarkan udara dan menutup kirbat es dan pastikan tidak bocor
5. Mengeringkan dengan lap kerja dan memasang sarung
6. Meletakkan pengalas di bawah daerah yang akan di pasang kirbat
7. Meletakkan kirbat pada bagian tubuh yang akan dikompres dengan kepala kirbat mengarah
keluar tempat tidur
8. Memantau respon pasien
9. Merapikan pasien
D. Tahap Terminasi
1. Mengevaluasi hasil tindakan
2. Berpamitan dengan pasien
3. Membereskan alat
4. Mencuci tangan
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan
81
22. PEMASANGAN BULI-BULI PANAS

1. PENGERTIAN
Memberikan kompres panaskering dengan menggunakan buli-buli Panas
2. TUJUAN
1. Memperlancar sirkulasi darah
2. Mengurangi rasa sakit
3. Merangsang peristaltic
3. INDIKASI
1. Kejang otot (Spasmus)
2. Perut kembung
3. Kedinginan (akibat narkose, iklim, ketegangan, dll)
4. PERALATAN
1. WWZ dan sarungnya
2. Perlak dan alasnya
3. Termos berisi air panas
4. Thermometer air
5. Lap kerja
5. PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Melakukan verifikasi program pengobatan klien
2. Mencuci tangan
3. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam sebagai pendekatan therapeutic
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien/keluarga
3. Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan
C. Tahap Kerja
1. Menjaga privacy
2. Mengatur pasien dalam posisi senyaman mungkin
3. Mengisi WWZ dengan air panas: ½ - ¾ (saat mengisi air, WWZ diletakkan rata dengan kepala,
WWZ ditekuk sampai permukaan air kelihatan agar udara tidak masuk)
4. Menutup dengan rapat dan membalik kepala WWZ di bawah untuk meyakinkan bahwa air tidak
tumpah Mengeringkan WWZ dengan lap kerja agar tidak basah, lalu bungkus dengan sarung
WWZ
5. Meletakkan pengalas di bawah daerah yang akan di Pasang WWZ
6. Meletakkan WWZ pada bagian tubuh yang akan di kompres dengan kepala WWZ mengarah
keluar tempat tidur Memantau respons pasien
7. Merapikan pasien
D. Tahap Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan
2. Berpamitan dengan pasien
3. Membereskan alat
4. Mencuci tangan
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan
82
23. Tindakan Keperawatan Merawat Luka/ Mengganti Balutan Luka
Sekarang, silakan anda pelajari tindakan keperawatan merawat luka/ mengganti balutan
luka.
Merawat Luka/ Mengganti Balutan Luka

1. Pengertian :
Merawat luka/ mengganti balutan luka adalah adalah suatu tindakan keperawatan untuk mengganti
balutan dalam perawatan luka untuk mencegah infeksi silang dengan cara menjaga agar luka tetap
dalam keadaan bersih.
2. Tujuan :
a. Menghilangkan sekresi yang menumpuk dan jaringan mati pada luka insisi.
b. Mengurangi pertumbuhan mikroorganisme pada luka/insisi.
c. untuk membersihkan luka.
d. memberi rasa aman dan nyaman.
e. membantu mempercepat penyembuhan.
3. Peralatan :
a. Alat-alat yang steril:
1) pinset anatomi 2 buah
2) pinset chirurgi 1 buah
3) gunting runcing bila ingin mengangkat jahitan
4) kom kecil 2 buah masing-masing berisi: sublimate submencurothroom / alcohol atau
kompres yang baru (menurut kebutuhan)
5) kapas beberapa gelintir
6) kain kasa secukupnya
7) bengkok / kapas bersih di dalam bengkok
8) potongan plastik ( bila luka di kompres )
9) duk penutup
b. Alat-alat yang tidak steril:
1) Gunting
2) Perban
3) Plester
4) pembalut
2) Cuci tangan
3) Siapkan alat
2) Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan, dan instruksikan klien untuk tidak
menyentuh area luka atau peralatan steril.
c. Tahap kerja :
1) Cuci tangan.
2) Kaji tingkat kenyamanan klien.
3) Tinjau ulang instruksi penggantian balutan.
4) Tutup ruangan atau tirai dan jendela.
5) Posisikan klien di tempat yang nyaman, dan tutupi dengan selimut khusus untuk
memaparkan area luka.
6) Letakkan kantung sekali pakai di antara area kerja. Lipat ujungnya untuk membuat
83
mangkuk.
7) Gunakan masker dan pelindung mata (google) jika memungkinkan terjadi
cipratan.
8) Pakai sarung tangan sekali pakai, dan singkirkan selang, balutan atau tali.
9) Angkat plester; tarik balutan searah paralel pada kulit menuju balutan; angkat plester
yang masih melekat pada kulit.
10) Dengan tangan yang masih memakai sarung tangan sekali pakai, buang semua kasa
balutan dalam satu waktu, hati-hati agar tidak menarik drainase atau selang. Catatan
pada pembukaan balutan adalah:
a. Jika balutan menempel pada balutan basah kering, jangan melembabkan
balutan, tarik balutan dengan perlahan dan ingatkan klien atas
ketidaknyamananyang mungkin akan diirasakan.
b. Jika balutan menempel di balutan kering, lembabkan dengan larutan saline
lalu angkat.
11) Observasi karakter dan jumlah drainase balutan dan penampakkan luka.
12) Lipat balutan yang mengandung drainase, dan buka sarung tangan sekali pakai pada
bagian luarnya. Dengan balutan kecil, buka sarung tangan dengan bagian dalam di
luar. Buang sarung tangan dan balutan yang kotor pada kantung sekali pakai. Cuci
tangan.
13) Buka nampan balutan steril atau peralatan steril lainnya yang terpisah. Letakkan di
meja atau troli di samping tempat tidur.
14) Bersihkan luka (jika terdapat instruksi) dengan prosedur:
a. Tuang larutan yang diinstruksikan ke dalam tabung irigasi steril.
b. Pakai sarung tangan steril. Letakkan bantalan tahan air di bawah tubuh yang
terdapat luka. Gunakan suntikan, alirkan larutan pada area luka.
c. Terus lakukan aliran irigasi hingga bersih.
d. Keringkan kulit dan sekitarnya.
e. Beberapa pembersih yang diresepkan dijadikan satu pada botol semprot.
Semprotkan luka untuk membersihkan debris.
15) Berikan balutan
a. Balutan Kering
 Pakai sarung tangan steril.
 Inspeksi penampilan, drain, drainase dan integritas pada kulit.
 Bersihlkan luka dengan larutan (bersihkan dari area yang
terkontaminasi sedikit ke area yang paling terkontaminasi).
 Keringkan area dengan kasa.
 Berikan balutan kering steril yang menutupi luka.
 Berikan penutup balutan jika diinstruksikan.
b. Balutan Basah
 Pasang sarung tangan steril
 Kaji penampilan area sekitar luka.
 Bersihkan dasar luka dengan normal saline atau pembersih luka
lainnya. Kaji dasar luka.
 Lembabkkan kasa dengan kasa yang diinstruksikan. Peras kelebihan
larutan.
 Letakkan satu lapis kasa langsung di atas permukaan luka. Jika luka
dalam, masukkan balutan ke dasar luka dengan tangan atau forceps
hingga semua permukaan luka kontak dengan kasa. Jika ada lorong
luka, gunakan aplikator berujung kapas untuk meletakkan kasa pada
area yang berlorong. Pastikan kasa tidak menyentuh kulit di sekitarnya.
84
 Tutupi dengan kasa kering yang steril dan penuutup balutan.
16) Fiksasi balutan
a. Gunakan plester non alergi untuk memfiksasi balutan.
b. Gunakan teknik ikatan Montgomery:
 Paparkan permukaan plester pada masing-masing ikatan.
 Letakkan ikatan berlawanan dari balutan.
 Letakkan plester tepat di atas kulit, atau gunakan barrier kulit.
 Fiksasi balutan dengan meletakkan tali di atasnya.
c. Untuk balutaan pada ekstremitas, fiksasi balutan dengan kasa gulung atau jarring
elastis.
17) Buka sarung tangan dan buang ke kantung. Lepaskan masker dan pelindung mata.
18) Catat tanggal dan waktu penggantian balutan menggunakan tinta (bukan spidol)
pada plester.
19) Rapikan semua alat dan cuci tangan.
20) Bantu klien ke posisi yang nyaman.
5) Cuci tangan
85
Latihan 3
Demonstrasikan tindakan merawat luka/ mengganti balutan luka pada manikin atau probandus!

TINDAKAN KEPERAWATAN MERAWAT LUKA/
MENGGANTI BALUTAN LUKA
Nama : ……………………………………
NIS : ……………………………………
ASPEK YANG DINILAI Ya Tidak

2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat
B. Tahap Orientasi
3. Memberikan kesempatan pada klien untuk
bertanya
C. Tahap Kerja
1. Cuci tangan.
2. Kaji tingkat kenyamanan klien.
3. Tinjau ulang instruksi penggantian balutan.
4. Tutup ruangan atau tirai dan jendela.
5. Posisikan klien di tempat yang nyaman, dan tutupi dengan
selimut khusus untuk memaparkan area luka.
6. Letakkan kantung sekali pakai di antara area kerja. Lipat ujungnya
untuk membuat mangkuk.
7. Gunakan masker dan pelindung mata (google) jika memungkinkan
terjadi cipratan.
8. Pakai sarung tangan sekali pakai, dan singkirkan selang, balutan
atau tali.
9. Angkat plester; tarik balutan searah paralel pada kulit menuju
balutan; angkat plester yang masih melekat pada kulit.
10.Dengan tangan yang masih memakai sarung tangan sekali pakai,
buang semua kasa balutan dalam satu waktu, hati-hati agar tidak
menarik drainase atau selang. Catatan pada pembukaan balutan
adalah:
a. Jika balutan menempel pada balutan basah kering, jangan
melembabkan balutan, tarik balutan dengan perlahandan
ingatkan klien atas
ketidaknyamananyang mungkin akan diirasakan.
b. Jika balutan menempel di balutan kering, lembabkan dengan
86
larutan saline lalu angkat.
11. Observasi karakter dan jumlah drainase balutan dan
penampakkan luka.
12. Lipat balutan yang mengandung drainase, dan buka sarung
tangan sekali pakai pada bagian luarnya. Dengan balutan kecil,
buka sarung tangan dengan bagian dalam di luar. Buang sarung
tangan dan balutan yang kotor pada kantung sekali pakai. Cuci
tangan.
13. Buka nampan balutan steril atau peralatan steril lainnya yang
terpisah. Letakkan di meja atau troli di samping tempat tidur.
14. Bersihkan luka (jika terdapat instruksi) dengan prosedur:
a. Tuang larutan yang diinstruksikan ke dalam tabung irigasi
steril.
b. Pakai sarung tangan steril. Letakkan bantalan tahan air di
bawah tubuh yang terdapat luka. Gunakan suntikan,
alirkan larutan pada area luka.
c. Terus lakukan aliran irigasi hingga bersih.
e. Beberapa pembersih yang diresepkan dijadikan satu pada botol
semprot. Semprotkan luka untuk membersihkan debris.
2. Berikan balutan
a. Balutan Kering
- Pakai sarung tangan steril.
- Inspeksi penampilan, drain, drainase dan integritas
pada kulit.
- Bersihlkan luka dengan larutan (bersihkan dari area
yang terkontaminasi sedikit ke area yang paling
terkontaminasi).
- Keringkan area dengan kasa.
- Berikan balutan kering steril yang menutupi luka.
- Berikan penutup balutan jika diinstruksikan.
b. Balutan Basah
- Pasang sarung tangan steril
- Kaji penampilan area sekitar luka.
- Bersihkan dasar luka dengan normal saline atau
pembersih luka lainnya. Kaji dasar luka.
- Lembabkkan kasa dengan kasa yang diinstruksikan.
Peras kelebihan larutan.
- Letakkan satu lapis kasa langsung di atas permukaan
luka. Jika luka dalam, masukkan balutan ke dasar
luka dengan tangan atau forceps hingga semua
permukaan luka kontak dengan kasa. Jika ada lorong
luka, gunakan aplikator berujung kapas untuk
meletakkan kasa pada area yang berlorong. Pastikan
kasa tidak menyentuh kulit di sekitarnya.
- Tutupi dengan kasa kering yang steril dan penuutup
balutan.
3. Fiksasi balutan
a. Gunakan plester non alergi untuk memfiksasi balutan.
b. Gunakan tekknik ikatan Montgomery:
87
d. Paparkan permukaan plester pada masing- masing ikatan.
- Letakkan ikatan berlawanan dari balutan.
- Letakkan plester tepat di atas kulit, atau gunakan
barrier kulit.
- Fiksasi balutan dengan meletakkan tali di atasnya.
c. Untuk balutaan pada ekstremitas, fiksasi balutan dengan
kasa gulung atau jarring elastis.
4. Buka sarung tangan dan buang ke kantung. Lepaskan
masker dan pelindung mata.
5. Catat tanggal dan waktu penggantian balutan menggunakan
tinta (bukan spidol) pada plester.
6. Rapikan semua alat dan cuci tangan.
7. Bantu klien ke posisi yang nyaman.
D. Tahap Terminasi
10. Mencuci tangan
………., …………………………
Evaluator
.................…………………………
2. Lulus dengan perbaikan/kurang kompeten : jika ada langkah-langkah selain yang diberi tanda
dikerjakan.
Sekarang anda telah selesai mengerjakan latihan pada kegiatan praktikum 3, cocokkanlah jawaban anda
dengan format penilaian praktikum tindakan perawatan luka/ ganti balutan yang terdapat pada bagian akhir
kegiatan praktikum ini dan berilah nilai untuk mengetahui tingkat penguasaan anda. Kalau anda lulus, anda
dapat meneruskan ke kegiatan
praktikum 4, tetapi kalau anda lulus dengan perbaikan atau tidak lulus, anda harus mengulang kegiatan praktikum
3, terutama bagian yang belum anda kuasai.
88

Document (1) - Dikonversi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Document (1) - Dikonversi

Judul Asli:

Diunggah oleh

Hak Cipta:

1.

PERAWATAN PERINEAL HIEGINE/VULVA HIEGINE

Perawatan perineum (pericare) dilakukan pada kegiatan mandi lengkap.

1. Tujuan instruksional umum

2) Mahasiswa mampu melakukan prosedur perineal hiegine atau vulva

Menurut Feerer (2001), waktu perawatan perineum adalah

b. Setelah buang air kecil

c. Setelah buang air besar.

4. Alat dan Bahan

17 Bila menggunakan pispot siram dengan air hangat di atas daerah

Nilai = Nilai Total/60 x 100

Nilai = Nilai Total/66 x 100

Memasukan selang kateter ke dalam kandung kemih melewati uretra.

Gambar : posisi kateter dan selang kateter

1. Meningkatkan rasa nyaman klien akibat distensi abdomen

Efektif dilakukan pada pasien yang :

6. Hal-hal yang perlu diperhatikan

Tabel : ukuran kateter berdasarkan jenis kelamin dan usia klien

1. Kaji status klien :

9. Rencana Tindakan Keperawatan

Jaga privasi pasien

30. Melakukan tindakan dengan sistematis

Nama Siswa : ………..

10. Membuka set steril

21. Buka daerah meatus :

25. Melepas duk bolong

 Ya : 1 (dilakukan dengan benar )

 Baik sekali 100

Nilai = Jumlah Tindakan yang Dilakukan (Ya) x 100 = …… 36

Melepaskan selang kateter dari dalam kandung kemih

1. Membuat klien merasa lebih nyaman

Efektif dilakukan pada :

1. Klien yang tidak memerlukan kembali pemakaian kateter

e. Hal-hal yang Perlu Diperhatikan

 Ya : 1 (dilakukan dengan benar)

 Baik sekali 100

Nilai = Jumlah Tindakan yang Dilakukan (Ya) x 100 = …… 20

1. Membuat klien merasa lebih nyaman

Setiap klien yang terpasang kateter

e. Hal-hal yang Perlu Diperhatikan :

1. Kaji berapa lama kateter akan dipasang

g. Masalah Keperawatan yang Terkait

1. Kekurangan volume cairan

h. Rencana Tindakan Keperawatan

i. Implementasi Tindakan Keperawatan Periapan Alat :

Jaga privasi klien

23. Melakukan tindakan dengan sistematis

 Ya : 1 (dilakukan dengan benar)

 Baik sekali : 100

Gambar : pemasanagn kondom kateter (kiri), bentuk kondom kateter (kanan)

e. Hal-hal yang perlu diperhatikan

1. Melakukan tindakan dengan sistematis

FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KERJA KETERAMPILAN

Ya : 1 (dilakukan dengan benar)

Baik sekali :100

Nilai = Jumlah Tindakan yang Dilakukan (Ya) x 100 = …… 29

Petunjuk : Hitung balance cairan pada probandus!

FORMAT PENILAIAN PRAKTIKUM

ASPEK YANG Ya Tidak

Gambar. Menusukkan abbocath Gambar. Terpasang infus Gambar. Selang infus

Petunjuk : Demonstrasikan tindakan keperawatan memasang infus pada manikin!

FORMAT PENILAIAN PRAKTIKUM

a. Mengganti botol/cairan infus

FORMAT PENILAIAN PRAKTIKUM

ASPEK YANG Ya Tidak