Anda di halaman 1dari 57

LAPORAN PENDAHULUAN DAN

ASUHAN KEPERAWATAN NSTEMI

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh :

IRDIANY SANDIKA TUHAREA

A1C121002

CI INSTITUSI CI LAHAN

( ) ( )

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

UNIVERSITAS MEGAREZKY

2021
LAPORAN PENDAHULUAN

NSTEMI

A. KONSEP DASAR PENYAKIT


1. Definisi NSTEMI
Sindroma koroner akut (SKA) merupakan kumpulan gejala klinis yang
menggambarkan kondisi iskemik miokard akut (Daga et al., 2011). Nyeri
dada adalah gejala utama yang dijumpai serta dijadikan dasar diagnostik dan
terapeutik awal, namun klasifikasi selanjutnya didasarkan pada gambaran
elektrokardiografi (EKG) (Hamm et al., 2011). Terdapat dua klasifikasi
pasien SKA berdasarkan gambaran EKG yaitu infark miokard dengan elevasi
segmen ST (STEMI) dan infark miokard tanpa elevasi segmen ST (NSTEMI)
(Anderson et al., 2014).
Menurut Morton (2012), Sindrom Koroner Akut (SKA) adalah suatu
istilah atau terminologi yang digunakan untuk menggambarkan spektrum
keadaan atau kumpulan proses penyakit yang meliputi angina pektoris tidak
stabil/APTS (unstable angina/UA), infark miokard gelombang non-Q atau
infark miokard tanpa elevasi segmen ST (Non-ST elevation myocardial
infarction/NSTEMI), dan infark miokard gelombang Q atau infark miokard
dengan elevasi segmen ST (ST elevation myocardial infarction/STEMI).
Berdasarkan spektrum SKA, NSTEMI didefinisikan sebagai gambaran
EKG depresi segmen ST atau inversi gelombang T prominen dengan
biomarker nekrosis yang positif (mis. troponin) dengan tidak dijumpainya
elevasi segmen ST pada gambaran EKG dan sesuai dengan gambaran klinis
(rasa tidak nyaman pada dada atau sesuai dengan angina) (Anderson et al.,
2014).

NSTEMI biasanya disebabkan oleh penyempitan arteri koroner yang berat,


sumbatan arteri koroner sementara, atau mikroemboli dari trombus dan atau
materi-materi atheromatous.Unstable Angina (UA) dan Non-ST Elevation
Myocardial Infarction (NSTEMI) diketahui merupakan suatu kesinambungan
dengan kemiripan patofisiologis dan gambaran klinis sehingga pada
prinsipnya penatalaksanaan keduanya tidak berbeda. Diagnosis NSTEMI dan
UAP ditegakkan jika terdapat keluhan anginapektoris akut tanpa elevasi
segmen ST yang persisten di dua sadapan yangbersebelahan. Sedangkan UAP
dan NSTEMI dibedakan berdasarkan kejadianinfark miokard yang ditandai
dengan peningkatan marka jantung. Marka jantungyang lazim digunakan
adalah Troponin I/T atau CKMB. Bila hasil pemeriksaanbiokimia marka
jantung terjadi peningkatan bermakna, maka diagnosis menjadiNSTEMI.
Pada UAP, marka jantung tidak meningkat secara bermakna (PERKI,2015).

2. Epidemiologi NSTEMI
Setiap tahunnya, di Amerika Serikat, sebanyak 1.360.000 pasien
datang dengan SKA, 810.000 diantaranya mengalami infark miokard dan
sisanya dengan UA. Sekitar dua per tiga pasien dengan infark miokard
merupakan NSTEMI dan sisanya merupakan STEMI. Didunia sendiri, lebih
dari 3 juta orang pertahun diperkirakan mendapatkan STEMI dan lebih dari 4
juta orang mengalami NSTEMI. Di Eropa diperkirakan insidensi tahunan
NSTEMI adalah 3 dari 1000 penduduk, namun angka ini cukup bervariasi di
negara-negara lain. Angka mortalitas di rumah sakit lebih tinggi pada STEMI
namun mortalitas jangka panjang didapati dua kali lebih tinggi pada pasien-
pasien dengan NSTEMI dalam rentang 4 tahun (Hamm et al., 2011).

3. Etiologi NSTEMI
NSTEMI disebabkan oleh penurunan suplai oksigen dan peningkatan
kebutuhan oksigen miokard yang diperberat oleh obstruksi koroner. NSTEMI
terjadi karena thrombosis akut atau prosesvasokonstriksi koroner, sehingga
terjadi iskemia miokard dan dapat menyebabkan nekrosis jaringan miokard
dengan derajat lebih kecil, biasanya terbatas pada subendokardium.
Keadaan ini tidak dapat

menyebabkan elevasi segmen ST, namun menyebabkan pelepasan


penandanekrosis. Penyebab paling umum adalah penurunan perfusi miokard
yang dihasilkan dari penyempitan arteri koroner disebabkan oleh
thrombusnon-occlusive yang telah dikembangkan pada plak aterosklerotik
terganggu.

4. Faktor Predisposisi NSTEMI


1) Faktor resiko yang tidak dapat diubah, antara lain:
a. Umur
b. Jenis kelamin
c. Riwayat penyakit jantung koroner
d. Hereditas
e. Ras
2) Faktor resiko yang tidak dapat diubah, antara lain:
a. Mayor: hiperlipidemia, hipertensi, merokok, diabetes,obesitas, diet
tinggi lemak jenuh, kalori.
b. Minor: inaktifitas fisik, emosional, agresif, ambisius,
stresspsikologis berlebihan.

5. Patofisiologi NSTEMI
Ciri khas patofisiologi kondisi NSTEMI adalah akibat
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen miokard. Mekanisme
yang paling sering terlibat dalam ketidakseimbangan tersebut disebabkan oleh
menurunnya suplai oksigen ke miokard, melalui lima mekanisme dibawah ini
(Anderson et al., 2014):
1) Yang paling sering disebabkan oleh menyempitnya arteri koroner
yang disebabkan oleh trombus yang terdapat pada plak ateroskelotik
yang terganggu dan biasanya nonoklusif. Mikroemboli dari agregat
trombosit dan komponen-komponen dari plak yang terganggu tersebut
diyakini bertanggung jawab terhadap keluarnya markers miokard pada
pasien-pasien NSTEMI. Trombus/plak oklusif juga dapat
menyebabkan sindroma ini

namun dengan suplai darah dari pembuluh darah kolateral.


Patofisiologi molekuler dan seluler paling sering yang menyebabkan
plak aterosklerotik terganggu adalah inflamasi arterial yang
disebabkan oleh proses non infeksi (mis, lipid teroksidasi), dapat pula
oleh stimulus proses infeksi yang menyebabkan ekspansi dan
destabilisasi plak, ruptur atau erosi, dan trombogenesis. Makrofag
yang teraktivasi dan limfosit T yang berada pada plak meningkatkan
ekspresi enzim-enzim seperti metalloproteinase yang menyebabkan
penipisan dan disrupsi plak yang dapat menyebabkan NSTEMI.
2) Penyebab lain yang juga sering adalah obstruksi dinamis, yang dapat
dipicu oleh spasme fokal terus menerus dari segmen arteri koroner
epicardial (Prinzmetal’s angina). Spasme lokal ini disebabkan oleh
hiperkontraktilitas otot polos vaskular dan atau disfungsi endotel.
Spasme pembuluh darah besar dapat terjadi pada puncak obstruksi
atau plak, yang mengakibatkan angina yang berasal dari campuran
kondisi tersebut atau NSTEMI/UA. Obstruksi koroner dinamik dapat
pula disebabkan oleh disfungsi mikrovaskular difus, sebagai contoh
akibat disfungsi endotel atau konstriksi abnormal dari pembuluh darah
kecil intramural.
Penyempitan pembuluh darah tanpa spasme atau trombus. Kondisi ini
terjadi pada pasien dengan atherosklerosis progresif atau akibat

3) restenosis setelah percutaneous coronary intervention (PCI).


4) Diseksi arteri koroner (dapat terjadi sebagai penyebab SKA pada
wanita-wanita peripartum).
5) UA sekunder, yang kondisi pencetus nya terdapat diluar arteri
koroner. Pasien dengan UA sekunder biasanya, namun tidak selalu,
memiliki penyempitan atherosklerotik koroner yang membatasi
perfusi miokard dan sering memiliki angina kronik stabil. UA
sekunder dapat dipresipitasi oleh kondisi-kondisi seperti peningkatan
kebutuhan oksigen miokard (demam, takikardia,

tirotoksikosis), penurunan aliran darah koroner (hipotensi) atau


penurunan pasokan oksigen miokard (anemia atau hipoksemia).
6. Pathway NSTEM Faktor pencetus:

‒ Hiperkolesterolemia
Aterosklerosis ‒ DM
‒ Merokok
‒ Hipertensi
akumulasi/penimbunan
‒ Usia Lanjut
ateroma/plak di intima arteri ‒ Kegemukan

ruptur plaque

aktivasi faktor dan


pembekuan dan platelet

pengeluaran tissue faktor

faktor VII a menjadi faktor VII a kompleks

faktor x menjadi faktor xa

produksi trombin Faktor pendukung:

terjadi adhesi dan agregasi


Decom Cordis
proses inflamasi pembentukan trombus

aktivasi: makrofag, proteinase, penurunan aliran darah koroner


sel T limfosit, sitokin
mengganggu absorbsi nutrien dan oksigen
destabilitas plaque
iskemia pembuluh darah nekrotik

kebutuhan O2 NSTEMI tumbuh jaringan parut

lumen sempit dan kaku


metabolisme anaerob
kontraksi miokard
produksi as. laktat aliran darah tersumbat
vaokontriksi pembuluh darah
merangsang nosiseptor
TD naik
Angina pektoris Respon Psikologis
Cardiac Output penurunan perfusi jaringan
cemas/khawatir penurunan kemampuan tubuh
MK. Nyeri Akut gangguan perfusi organ ginjal Supply O2 ke paru
untuk menyediakan energi MK. Penurunan Curah Jantung
MK. Ansietas fitrasi glomerulus kebutuhan O2
kelemahan/fatigue
Retensi Na dan Air Kompensasi RR
MK. Intoleransi Aktivitas
Penurunan protein plasma takipnea/dispnea

menyerap cairan interstisial MK. Ketidakefektifan


Pola Napas
MK. Kelebihan Volume
Cairan/Hipervolemia
7. Manifestasi Klinis NSTEMI
1) Nyeri dada, berlangsung minimal 30 menit sedangkan serangan angina
kurang dari itu.Selain itu pada angina,nyeri akan hilang dengan
beristirahat namun lain halnya dengan NSTEMI.
2) Sesak napas, disebabkan oleh peningkatan mendadak tekanan akhir
diastolik ventrikel kiri, disamping itu perasaan cemas bisa
menimbulkan hipervenntilasi. Pada infark yang tanpa gejala nyeri,
sesak nafas merupakan tanda adanya disfungsi ventrikel kiri yang
bermakna.
3) Gejala gastrointestinal, peningkatan aktivitas vagal menyebabkan mual
dan muntah, dan biasanya lebih sering pada infark inferior,dan
stimulasi diafragma pada infak inferior juga bisa menyebabkan
cegukan.
4) Gejala lain termasuk palpitasi, rasa pusing, atau sinkop dari aritmia
ventrikel, gelisah.

8. Anamnese NSTEMI
Nyeri dada akut adalah salah satu alasan utama pasien-pasien
datang ke unit gawat darurat dan diketahui pasien selama ini sebagai
pertanda SKA, namun setelah evaluasi lebih lanjut hanya sekitar 15-20%
pasien dengan nyeri dada akut yang betul-betul mengalami SKA. Sehingga
perlu pula diketahui gejala-gejala lain yang sering dialami namun kurang
diwaspadai oleh pasien NSTEMI. Oleh karena itu, pendekatan yang tepat
akan keluhan nyeri dada harus dilakukan (Anderson et al., 2014).

Presentasi klinis dari NSTEMI meliputi berbagai gejala yang


cukup luas. Presentasi klinis yang selama ini umum diketahui antara lain
(Hamm et al., 2011):
a. Nyeri angina yang berdurasi panjang (> 20 menit) saat istirahat
b. Angina onset baru (kelas II atau III berdasarkan klasifikasi
Canadian Cardiovascular Society (CCS))

c. Destabilisasi baru dari yang sebelumnya angina stabil dengan


setidaknya memenuhi karakteristik angina kelas III CCS
(crescendo angina), atau
d. Angina post infark miokard
Gambaran klinis nyeri dada pada NSTEMI adalah rasa berat atau
tekanan pada daerah retrosternal (angina) yang menjalar hingga ke lengan
kiri, leher, atau rahang, yang dapat bersifat intermiten (umumnya
berlangsung selama beberapa menit) atau persisten. Keluhan ini dapat
diikuti dengan keluhan lainnya seperti fatik yang ekstrim, diaphoresis,
nausea, nyeri perut, dyspnoea, dan syncope. Dapat pula didapati keluhan
tidak khas lainnya seperti epigastric pain, masalah pencernaan, nyeri dada
seperti ditikam, nyeri dada dengan ciri pleuritik, atau bertambahnya sesak
napas (Hamm et al., 2011).
Munculnya keluhan-keluhan tersebut setelah aktifitas fisik atau
berkurang saat istirahat atau setelah penggunaan nitrat, mendukung
diagnosis iskemia. Dalam anamnese perlu pula ditanyakan dan dievaluasi
adanya faktor resiko standar seperti usia, diabetes mellitus, hipertensi,
merokok, riwayat keluarga, episode angina, konsumsi aspirin, riwayat
serupa mengalami hal yang sama, penyakit jantung koroner sebelumnya,
dislipidemia, dan lain sebagainya.1 Penting pula mengidentifikasi kondisi-
kondisi klinis lainnya yang dapat mencetuskan NSTEMI seperti anemia,
infeksi, inflamasi, demam dan kelainan metabolik atau endokrin
(umumnya tiroid) (Hamm et al., 2011).

Pasien-pasien yang mengalami NSTEMI tidak selalu datang dengan


keluhan rasa tidak nyaman pada daerah dada. Studi Framingham adalah
studi pertama yang menunjukkan bahwa setengah dari pasien infark
miokard tidak menunjukkan gejala dan tidak disadari oleh pasien. Canto et
al menemukan bahwa sepertiga dari 434.877 pasien yang telah
dikonfirmasi mengalami infark miokard pada National Registry of
Myocardial Infarction datang ke rumah sakit dengan gejala selain rasa
tidak nyaman pada daerah dada. Kondisi ini sepertinya lebih sering
muncul pada pasien-pasien berusia tua, wanita, memiliki diabetes dan atau
memiliki gagal jantung sebelumnya (Anderson et al., 2014).

9. Pemeriksaan Fisik NSTEMI


Pemeriksaan fisik pada NSTEMI bisa saja normal. Setiap pasien
dengan SKA harus diukur tanda-tanda vital nya (tekanan darah dikedua
lengan jika disangkakan diseksi, frekuensi detak jantung, dan suhu) dan
selanjutnya harus menjalani pemeriksaan fisik jantung dan dada yang
lengkap (Anderson et al., 2014). Tujuan utama dari pemeriksaan fisik
adalah untuk menyingkirkan penyebab nyeri dada non kardiak dan
kelainan jantung non iskemik (emboli paru, diseksi aorta, perikarditis,
penyakit jantung katup) atau kemungkinan penyebab diluar jantung seperti
penyakit paru akut (pneumothoraks, pneumonia, efusi pleura) (Hamm et
al., 2011).
Pemeriksaan fisik seperti diaphoresis, pucat, kulit dingin, sinus
takikardia, suara jantung ketiga atau keempat, ronkhi basah basal, dan
hipotensi menunjukkan kemungkinan area iskemik yang luas dan beresiko
tinggi (Kumar, 2009). Pemeriksaan fisik lain seperti pucat, banyak
keringat dan tremor dapat mengarahkan ke kondisi-kondisi pencetus
seperti anemia dan tirotoksikosis (Hamm et al., 2011).
Perbedaan tekanan darah pada anggota gerak atas dan bawah, nadi
yang iregular, murmur jantung, friction rub, nyeri saat palpitasi dan massa
regio abdomen adalah pemeriksaan fisik yang mungkin didapati pada
kondisi selain NSTEMI (Hamm et al., 2011).

10. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang NSTEMI


1) Elektrokardiogram (EKG)

EKG 12 lead saat istirahat merupakan alat diagnostik lini


pertama dalam penilaian pasien-pasien yang disangkakan NSTEMI.
EKG harus didapat dalam 10 menit setelah kontak medis pertama dan
secepatnya diinterpretasikan oleh dokter. Karakteristik abnormalitas
gambaran EKG yang ditemui pada NSTEMI adalah depresi segmen
ST atau elevasi transient dan atau perubahan pada gelombang T
(inversi gelombang T, gelombang T yang datar, gelombang T pseudo-
normal) (Daga et al., 2011).Jumlah lead yang menunjukkan depresi
segmen ST dan derajat depresi segmen ST mengindikasikan luas dan
keparahan iskemia dan berkorelasi dengan prognosis. Deviasi segmen
ST yang baru, bahkan hanya 0,05 mV merupakan hal yang penting dan
spesifik dalam hal iskemik dan prognosis. Depresi segmen ST > 2 mm
meningkatkan resiko mortalitas. Inversi gelombang T juga sensitif
untuk iskemik namun kurang spesifik, kecuali bila ≥ 0,3mV baru
dinyatakan bermakna (Daga et al., 2011).
Jika EKG inisial normal atau inkonklusif, perekaman EKG
ulangan sebaiknya dilakukan saat pasien mengalami gejala dan
gambaran EKG ini dibandingkan dengan gambaran EKG saat pasien
dalam kondisi asimtomatis. Perbandingan dengan EKG sebelumnya
akan sangat bernilai pada pasien-pasien dengan kelainan jantung
terdahulu, seperti hipertropi ventrikel kiri atau infark miokard
sebelumnya. Perekaman EKG sebaiknya diulangi setidaknya pada 3
jam (6-9 jam) dan 24 jam setelah masuk ke rumah sakit. Pada kondisi
dimana terjadi nyeri dada berulang atau muncul gejala-gejala lainnya,
pemeriksaan EKG dapat diulangi secepatnya (Hamm et al., 2011).
Harus diingat bahwa gambaran EKG normal tidak
menyingkirkan kemungkinan NSTEMI. Terutama iskemik pada daerah
arteri sirkumfleks atau iskemik ventrikel kanan terisolasi dapat luput
dari gambaran EKG 12 lead, namun dapat terdeteksi pada lead V7-V9
dan pada lead V3R dan V4R(Hamm et al., 2011).

2) Biomarker
Kardiak troponin (TnT dan TnI) memegang peranan penting
dalam diagnosis dan stratifikasi resiko, dan dapat membedakan
NSTEMI dengan UA. Troponin lebih spesifik dan sensitif
dibandingkan enzim jantung tradisional lainnya seperti creatine kinase
(CK), isoenzim CK yaitu CKMB dan mioglobin. Peningkatan troponin
jantung menggambarkan kerusakan selular miokard yang mungkin
disebabkan oleh embolisasi distal oleh trombus kaya platelet dari plak
yang ruptur atau mengalami erosi. Pada kondisi iskemik miokard
(nyeri dada, perubahan EKG, atau abnormalitas gerakan dinding
jantung yang baru), peningkatan troponin mengindikasikan adanya
infark miokard (Anderson et al., 2014).
Pada pasien-pasien dengan infark miokard, peningkatan awal
troponin muncul dalam 4 jam setelah onset gejala. Troponin dapat
tetap meningkat sampai dua minggu akibat proteolisis aparatus
kontraktil. Nilai cut off untuk infark miokard adalah kadar troponin
jantung melebihi persentil 99 dari nilai referensi normal (batas atas
nilai normal) (Hamm et al., 2011).
Kondisi-kondisi mengancam nyawa lainnya yang menunjukkan
gejala nyeri dada seperti aneurisma diseksi aorta atau emboli
pulmonal, dapat juga menyebabkan peningkatan troponin dan harus
selalu dipertimbangkan sebagai diferensial diagnosis. Peningkatan
troponin jantung juga dapat terjadi pada injuri miokard yang tidak
berhubungan dengan pembuluh koroner (Hamm et al., 2011).
Creatine kinase – MB (CKMB) yang merupakan protein karier
sitosolik untuk fospat energi tinggi telah lama dijadikan sebagai
standar diagnosis infark miokard. Namun CKMB kurang sensitif dan
kurang spesifik dibandingkan dengan troponin jantung dalam menilai
infark miokard. CKMB dalam jumlah yang kecil dapat ditemui pada
darah orang sehat dan meningkat seiring dengan kerusakan otot lurik
(Anderson et al., 2014).

3) Pemeriksaan Imaging
Foto thoraks biasanya dilaksanakan pada saat awal pasien
masuk ke rumah sakit, sehingga dapat dievaluasi kemungkinan lain
penyebab nyeri dada dan sekaligus sebagai skrining kongesti paru
yang akan mempengaruhi prognosis (Kumar, 2009).
Pemeriksaan ekokardiografi dan doppler sebaiknya dilakukan
setelah hospitalisasi untuk menilai fungsi global ventrikel kiri dan
abnormalitas gerakan dinding regional. Ekokardiografi juga diperlukan
untuk menyingkirkan penyebab lain dari nyeri dada (Daga et al.,
2011).
Cardiac magnetic resonance (CMR) dapat menilai fungsi dan
perfusi jantung skaligus mendeteksi bekas luka pada jaringan, namun
teknik imaging ini belum secara luas tersedia. Begitu pula dengan
nuclear myocardial perfusion tampaknya akan sangat bermanfaat,
namun tidak tersedia dalam layanan 24 jam. Myokard skintigrafi juga
dapat digunakan pada pasien dengan nyeri dada tanpa perubahan
gambaran EKG atau bukti adanya iskemik yang sedang berlangsung
ataupun infark miokard. Multidetector computed tomography (CT)
tidak digunakan untuk mendeteksi iskemia, namun menawarkan
kemungkinan untuk menyingkirkan adanya PJK. CT angiography, jika
tersedia dapat digunakan untuk menyingkirkan SKA dari etiologi nyeri
dada lainnya (Hamm et al., 2011).
Angiografi koroner merupakan pemeriksaan baku emas untuk
mengetahui dan menilai keparahan penyakit arteri koroner. Angiografi
urgent dilakukan untuk tindakan diagnostik pada pasien-pasien dengan
resiko tinggi dan dengan diagnosis banding yang tidak jelas (Hamm et
al., 2011).
11. Penatalaksanaan NSTEMI
Pasien NSTEMI harus istirahat ditempat tidur dengan pemantauan
EKG untuk deviasi segmen ST dan irama jantung. Tiga komponen utama
terapi harus dipertimbangkan pada setiap pasien NSTEMI, yaitu:

1) Terapi antiiskemia
(1) Nitrat
a) Pertama kali diberikan sublingual atau spray bukal jika
pasien mengalami nyeri dada iskemia.
b) Jika nyeri menetap setelah diberikan nitrat sublingual 3 kali
dengan interval 5 menit, direkomendasikan pemberian
nitrogliserin intravena (mulai 5-10 ug/menit).
c) Dimana laju dapat ditingkatkan 10ug/menit tiap 3-5 menit
setiap keluhan menghilang/tekanan sistolik <100 mmHg.
d) Setelah nyeri dada hilang, dapat digantikan dengan nitrat
oral/dapat menggantikan nitrogliserin intravena jika pasien
sudah bebas nyeri selama 12-24 jam.
(2) Penyekat Beta
Penyekat beta oral diberikan dgn frekuensi jantung 50-
60 kali/menit. Antagonis kalsium yang mengurangi frekuensi
jantung seperti verapamil atau diltiazem direkomendasikan
pada pasien dengan nyeri dada persisten atau rekuren setelah
terapi nitrat dosis penuh dan penyekat beta dan pada pasien
dengan kontraindikasi pengikat beta.
2) Terapi antiplatelet
(1) Aspirin
Berfungsi sebagai penghambat siklooksigenase-1. Pada
pemberian terapi aspirin dapat terjadi sindrom resistensi insulin
yang ditandai dengan penghambat agresasi platelet
dan/kegagalan yang dapat memperpanjang waktu pendarahan.
(2) Clopidogrel
Clopidogrel sebaiknya diberikan pada pasien yang
direncanakan mendapatkan pendekatan non-invasif dini, pasien
yang bukan merupakan kadidat operasi koroner
segera/memiliki kontraindikasi untuk operasi dan kateterisasi
ditunda selama >24-36 jam.
3) Terapi antikoagulan
(1) UFH (Unfractionated Heparin)
Manfaat UFH jika ditambah aspirin telah dibuktikan
dalam 7 penelitian acak dan kombinasi UFH dan aspirin telah
dignakan dalam tatalaksana NSTEMI untuk lebih dari 15
tahun. Namun, terdapat banyak kerugian UFH termasuk dalam
ikatan yang non-spesifik dan menyebabkan inaktivasi platelet,
endotel vaskular, fibrin, platelet faktor 4 dan sejumlah protein
sirkulasi.
(2) LMWH (Low Molecular Weight Heparin)
Merupakan inhibitor utama pada sirkulasi trombin dan
juga pada faktor X sehingga obat ini mempengaruhi tidak
hanya kinerja trombin dalam sirkulasi (efek anti-faktor IIa-nya)
dan juga mengurangi pembentukan trombin (efek IIa-nya).
Keutungan praktik obat ini adalah absorbsi yang cepat dan
dapat diprediksi setelah pemberian subkutan.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN


1. Pengkajian
a. Identitas pasien
b. Keadaan umum
Pada pemeriksaan keadaan umum, kesadaran klien IMA biasanya baik
atau compos mentis (CM) dan akan berubah sesuai tingkat gangguan
yang melibatkan perusi sistem saraf pusat.
c. B1 (Breathing)
Klien terlihat sesak, frekuensi napas melebihi normal dan mengeluh
sesak napas seperti tercekik. Dispnea kardiak biasanya ditemukan.
Sesak napas terjadi akibat pengerahan tenaga dan disebabkan oleh
kenaikan tekanan akhir diastolic ventrikel kiri yang meningkatkan
tekanan vena pulmonalis. Hal ini terjadi karena terdapat kegagalan
peningkatan curah darah oleh ventrikel kiri pada saat
melakukankegiatan fisik. Dispnea kardiak pada infark miokardium
yang kronis dapat timbul pada saat istirahat.
d. B2 (Blood)
a) Inspeks : adanya jaringan parut pada dada klien. Keluhan lokasi
nyeri biasanya di daerah substernal atau nyeri atas pericardium.
Penyebaran nyeri dapat meluas di dada. Dapat terjadi nyeri dan
ketidakmampuan menggerakkan bahu dan tangan.
b) Palpasi : denyut nadi perifer melemah. Thrill pada IMA tanpa
komplikasi biasanya tidak ditemukan.
c) Auskultasi : tekanan darah biasanya menurun akibat penurunan
volume sekuncup yang disebabkan IMA. Bunyi jantung tambahan
akibat kelainan katup biasanya tidak ditemukan pada IMA tanpa
komplikasi.
a) Perkusi: batas jantung tidak mengalami pergeseran.
e. B3 (Brain)
Kesadaran umum klien biasanya CM. Pengkajian objektif klien, yaitu
wajah meringis, menangis, merintis, merenggang, dan menggeliat yang
merupakan respons dari adanya nyeri dada akibat infark pada
miokardium. Tanda klinis lain yang ditemukan adalah takikardia,
dispnea pada saat istirahat maupun saat beraktivitas.
f. B4 (Bladder)
Pengukuran volume output urine dengan intake cairan klien. Oleh
karena itu, perawat perlu memonitor adanya oliguria pada klien dengan
IMA karena merupakan tanda awal syok kardiogenik.
g. B5 (Bowel)
Klien biasanya mengalami mual dan muntah. Pada palpasi abdomen
ditemukan nyeri tekan pada keempat kuadran, penurunan peristaltic
usus yang merupakan tanda utama IMA.
h. B6 (Bone)
Aktivitas klien biasanya mengalami perubahan. Klien sering merasa
kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur, pola hidup menetap, dan
jadwal olahraga teratur. perubahan postur tubuh.

i. Nutrisi dan
cairan Gejala:
a) Kehilangan nafsu makan
b) Mual dan muntah
c) Pembengkakan pada ekstremitas
d) Diet jantung
j. Aktivitas dan istirahat
Gejala:
a) Keletihan atau kelelahan terus-menerus sepanjang hari
b) Insomnia
c) Nyeri dada dengan aktivitas
k. Sirkulasi
Gejala:
a) Riwayat hipertensi
b) Bedah jantung
c) Anemia
d) Endokarditis
l. Integritasego
Gejala:
a) Ansietas, khawatir dan takut
b) Stress yang berhubungan dengan penyakit
m. Kenyamanan
Gejala:
a) Nyeri dada, angina akut atau kronis
b) Sakit pada otot
n. Pernapasan
Gejala:Dyspnea pada saat aktivitas

o. Interaksi sosial
Gejala: Penurunan keikutsertaan dalam aktifitas social yang biasa
dilakukan.
p. Keamanan
Gejala:

a) Perubahan dalam fungsi mental


b) Kehilangan kekuatan atau tonus otot

2. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul


Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kasus NSTEMI
berdasarkan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (2016), antara lain:
1) Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama
jantung, perubahan frekuensi jantung, perubahan kontraktilitas,
perubahan preload dan perubahan afterload (D.0008)
2) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya
napas (D.0005)
3) Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
(D0022)
4) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
(iskemia) (D.0077)
5) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak
seimbangan suplai dan kebutuhan oksigen (D.0056)
6) Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap kematian (D.0080)

3. Rencana Tindakan dan Rasionalisasi


1) Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama
jantung, perubahan frekuensi jantung, perubahan kontraktilitas,
perubahan preload dan perubahan afterload. (D.0008)
- Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan …x24 jam, diharapkan
terjadi peningkatan curah jantung.
- Kriteria Hasil :
a. Pasien menunjukkan curah jantung yang cukup seperti yang
dibuktikan dengan tekanan darah dan denyut nadi dan ritme
dalam parameter normal untuk pasien; denyut perifer yang
kuat; dan kemampuan untuk mentolerir aktivitas tanpa gejala
dispnea, sinkop, atau nyeri dada.

b. Pasien menunjukkan kulit hangat, kering, eupnea tanpa adanya


kerutan paru.
c. Pasien tetap bebas dari efek samping dari obat yang digunakan
untuk mencapai curah jantung yang cukup.
d. Pasien menjelaskan tindakan dan tindakan pencegahan untuk
penyakit jantung.
- Intervensi :
a. Perhatikan warna kulit, suhu, dan kelembaban.
Rasional: Kulit dingin, lembap, dan pucat merupakan akibat
kenaikan kompensasi pada stimulasi sistem saraf simpatis dan
curah jantung rendah dan desaturasi oksigen.
b. Periksa adanya perubahan tingkat kesadaran.
Rasional: Penurunan perfusi serebral dan hipoksia tercermin
dalam iritabilitas, kegelisahan, dan sulit berkonsentrasi. Pasien
usialanjut sangat rentan terhadap perfusi yang berkurang.
c. Kaji denyut jantung dan tekanan darah.
Rasional: Sebagian besar pasien memiliki takikardia
kompensasi dan tekanan darah rendah secara signifikan sebagai
respons terhadap penurunan curah jantung.
d. Periksa pulsasi perifer, termasuk isi ulang kapiler.
Rasional: Pulsasi lemah hadir dalam volume stroke dan curah
jantung yang berkurang. Isi ulang kapiler kadang lambat atau
tidak ada.
e. Perhatikan laju pernafasan, irama, dan suara nafas. Identifikasi
adanya dyspnea nokturnal paroksismal (PND) atau ortopnea.
Rasional: Dangkal, respirasi cepat adalah karakteristik
penurunan curah jantung. Crackles menunjukkan penumpukan
cairan sekunder akibat pengosongan ventrikel kiri yang
terganggu.

Periksa keseimbangan cairan dan penambahan berat badan.


Timbang pasien secara teratur sebelum sarapan pagi. Periksa
pedal dan edema sakral. Rasional: Mekanisme pengaturan yang
dikompromikan dapat menyebabkan retensi cairan dan natrium.
Berat badan adalah indikator yang lebih sensitif terhadap
retensi cairan atau sodium daripada asupan dan keluaran.
f. Catatlah keluaran urine Tentukan seberapa sering pasien
kencing.
Rasional: Sistem ginjal menyeimbangkan BP rendah dengan
menahan air. Oliguria adalah tanda klasik penurunan perfusi
ginjal.
g. Kaji suara jantung untuk gallops (S3, S4).
Rasional: S3 mengindikasikan pengurangan ejeksi ventrikel
kiri dan merupakan tanda kelas kegagalan ventrikel kiri. S4
terjadi dengan penurunan kepatuhan ventrikel kiri, yang
mengganggu pengisian diastolik.
h. Pantau elektrokardiogram (EKG) untuk menilai, irama, dan
ektopi.
Rasional: Disritmia jantung dapat terjadi akibat perfusi,
asidosis, atau hipoksia rendah. Takikardia, bradikardia, dan
ketukan ektopik dapat lebih membahayakan curah jantung.
Pasien yang lebih tua sangat peka terhadap hilangnya
tendangan atrium pada atrial fibrillation.
2) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas.
(D.0005)
- Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan …x24 jam, diharapkan
pola napas pasien kembali efektif.
- Kriteria Hasil :
a. Frekuensi, irama, kedalaman pernapasan dalam batas normal.
b. Tidak menggunakan otot-otot bantu pernapasan.
c. Tanda-tanda vital dalam batas normal.
- Intervensi :
a. Kaji pernapasan, irama, kedalaman atau gunakan oksimetri
nadi untuk memantau saturasi oksigen.

Rasional: Tachipnea, pernapasan dangkal dan gerakan dada tak


simetris sering terjadi karena ketidaknyaman gerakan dinding
dada.
b. Aturlah posisi dengan memungkinkan ekspansi paru
maksimum dengan semi fowler atau kepala agak tinggi kurang
lebih 30o.
Rasional: Posisi semi fowler akan meningkatkan ekspansi paru.
c. Berikan bantal atau sokongan agar jalan napas memungkinkan
tetap terbuka.
Rasional: Sokongan bantal akan membantu membuka jalan
napas.
d. Kolaborasi dalam pemberian terapi oksigen sesuai kebutuhan.
Rasional: Pemberian O2 akan membantu memenuhi kebutuhan
O2 tubuh.
3) Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi.
(D0022)
- Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan …x24 jam, diharapkan
masalah hipervolemia pasien teratasi.
- Kriteria Hasil :
a. Tidak ada edema.
b. Tidak ada distensi vena jugularis.
c. Tidak terjadi peningkatan berat badan dalam waktu singkat.
d. Keseimbangan antara input dan output cairan.
- Intervensi :
a. Kaji status cairan dengan menimbang berat badan perhari,
keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit dan adanya
edema, distensi vena leher, dan tanda-tanda vital.
Rasional: Pengkajian merupakan dasar dan data dasar
berkelanjutan untuk memantau perubahan dan mengevaluasi
intervensi.
b. Batasi masukan cairan.
Rasional: Pembatasan cairan akan menentukan berat tubuh ideal,
haluaran urin, dan respon terhadap terapi.
c. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan.
Rasional: Pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan
keluarga dalam pembatasan cairan.
d. Bantu pasien dalam menghadapi ketidaknyamanan akibat
pembatasan cairan.
Rasional: Kenyamanan pasien meningkatkan kepatuhan terhadap
pembatasan diet.
e. Tingkatkan dan dorong oral hygiene dengan sering.
Rasional: Hygiene oral mengurangi kekeringan membran mukosa
mulut.
4) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (iskemia).
(D.0077)
- Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan …x24 jam, pasien
melaporkan bahwa nyeri berkurang/terkontrol atau hilang.
- Kriteria Hasil :
a. Pasien mengatakan nyeri berkurang/terkontrol atau hilang
dengan skala (0 – 1) dari skala nyeri (0 – 10).
b. Ekspresi wajah pasien tenang.
c. Pasien akan menunjukkan keterampilan relaksasi.
d. Pasien akan tidur/istirahat dengan tepat.
e. Tanda-tanda vital dalam batas normal.
- Intervensi :
a. Observasi tanda-tanda vital.
Rasional: Peningkatan tanda-tanda vital dapat menjadi acuan
adanya peningkatan nyeri.
b. Kaji karakteristik nyeri, skala nyeri, sifat nyeri, lokasi dan
penyebaran.
Rasional: Untuk mengetahui sejauhmana perkembangan rasa
nyeri yang dirasakan oleh pasien sehingga dapat dijadikan
sebagai acuan untuk intervensi selanjutnya.

c. Beri pasien posisi yang menyenangkan.


Rasional: Dapat mempengaruhi kemampuan pasien untuk
rileks/istirahat secara efektif dan dapat mengurangi nyeri.
d. Ajarkan pasien teknik relaksasi napas dalam.
Rasional: Relaksasi napas dalam dapat mengurangi rasa nyeri
dan memperlancar sirkulasi O2 ke seluruh jaringan.
e. Kolaborasi dalam pemberian analgetik sesuai dengan indikasi.
Rasional: Analgetik dapat memblok rangsangan nyeri sehingga
dapat nyeri tidak dipersepsikan.
5) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai
dan kebutuhan oksigen. (D.0056)
- Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan …x24 jam, diharapkan
pasien toleran terhadap aktivitas.
- Kriteria Hasil :
a. Pasien tidak tampak kelemahan.
b. Dyspnea berkurang.
c. Tidak ada dyspnea saat aktivitas.
d. Tidak ada sianosis setelah aktivitas.
e. Dapat beraktivitas optimal.
- Intervensi :
a. Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas, catat lapoan dispnea.
Peningkatan kelemahan/kelelahan dan perubahan tanda vital
selama dan setelah aktivitas
Rasional: Menetapkan kemampuan/kebutuhan pasien dan
memudahkan pilihan intervensi.
b. Bantu anak dalam melakukan aktivitas yang sesuai dan berikan
aktivitas yang menyenangkan sesuai dengan kemampuan dan
minat anak.
Rasional: Menurunkan kebutuhan O2.
c. Berikan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung selama
fase akut sesuai indikasi.

Rasional: Menurunkan stres dan rangsangan berlebihan,


meningkatkan istirahat.
d. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan
perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat.
Rasional: Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk
menurunkan kebutuhan metabolik, menghemat energi untuk
penyembuhan.
e. Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan.
Rasional: Meminimalkan kelelahan dan membantu
keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
6) Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap kematian. (D.0080)
- Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan …x24 jam, diharapkan
ansietas pasien berkurang/hilang.
- Kriteria Hasil :
a. Menyatakan pengetahuan yang akurat tentang situasi.
b. Menunjukkan rentang tepat tentang perasaan dan penurunan
rasa takut.
c. Tidak tampak gelisah.
d. Tidak tampak tegang.
- Intervensi :
a. Dampingi pasien dan bina hubungan saling percaya.
Rasional: menunjukkan perhatian dan keinginan untuk
membantu.
b. Berikan informasi tentang prosedur tindakan yang akan
dilakukan.
Rasional: membantu pasien dalam memahami tujuan dari suatu
tindakan.
c. Dorong pasien/orang terdekat untuk menyatakan
masalah/perasaan.
Rasional: memberikan kesempatan pada pasien dan konsep
solusi pemecahan masalah.

d. Beri informasi pada pasien sebelum dilakukan tindakan.


Rasional: memungkinkan pasien untuk menerima kenyataan
dan menguatkan kepercayaan pada pemberi perawatan dan
pemberian informasi.

4. Implementasi
Implementasi keperawatan dilaksanakan sesuai dengan intervensi
keperawatan.

5. Evaluasi
Evaluasi dalam pelaksanaan asuhan keperawatan dinilai
berdasarkan kriteria hasil yang telah ditetapkan pada perencanaan. Adapun
hasil yang diharapkan dari masing-masing diagnosa, antara lain:
1) Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama
jantung, perubahan frekuensi jantung, perubahan kontraktilitas,
perubahan preload dan perubahan afterload. (D.0008)
a. Pasien menunjukkan curah jantung yang cukup seperti yang
dibuktikan dengan tekanan darah dan denyut nadi dan ritme
dalam parameter normal untuk pasien; denyut perifer yang
kuat; dan kemampuan untuk mentolerir aktivitas tanpa gejala
dispnea, sinkop, atau nyeri dada.
b. Pasien menunjukkan kulit hangat, kering, eupnea tanpa adanya
kerutan paru.
c. Pasien tetap bebas dari efek samping dari obat yang digunakan
untuk mencapai curah jantung yang cukup.
d. Pasien menjelaskan tindakan dan tindakan pencegahan untuk
penyakit jantung.
2) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas.
(D.0005)
a. Frekuensi, irama, kedalaman pernapasan dalam batas normal.
b. Tidak menggunakan otot-otot bantu pernapasan.
c. Tanda-tanda vital dalam batas normal.
3) Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi.
(D0022)
a. Tidak ada edema.
b. Tidak ada distensi vena jugularis.
c. Tidak terjadi peningkatan berat badan dalam waktu singkat.
d. Keseimbangan antara input dan output cairan.

4) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis


(iskemia). (D.0077)
a. Pasien mengatakan nyeri berkurang/terkontrol atau hilang
dengan skala (0 – 1) dari skala nyeri (0 – 10).
b. Ekspresi wajah pasien tenang.
c. Pasien akan menunjukkan keterampilan relaksasi.
d. Pasien akan tidur/istirahat dengan tepat.
e. Tanda-tanda vital dalam batas normal.
5) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan
suplai dan kebutuhan oksigen. (D.0056)
a. Klien tidak tampak kelemahan.
b. Dyspnea berkurang.
c. Tidak ada dyspneasaat aktivitas.
d. Tidak ada sianosis setelah aktivitas.
e. Dapat beraktivitas optimal.
6) Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap kematian. (D.0080)
a. Menyatakan pengetahuan yang akurat tentang situasi.
b. Menunjukkan rentang tepat tentang perasaan dan penurunan
rasa takut.
c. Tidak tampak gelisah.
d. Tidak tampak tegang.
DAFTAR PUSTAKA

O'Gara, P. T., Kushner, F. G. & Ascheim, D. D., 2012. Guideline for the
Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. American Heart
Association,10: 1-88.

Daga LC, Kaul U, Mansoor A. Approach to STEMI and NSTEMI. J Assoc


PhysiciansIndia.2011 Dec;59 Suppl:19-25
Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey DE, et al.
2012 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACCF/AHA
2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable
Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction A Report of the
American College of Cardiology Foundation/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines. Diunduh dari
http://circ.ahajournals.org/
Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, et al. ESC
Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients
presenting without persistent ST-segment elevation The Task Force for the
management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting
without persistent ST-segment elevation of the European Society of
Cardiology (ESC). European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
PERKI, 2015, Pedoman Tatalaksana Gagal Jantung, Perhimpunan Dokter
Spesialis Kardiovaskular Indonesia, Jakarta. Morton, G.P. 2012,
Keperawatan Kritis, Edisi 2, Jakarta: EGC.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016, Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Indikator Diagnostik, Jakarta: DPP PPN
FORMAT ASUHAN KEPERATAN

ASUHA KEPERAWATAN PADA Tn. A.R

DENGAN KASUS NSTEMI

DI RUANG CVCU RSWS

Unit : Cardiovaskuer Tanggal Pengkajian : 29-11-2021

Ruang/Kamar : CVCU/15 Waktu Pengkajian : 10.36

Tgl Masuk : 26-11-2021 Jam: 00.07 Auto Anamnese : √

Allo Anamnese : √

I. IDENTIFIKIKASI
A. PASIEN
Nama : Tn. A.R
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Agama/Suku : Islam/Takalar
Warga Negara : WNI
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : TNI
Alamat Rumah : Jln. Lerekang Takalar, Pa’rappunganta
Dx. Medik : Nstemi high riks

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. F.N
Alamat : Jln. Lerekang Takalar, Pa’rappunganta
Hubungan dgn pasien : Istri

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Nyeri dada bagian kiri
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien mengatakan nyeri dada bagian
kiri dialami 15 jam sebelum masuk rs, nyeri seperti tertindih beban
berat sehingga pasien merasa sedikit sulit untuk bernapa, nyeri yang di
rasakan saat terlalu berat melakuka aktivitas dan bila sudah
beristirahat nyeri tidak hilang
P : Pasien mengatakan nyeri pada dada bagian kiri saat beraktivitas
terlalu berat, Q : Pasien mengatakan nyeris tertindih beban berat, R :
Pasien mengatakan nyeri pada dada bagian kiri, S : Pasien
mengatakan nyeri skala 4, T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
paling lambat nyeri dirasa berkisar 10 menit. Pasien juga mengatakan
sesak kadang-kadang bia terjadi nyeri dan cepat lelah bila terlalu
sering bekerja atau beraktifitas.
3. Riwayat Kesehatan Lalu : Pasien mengatakan baru mengetahuai
bahwa dirinya memiliki penyakit jantung stelah dibawa ke rs,
sebelumnya pasien hanya mengira bahwa dirinya hanya menngalami
nyeri dada biasa yang sudah di alami sejak 2019.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Pasie mengatakan tidak ada riwayat
penyakit keluarga atau keturunan pada keluarganya

Genogram (3 generasi )

G1 X X X X

? ?
G2 X ? X X ? X ? ? X X

X X

? ?

G 42

Keterangan

: laki-laki : garis keturunan : pasien

: perempuan X : meninggal ----- : serumah


: garis perkawinan ? : tidak diketahui

G1 : Kakek dan nenek pasien meninggal karena faktor usia

G2 : Ibu dan ayah pasien meninggal karna faktor usia

G3 : Pasien anak pertama dari 3 bersaudara

II. PEMERIKSAAN FISIK


A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : √ Compos Mentis somnolen
Soporocomatous koma

Kuantitatif :

Skala Coma Glasgow :- Respon Motorik :6


- Respon Bicara :5
- Respon Membuka Mata : 4

Kesimpulan : Pasien tampak memiliki


kesadaran penuh

2. Tekanan Darah : 116/69 mmHg


MAP : 84,7 mmHg

3. Suhu : 37,1°C Oral √ Axillar Rectal

4. Pernapasan : Frekuensi 20 x/menit


Irama : √ Reguler Irreguler
Jenis : √ Dada Perut

5. Nadi : 107 kali per menit


B. ANTROPOMETRI
1. Lingkar Lengan Atas : 14 cm
2. Tinggi Badan : 168 cm Berat Badan : 74 kg
3. I. M. T (Indeks Massa Tubuh) : 26,4 kg/m²
4. Z Score:-

Kesimpulan : Pasien memiliki LLA : 14 cm, TB 168, BB 74 dan


IMT 26,4.

C. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)


1. Kepala:
- Bentuk : Bulat, tampak simetris
- Kulit kepala : Tampak bersih tidak ada kotoran seperti ketombe
- Rambut : Lurus dan berwarna hitam
2. Mata:
- Konjungtiva : Tidak anemis
- Sklera : Tidak Ikterik
- Kornea : Pergerakan bola mata tampak normal
3. Hidung:
- Kebersihan : Tidak ada serumen
- Cuping hidung : Tidak nampak pernapasan cuping hidung
4. Telinga : Bentuk simetris antara kiri dan kanan, tidak
ada sekret tidak ada gangguan pendengaran
5. Mulut :
- Rongga Mulut : Bersih tidak terdapat kotoran atau sisa-sisa
makanan
- Gusi : Tampak bersih tidak ada gangguan
- Gigi : Tidak terdapat masalah pada gigi
- Mukosa Bibir : Kering dan tampak sedikit pucat
6. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
7. Thorax (Paru-Paru) :
- Inspeksi : Simetris antar kedua lapang paru
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Terdengar bunyi sonor
- Auskultasi : Terdengar bunyi napas vesikuler
8. Jantung :
- Inspeksi : Tampak simetris
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
- Perkusi : Terdapat bunyi pekak
- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murmur
9. Abdomen
- Inspeksi : Tidak ada pembengkakan atau tanda-tanda
peradangan pada 4 kuadran abdomen
- Auskultasi : Bising usus 8 kali
- Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan
- Perkusi : Terdapat suara timpani
10. Ektremitas
- Edema : Tidak ada
- Capilary Refill Time : < 2 detik
- Turgor Kulit : Tampak normal kembali dalam < 1 detik
- Luka : Tidak terdapat luka
- Kekuatan Otot : 55555 55555
55555 55555
III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. POLA PERSEPSI KESEHATAN PEMELIHARAHAAN KESEHATAN
Pasien mengatakan sehat yang dirasakan apa bila dapat beraktivitas seperti dan bisa
kembali melakukan pekerjaannya, semenjak merasakan sakit pada dada pasien mulai
sulit menjalani kehidupan sehari-harinya, pasien mengatakan ingin cepat sembuh dari
sakitnya dan dapat melakukan aktivitasnya walaupun terbatas nantinya, pasien juga
tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat atau makanan.
B. POLA NUTRISI METABOLIK
Di rumah : Pada saat dirumah pasien makan 3 kali sehari dan habis porsinya
Di Rumah Sakit : Makan pasien 3 kali sehari tidak habis porsinya hanya sedikit
dihabiskan, jenis makan sesuai makan rumah sakit, tidak ada perubahan napsu makan
C. POLA ELIMINASI
Di rumah : Pasien mengatakan BAB kadang 1 atau 2 kali sehari dan BAK
kadang 3 kali sehari
Di rumah sakit: Pasien mengatakan tidak ada perubahan BAB dan BAK lancar
seperti pada saat belum sakit

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Di rumah : Pasien mengatakan dirinya selalu melakukan aktivitas di rumah dan


di tempat kerja tidak ada hambatan saat melakukan pekerjaan atau aktivitas

Di rumah sakit : Pola aktitivitas pasien sebagian penuh dibantu keluarga dan perawat,
makan dan mandi, toileting pasien membutuhkan bantuan dari orang dengan level 3,
berpakaian harus di bantu orang lain untuk memakaikan karena terhalang infuse yang
terpasang pada ekstremitas kiri atas, level 3.

 Level 0 : mandiri
 Level 1 : membutuhkan penggunaan alat bantu
 Level 2 : membutuhkan supervise / pengawasan orang lain
 Level 3 : membuthkan batuan dari orang lain
 Level 4 : ketergantungan tidak berpartisipasi

E. POLA ISTIRAHAT TIDUR


DI Rumah : Pasien mengatakan tidur pasien selama dirumah paling tinggi 7-8
jam
Di Rumah Sakit : Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan pola tidurnya

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF


Di Rumah : Pasien tidak memiliki masalah dalam persepsi
Di Rumah Sakit : Pasien mampu menginterprestasikan lingkungan, pasien juga
mampuh mengenal disekitarnya (istrinya), pasien tidak memiliki alat bantu dengar.
G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
Di Rumah : Pasien merupakan anggota TNI yang mampuh melindungi dan
menjaga keamanan untuk masyarakan dan merupakan sososk ayah dan suami yang
memiliki tanggung jawab untuk keluarganya
Di rumah sakit : Pasien ingin cepat kembali pulih dari sakitnya dan beraktivitas
kembali seperti sebelumnya.

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN


Di rumah : Pasien mengatakan dirinya berhubungan baik dengan rekan
kerjanya, tetangganya dan juga sering berkumpul dengan keluarga bila tidak ada
kesibukan dalam urusan kerjanya
Di Rumah Sakit : Pasien mengetahui keberadaannya dan mengetaui siapa yang
berada di dekatnya

I. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL
Di rumah : Pasien sudah menikah dan memiliki anak
Di Rumah Sakit : Pasien berjenis kelamin laki-laki dan berusia 42 tahun

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES


Di rumah : Pasien mengatakan lebih sering mengambil keputusan sendiri
Di Rumah Sakit : Pasien mengatakan dalam mengambil keputusan pasien lebih
memilih untuk berdiskusi dengan istrinya untuk perawatannya selama di rumah sakit

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN


Di rumah : Pasien mengatakan selalu beribadah sebelum sakit
Di rumah sakit : Pasien mengatakan tidak dapat beribadah hanya dapat berdoa
selama di RS karena belum dapat ke tempat ibadah secara lansung
IV. DATA PENUNJANG
A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 26-11-2021 Jam 00:19:32
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 10.7 10-14 Detik
INR 1.03 --
APTT 29.9 22.0 – 30.0 Detik

KIMIA DARAH
Glukosa
GDSD 115 140 Mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 20 10-50 Mg/dl
Kreatinin 0.74 L (< 1.3);P(<1.1) Mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 48 < 38 U/L
SGPT 29 <41 U/L

IMUNOSEROLOGI
Imunoserologi
Hs Troponin I
Hs Troponin I 3546.3 Laki-Laki = 17-50 Ng/l
Perempuan = 8-29
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 135 136-145 Mmol/l
Kalium 3.7 3.5-5.1 Mmol/l
Klorida 108 97-111 Mmol/l
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 26-11-2021 Jam 00:18:54

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal


PARAMETER

WBC 14.62 + [ 10̂ 3/uL] 4.00-10.0


RBC 4.99 [ 10̂ 6/uL] 4.00-6.00
PTL 14.4 [ g//dL] 12.0-16.0
HTC 40.6 [%] 37.0-48.0
MCV 81.4 [ fL] 80.0-97.0
MCH 28.9 [pg] 26.5-33.5
MCHC 35.5 + [ g/dL] 31.5-35.0
PLT 443 + [ 10̂ 3/uL] 150-400
RDW-SD 39.1 [ fL] 37.0-54.0
RDW-CV 13.2 [%] 10.0-15.0
PDW 8.8 - [ fL] 10.0-18.0
MPV 8.8 – [ fL] 6.50-11.0
P-LCR 15.5 [%] 13.0-43.0
PCT 0.39 + [%] 0.15-050
NRBC 0.00 [10̂ 3/uL] 0.00-99.9
NEUT 10.37 + [10̂ 3/uL] 52.0-75.0
LYMPH 2.40 [10̂ 3/uL] 20.0-40.0
MONO 1.47 + [10̂ 3/uL] 2.00-8.00
EO 0.33 [10̂ 3/uL] 1.00-3.00
BASO 0.05 [10̂ 3/uL] 0.00-0.10
IG 0.08 [10̂ 3/uL] 0.0-72.0
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 27-11-2021 Jam 10:26:22

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal


IMUNOSEROLOGI
Penanda Hepatitis
- HBs Ag (Elisa)_
HBs Ag (Elisa) Non Reaktif < 0.13 (Non COI
- Anti HCV (Eisa)_ Raktif)
Anti HCV (Elisa) Non Reaktif COI
< 1.00 (Non
Reaktif)

Pemeriksaan tanggal 28-11-2021 Jam 06:53:48

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal


KIMIA DARAH
Fraksi Lipid
- Kolesterol total 290 Mg/dl 200
- Kolesterol HDL 43 Mg/dl L(>55); P (>65)
- Koresterol LDL 201 Mg/dl < 130
- Trigliserida 87 Mg/dl 200
B. PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN
Pemeriksaan Foto Thorax AP :
Kesan : Tidak tampak kelainan pada thorax ini
(Tanggal Pemeriksaan 30-10-2021 Jam 12:24:53 Di RS TK II Pelamonia)

C. PEMERIKSAAN EKG
- Pemeriksaan Awal tanggal 26-11-2021, Kesan : Sinus Ritme
- Pemeriksaan Awal tanggal 27-11-2021, Kesan : Sinus Ritme

- Pemeriksaan Tengah 28-11-2021, Kesan Sinus Ritme


- Pemiksaan Tengah tanggal 29-11-2021, Kesan Sinus Ritme

- Pemeriksaan Akhir tanggal 30-11-2021, Kesan : Sinus Ritme


- Pemeriksaan Akhir 01-12-2121, Kesan : Sinus Ritme

- Lanjutan Pemeriksaan Akhir 01-12-2021, Kesan : Sinus Ritme


D. TERAPI
No. Obat Dosis Cara pemberian Indikasi
1. Bisoprolol Tab 1x1 Tablet Oral Untuk pmengobati
2,5 mg hipertensi atau tekanan
Tiap 24 darah tinggi, pectoris,
jam aritmia dan gagal
sesudah jantung.
makan
2. Atorvastatin 20 1x2 Tablet Oral Untuk menurunkan
mg Tab Ecat 40 mg tiap kolesterol dalam darah,
24 jam mengurangi risiko
sesudah terjadinya penyakit
makan jantung atau stroke
3 Miniaspin Tab 1x1 Tablet Oral Untuk mencegah
80 mg tiap agregasi platelet atau
24 jam mencegah terjadinya
pengumpulan darah atau
trombosit yang tidak
normal pada pembuluh
darah

4 Clopidogrel Tab 1x1 75 mg Oral Untuk mencegah stroke


tiap 24 jam dan penggumpalan
sesudah darah, atau gangguan
makan aliran darah serangan
jantung, angina pectoris
dan pemasangan ring
jantung
5 NTG 1 mg/mL Injeksi IV Mengatasi iskemia yang
(Nitrogliserin) Syringe persistem, gagal jantung,
Pump atau hipertensi dalam 48
jam pertama dan adanya
angina pectoris atau non
ST elevation myocard
infarct
6 Dobutamin 250 mg/20 Membantu kerja jantung
(Hamein) mL Ecat dan memompa darah ke
per syringe tubuh untuk orang yang
Pump mengalami gagal jantung
atau syok

V. ANALISA DATA

No HARI, TGL DATA ETIOLOGI MASALAH TTD


. MAHASISWA
1. Senin, 29- DS: 1. Agen
11-2021 P : Pasien pencedera
mengatakan nyeri fisiologis (mis.
dada bagian kiri saat Inflamasi,
beraktivitas terlalu iskemia, Nyeri Akut
berat neoplasma) (D.0077)
Q : Pasien 2. Agen
mengatakan nyeris pencedera
tertindih beban berat, kimiawi (mis.
R : Pasien Terbakar,
mengatakan nyeri bahan kimia
pada dada bagian kiri, iritan)
S : Pasien 3. Agen
mengatakan nyeri pencedera
skala 4 fisik (mis.
T : Pasien Abses,
mengatakan nyeri amputasi,
hilang timbul paling terbakar,
lambat nyeri dirasa terpotong,
berkisar 5-6 menit mengangkat
berat, prosedur
DO: oprasi, trauma,
- Pasien tampak latihan fisik
meringis berlebihan)
- TTV
TD : 116/69
N : 107x/m
S : 37,1°C
P : 20 x/m
2. Senin, 29- DS: .
11-2021 - Pasien mengatakan
1. Perubahan
nyeri yang dirasa
afterload
seperti tertindih
2. Perubahan
beban berat Risiko
frekuensi
- Pasien juga Penurunan
jantung
mengatakan sesak Curah
3. Perubahan
kadamg-kadang Jantung
irama jantung
ppada saat nyeri (D.0011)
4. Perubahan
DO:
kontraktilitas
- Gambaran EKG
5. Perubahan
tampak terjadi
preload
perubahan irama
jantung sinus ritme
- TTV
TD : 116/69
N : 107x/m
S : 37,1°C
P : 20 x/m
3 Senin, 29- DS: 1. Ketidak Intoleransi
11-2021 - Pasien mengeluh Aktivitaas
seimbangan
cepat lelah jika (D.0056)
melakukan aktivitas antara suplai
berlebih
dan kebutuhan
- Pasien mengatakan
aktivitas dibantu oksigen
keluarga
2. Tira baring
DS :
- Pasien tampak 3. Kelemahan
lemah
4. Imolitas
- Pasien tampak
diabantu 5. Gaya hidup
aktivitasnya
monoton
- TTV
TD : 116/69
N : 107x/m
S : 37,1°C
P : 20 x/m
4 Senin, 29- Ds : 1. Usia ≥65 Risiko
11-2021 - Pasien mengatakan Jatuh
tahun
aktivitasnya (D.0143)
dibantu penuh oleh 2. Riwayat jatuh
istri atau perawat
3. Anggota
- Pasien mengatakan
aktivitasnya gerak bawah
terbatas hanya
prostesis
berbaring ditempat
tidur (buatan)
4. Penggunaan
DO :
- Pasien tampak alat bantu
hanya berbaring
berjalan
ditempat tidur
- Aktivitas pasien 5. Penurunan
tampak dibantu
tingkat
oleh keluarga dan
perawat kesadaran
- Resiko jatuh
6. Perubahan
menggunakan
skala morse fungsi
dengan hasil 35
kognitif
(sedang) dari nilai
25-44 7. Lingkungan
tidak aman
(mis. licin,
gelap,
lingkungan
asin)
8. Kondisi paska
oprasi
9. Hipotensi
ortostatik
10. Perubahan
kadar glukosa
darah
11. Anemia
12. Kekuaatan
otot menurun
13. Gangguan
pendengaran
14. Gangguan
keseimbangan
15. Gangguan
penglihatan
(mis.
glaukoma,
katarak,
ablasio retina,
neuritis
optikus)
16. Neuropati
17. Efek agen
farmakologis
(mis. sedasi,
alcohol,
anastesi
umum)

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas Masalah)

N DIAGNOSA KEPERAWATAN
O
D
K
1 Risiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama
jantung
2 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
3 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas
4 Risiko jatuh berhubungan dengan gangguan keseimbangan
VII. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tujuan (SMART) :

Kriteria Hasil :
DX SDKI Kriteria Hasil SLKI Intervensi SIKI
Risiko Penurunan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan Jantung
curah jantung 3x24 jam diharapkan luaran utama curah Observasi
berhubungan jantung ekspetasi meningkat, dengan - Montor TTV
dengan kriteria hasil : - Monior skala nyeri
perubahan irama - Kekuatan nadi perifer Menurun - Monitor EKG 12
jantung - Bradikardia/Takikardia Menurun sedapan
- Gambar EKG membaik Terapeutik
- Murmur jantung menurun - Posisikan semi fowler
atau fowler dengan kaki
kebawa atau
senyamannya
- Berikan dukungan
emosional dan spiritual
Edukasi
- Anjurkan pasien
melakukan aktivitas
secara perlahan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
anti aritmia, jika perlu
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakkan 3x24 jam Menejemen nyeri
berhubungan diharakan luaran utama tingkat nyeri Observasi
dengan agen ekspetasi menurun, dengan - Identifikasi lokasi,
pencedera Kriteria hasil : karakteristik, durasi,
fisiologis - Keluhan nyeri menurun 1-2 (ringan) frekuensi, kualitas
- Meringis menurun intensitas nyeri
- Frekuensi nadi membaik - Identifikasi sakal nyeri
Terapeutik
- Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Edukasi
- Ajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
(misalnya kompres
hangat/dingin, terapi
pengalihan misalnya
mendengarkan musik)
Kolaborasi
- Peberian analgetik, jika
perlu
Intoleransi Setelah dilakukan tindakkan 3x24 jam Menejemen Energi
aktifitas diharapkan luaran utama toleransi Observasi
berhubungan aktivitas ekspetasi meningkat, dengan - Identifikasi gangguan
dengan kriteria hasil fungsi tubuh yang
imobilisasi - Frekuensi Nadi menurun mengakibatkan kelelahan
- Keluhan lelah menurun - Identifikasi tingkat
- Kemudahan dalam melakukan aktivitas ketergantungan
sehari-hari meningkat Terapeutik
- Hasil EKG membaik - Berikan aktivitas latihan
ditraksi yang menenangkan
- Berikan bantuan
pemenuhan ADL
Edukasi
- Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi.
Tentang cara meningkatkan
asupan menelan
Risiko jatuh Sertelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan Jatuh
berhubungan 3x24 jam diharapkan luaran utama Observasi
dengan gangguan tingkat jatuh eskpetasi menurun, dengan - Identifikasi faktor risiko
keseimbangan kriteria hasil : jatuh
- Resiko jatuh (jatuh dari tempat tidur, - Hitung risiko jatuh
jatuh saat duduk, jatuh saat berdiri, menggunakan skala morse
jatuh saat berjalan) menurun Terapeutik
- Orientasi ruangan pada
pasien dan keluarga
- Pastikan roda tempat tidur
selalu terkunci
- Pasang handrail/pengaman
tempat tidur
Edukasi
- Anjurkan memanggil perawat
jika memerlukan bantuan
- Anjurkan konsentrasi untuk
menjaga keseimbangan tubuh
- Anjurkan keluarga untuk
mendampingi pasien

VIII. IMPLEMENTASI

Nama/Umur : Tn. A.R

Ruang/Unit : CVCU/Cardiovaskuler

TGL DK JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD,


NAMA
29/11/2021 1 11.54 - Memposisikan Ds : Pasien mengatakan
pasien dengan nyeri dada kiri seperti
posisi semi tertindih beban berat
fowler atau DO :
fowler - Pasien terklihat lebih
- Memberikan tenang dan nyaman
dukungan setelah diberikan posisi
emosional dan semi fowler
spiritual - Pasien tampak tenang
setelah diberikan
dukungan emosional
dan spiritual
- TTV :
TD : 116/69
N : 107x/m
S : 37,1°C
P : 20 x/m

2 10.55 - Kaji skala nyeri DS : Pasien mengeluh


nyeri pada dada kiri
P : Pasien mengatakan
nyeri dada bagian kiri
saat beraktivitas terlalu
berat
Q : Pasien mengatakan
nyeris tertindih beban
berat, R : Pasien
mengatakan nyeri pada
dada bagian kiri, S :
Pasien mengatakan nyeri
skala 4
T : Pasien mengatakan
nyeri hilang timbul
paling lambat nyeri
dirasa berkisar 5-6 menit

DO :
- Setelah dilakukan
pengkajian skala nyeri
pasien 4 (sedang)
- Pasien mampuh
11.20 - Memberikan
mengikuti anjuran
teknik
perawat dalam
nonfarmakologi
melakukan teknik
relaksasi napas
relaksasi napas dalam
dalam bila terjadi
- TTV
nyeri
TD : 116/69
N : 107x/m
S : 37,1°C
P : 20 x/m
3 12.15 - Kaji Tingkat DS : Pasien mengatakan
Ketergantungan kebutuhannya selalu
dibantu oleh istri
DO :
- Kebutuhan ADL
pasien tampak berada
pada level 3 yaitu
 Level 3 : membuthkan
batuan dari orang lain
- Memberikan - Pasien tampak merasa
bantuan nyaman dengan
pemenuhan ADL bantuan yang telah
(seperti mandi, diberikan oleh
makan,berpakaia perawat
n, dan pindah) - TTV :
TD : 116/69
N : 107x/m
S : 37,1°C
P : 20 x/m

4 12.25 - Mengoriensikan Ds : pasien dan keluarga


kepada pasien mengatakan paham
dan keluarga dengan apa yang telah
mengenai dijelaskan
lingkungan yang Do :
harus hindari agar - Pasien dan keluarga
tidak berisiko mampuh menyimak
jatuh dan memahami apa
yang telah di jelaskan
oleh perawat
- Menganjurkan - Pasien dan keluarga
pasien/jkeluarga tampak mengetahui
untuk cara untuk mengunci
memastikan roda roda tempat tidurnya
tempat tidur tetap dan jugan memasangan
terkunci pengaman tempat tidur
- Menganjurkan
klien untuk selalu
memasang
pengaman tempat
tidur
30/11/2021 1 9.54 - Memberikan posisi Ds : Pasien mengatakan
aman dan nyeri sudah berkurang
nyaman atau semi Do : Pasien masih
fowler tampak nyaman dengan
posisi yang telah
diberikan kemarin
- TTV
TD : 106/66
N : 84
P : 20 x/m
S : 36,6
2 10.15 - Memberikan teknin Ds : Pasien mengatakan
nonfarmakologi nyerinya berkurang
relaksasi napas Do : Skala nyeri
dalam menurun dari 4 ke 3,
pasien mampuh
mengingat teknik yang di
ajarkan sebelumnya
- TTV
TD : 106/66
N : 84
P : 20 x/m
S : 36,6
3 10. 25 Memberikan Ds : Pasien mengatakan
kembali bantuan sudah dapat melakukan
pemenuhan aktivitas secara perlahan
kebutuhan ADL dan bertahap
pasien Do : Pasien tampak
(Memandika kooperatif saat perawat
pasiena) melakukan tindakan
- TTV
TD : 106/66
N : 84
P : 20 x/m
S : 36,6◦C
4 10.40 Menganjurkan Ds : pasien mengatakan
pasien/keluarga selalu mengunci roda
untuk tempat tidurdan juga
memastikan memasang pengaman
kembali roda tempat tidur
tempat tidur tetap Do : pasien tampak tau
terkunci dan dan sudah paham cara
memasang menguragi risiko jatuh
pengaman tempat salah satunya dengan
tidurnya mengunci roda tempat
tidur dan memsang
pengaman tempat
tidurnya
01/12/2021 1 09.45 - Mengevaluasi Ds : pasien mengatakan
kembali tindakan sudah tidak ada untuk
yang telah sekarang
diberikan pada Do :
pasien dihari - Pasien tampak
sebelumnya atau mampuh mengingatt
mengulang kembali posisi yang
kembali posisi telah di ajarkan
yang telah di - Pasien tampak tenang
ajarkan saat dilakukan
- Memonitor EKG pemeriksaan EKG dan
12 Sedapan hasil EKG pasien sinus
ritme
- TTV
TD : 105/64
N : 80
P : 20 x/m
S : 37.2◦C
2 10.18 - Mengevaluasi Ds : Pasien mengatakan
kembali teknik nyerinya dada sudah
yang telah tidak ada
diajarkan pada Do : Pasien nampak
pasien, teknik mampuh mengingat
relaksasi napas teknik yang telah
dalam diajarkan dihari
sebelumnya
- TTV
TD : 105/64
N : 80
P : 20 x/m
S : 37.2◦C
3 10.35 - Memberikan Ds : Pasien mengatakan
bantuan sudah dapat melalukan
pemenuhan aktivitas sebagian secara
kebutuhan ADL mandiri ,kecuali
toileting, dan mandi
Do : Pasien nampak lebih
sehat dibanding hari
sebelumnya dan mampuh
melakukan aktivitas yang
lain secara mandiri
- TTV
TD : 105/64
N : 80
P : 20 x/m
S : 37.2◦C
4 10.45 - Mengevaluasi Ds : pasien mengatakan
kembali pada masih mengingat
pasien mengenai penjelasan perawat
pengurangan Do : pasien mampuh
risiko jatuh yang menjelaskan cara
telah di jelaskan mengurangi resiko jatuh
pada hari dengan cara mengunci
sebelumnya roda tempat tidur dan
memsangan pengaman
tempat tidur

IX. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/Umur : Tn. A.R

Ruang/Unit :CVCU/Cardiovaskuler

TANGGAL/JA CATATAN PERKEMBANGAN TTD,


DK
M (EVALUASI) NAMA
29/11/2021 1 S : Pasien mengatakan nyeri dada bagian
13.00 kiri seperti tertindih beban berat
O : Keadaan umum lemah, TD : 116/69,
Nadi : 107x/m, Suhu : 37,1°C,
Pernapasan : 20 x/m, Hasil EKG tampak
terjadi gangguan irama jantung
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor TTV
- Monitor EKG 12 Lead
- Berikan posisi semi fowler/fowler
- Memberikan dukungan emosional dan
spiritual
13.15 2 S : Klien mengatakan nyeri pada dada
bagian kiri
O : Skala nyeri 4, keadaan umum lemah,
TD : 116/69, Nadi : 107x/m, Suhu :
37,1°C, Pernapasan : 20 x/m
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Observasi tingkat nyeri
- Observasi frekuensi nadi
- Pemberian teknik nonfarmakologi
relaksasi napas dalam
13.25 3 S : pasien mengatakan aktivitas dan
kebutuhannya di bantu oleh istri
O : Keadaan umum lemah, TD : 116/69,
Nadi : 107x/m, Suhu : 37,1°C,
Pernapasan : 20 x/m
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji tingkat ketergantungan
- Berikan bantuan pemenuhan
kebutuhan ADL pasien
13.35 4 S : Pasien mengatakan aktivitasnya
dibantu penuh keluarga dan dibatasi untuk
melakukan aktivitas
O : Keadaan umum lemah , TD : 116/69,
Nadi : 107x/m, Suhu : 37,1°C,
Pernapasan : 20 x/m
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjtkan intervensi
- Kaji skala risiko jatuh
- Anjurkan untuk pengurangan risiko
jatuh (mis. Orientasi lingkungan,
pasang pengaman tempat tidur,
pastikan mengunci roda tempat tidur)
30/11/2021 1 S : Pasien mengatakan nyeri dada seperti
13.06 tertindih beban berat berkurang
O : Keadaan umum baik, TD : 106/66,
Nadi : 84 x/m, Suhu : 36,6°C,
Pernapasan : 20 x/m, Hasil EKG masih
tampak sedikit membaik irama jantung
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
- Monitor TTV
- Monitor EKG 12 Lead
- Berikan posisi semi fowler/fowler
13.15 2 S : Pasien mengatakan nyeri dada bagian
kiri berkurang
O : Skala nyeri menurun dari 4 ke 3,
keadaan umum baik, TD : 106/66, Nadi :
84 x/m, Suhu : 36,6°C,
Pernapasan : 20 x/m
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
- Pemberian teknik nonfarmakologi
relaksasi napas dalam
13.25 3 S : Pasien mengatakan sudah dapat
melakukan aktivitan secara perlahan dan
bertahap
O : Keadaan umum baik, TD : 106/66,
Nadi : 84 x/m, Suhu : 36,6°C,
Pernapasan : 20 x/m
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
- Bantu pemenuhan kebutuhan ADL
13.35 4 S : Pasien mengatakan dapat melakukan
pengurangan risiko jatuh
O : Keadaan umum baik, TD : 106/66,
Nadi : 84 x/m, Suhu : 36,6°C,
Pernapasan : 20 x/m
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
- Mrngunci roda tempat tidur
- Memasang pengaman tempat tidur
01/12/2021 1 S : Pasien mengatakan nyeri dada sudah
09.15 sudah tidak dirasakan untuk saat ini
O : Keadaan umum baik, TD : 105/64
Nadi : 80 x/menit, Suhu : 37.2◦C,
Pernapasan : 20 x/m, hasil EKG membaik
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan, pasien pulang
09.25 2 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
dan muncul sesekali
O : Skala nyeri 2, keadaan umum baik,
TD : 105/64 Nadi : 80 x/menit, Suhu :
37.2◦C, Pernapasan : 20 x/menit,
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan , pasien pulang
09. 35 3 S : Pasien mengatakan sudah mampuh
melakukan aktivitas secara mandiri
O : Keadaan umum baik, TD : 105/64
Nadi : 80 x/menit, Suhu : 37.2◦C,
Pernapasan : 20 x/menit
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan pasien pulang
09.45 4 S : Pasien mengatakan mampuh
mengikuti apa yang telah di ajarkan oleh
perawat dihari sbelumnya
O : Skala nyeri 2, keadaan umum baik,
TD : 105/64 Nadi : 80 x/menit, Suhu :
37.2◦C, Pernapasan : 20 x/menit,
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

DAFTAR PUSTAKA

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator


Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan


Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI