SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Nia Febrina

Tempat dan tanggal lahir : Palangkaraya, 12 Februari 1993
Agama : Islam
Alamat : BTN Sansarino Permai, Blok Durian No.29 RT.009 RW.-,
Kel.Sansarino, Kec.Ampana Kota, Kab.Tojo Una-una

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hokum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedi amenerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pemyataan saya ini tidak benar.

Poso, Juli 2021

Yang membuat pernyataan

dr. Nia Febrina