SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Nia Febrina

Tempat dan tanggal lahir : Palangkaraya, 12 Februari 1993
Agama : Islam
Pendidikan : S1-Profesi Kedokteran
Alamat : BTN Sansarino Permai, Blok Durian No.29 RT.009 RW.-,
Kel.Sansarino, Kec.Ampana Kota, Kab.Tojo Una-una

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1. Tidak dalam proses hukum karena melakukan dugaan tindakan pidana.
2. Bersedia ditempatkaan di seluruh wilayah kerja Pemerintah Kabupaten Poso
3. Bersedia menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil, serta sanggup mengabdi selama
10 (sepuluh) Tahun pada Pemerintah Kabupaten Poso sesuai peraturan MENPAN RB Nomor
36 Tahun 2018.

Apabila saya melanggar Surat Sernyataan ini, maka saya bersedia menerima sangsi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Poso, Juli 2021

Yang membuat pernyataan

dr. Nia Febrina