PEMERINTAH DESA …………………

KETUA RT. …………. RW. ……………..

Desa ….……. Kecamatan ….…... Kabupaten …………

SURAT KETERANGAN
No. ……………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. ……. RW. ………. Desa. …………
Kecamatan. …………… Kabupaten. ………….. dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : …………………………..
Tempat/Tgl Lahir :…………………………..
Jenis Kelamin :……………………………
Pekerjaan :……………………………
Agama : …………………………..
Status Perkawinan : …………………………...
Kewarganegaraan : …………………………..
Alamat : ……………………………

Orang tersebut diatas , adalah benar-benar warga kami dan berdomisili di

RT. ……… RW. ………. Desa. ………… Kecamatan. ………… Kabupaten. ……………….
Surat Keterangan ini dibuat sebagai kelengkapan pengurusan ……………………….

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya .

….……………….., …………………..
Ketua RT. ……. RW. ……….

…………………………………………..